Bakterielle Konjunktivitis

Hyperakute bakterielle Konjunktivitis

Hyperakute bakterielle Konjunktivitis ist eine schwere, sehbedrohliche Augeninfektion, die eine sofortige ophthalmische Aufarbeitung und Behandlung erfordert. Die Infektion tritt abrupt auf und ist durch einen reichlichen gelbgrünen eitrigen Ausfluss gekennzeichnet, der sich nach dem Abwischen wieder ansammelt.5 Zu den Symptomen einer hyperakuten Konjunktivitis, die typischerweise schnell fortschreitet, gehören auch Rötung, Reizung und Palpationsempfindlichkeit. Die Patienten zeigen eine ausgeprägte Bindehautinjektion, Bindehautchemose (übermäßiges Ödem), Lidschwellung und zarte präaurikuläre Adenopathie.

Die häufigsten Ursachen für eine hyperakute eitrige Konjunktivitis sind N. gonorrhoeae und Neisseria meningitidis, wobei N. gonorrhoeae mit Abstand die häufigsten sind. Diese beiden Infektionen haben ähnliche klinische Darstellungen und können nur im mikrobiologischen Labor unterschieden werden.Gonokokken-Augeninfektion tritt normalerweise bei Neugeborenen (Ophthalmia neonatorum) und sexuell aktiven jungen Erwachsenen auf. Betroffene Säuglinge entwickeln typischerweise drei bis fünf Tage nach der Geburt einen bilateralen Ausfluss (Abbildung 4). Die Übertragung des Neisseria-Organismus auf Säuglinge erfolgt während der vaginalen Entbindung. Bei Erwachsenen wird der Organismus normalerweise von den Genitalien auf die Hände und dann auf die Augen übertragen.

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ABBILDUNG 4.

Neonatale hyperakute eitrige Konjunktivitis durch Neisseria gonorrhoeae.

ABBILDUNG 4.

Neonatale hyperakute eitrige Konjunktivitis durch Neisseria gonorrhoeae.

Wenn eine Gonokokken-Augeninfektion unbehandelt bleibt, ist eine schnelle und schwere Hornhautbeteiligung unvermeidlich.5 Die daraus resultierenden Ulzerationen und letztendlich Perforationen führen zu einem tiefgreifenden und manchmal dauerhaften Verlust des Sehvermögens. Infizierte Säuglinge können auch andere lokalisierte Gonokokkeninfektionen wie Rhinitis oder Proktitis haben oder eine disseminierte Gonokokkeninfektion wie Arthritis, Meningitis, Lungenentzündung oder Sepsis.

Die diagnostische Aufarbeitung einer Gonokokken-Augeninfektion umfasst die sofortige Gramfärbung von Proben für gramnegative intrazelluläre Diplokokken sowie spezielle Kulturen für Neisseria-Arten. Alle Patienten sollten mit systemischen Antibiotika behandelt werden, die durch topische okuläre Antibiotika und Kochsalzlösung ergänzt werden. Aufgrund der zunehmenden Prävalenz von Penicillin-resistenten N. gonorrhoeae in den Vereinigten Staaten ist Ceftriaxon (Rocephin), ein Cephalosporin der dritten Generation, derzeit das systemische Medikament der Wahl.6 Spectinomycin (Trobicin) oder orales Ciprofloxacin (Cipro) können bei Patienten angewendet werden, die gegen Penicillin allergisch sind.

Über 30 Prozent der Patienten mit Gonokokken-Konjunktivitis haben gleichzeitig eine Chlamydien-Geschlechtskrankheit. Aus diesem Grund ist es ratsam, Patienten mit zusätzlichen oralen Antibiotika zu behandeln, die gegen Chlamydienarten wirksam sind.7

Akute bakterielle Konjunktivitis

Akute bakterielle Konjunktivitis zeigt sich typischerweise mit Brennen, Reizung, Tränenfluss und in der Regel einem mukopurulenten oder eitrigen Ausfluss (Abbildung 5). Patienten mit dieser Erkrankung berichten oft, dass ihre Augenlider beim Erwachen verfilzt sind. Bindehautschwellung und leichtes Augenlidödem können festgestellt werden. Die Symptome einer akuten bakteriellen Konjunktivitis sind weit weniger schwerwiegend, treten weniger schnell auf und schreiten viel langsamer voran als die einer hyperakuten Konjunktivitis.

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ABBILDUNG 5.

Akute bakterielle Konjunktivitis durch Streptococcus pneumoniae.

ABBILDUNG 5.

Acute bacterial conjunctivitis caused by Streptococcus pneumoniae.

The three most common pathogens in bacterial conjunctivitis are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus. Infections with S. pneumoniae and H. influenzae are more common in children, while S. aureus most frequently affects adults2,8 (Table 3).

Obwohl die akute bakterielle Konjunktivitis in der Regel verursacht keinen ernsthaften Schaden, es gibt mehrere Rechtfertigungen für die Behandlung. Dazu gehören die Verringerung der Morbidität des Patienten durch Verkürzung des Krankheitsverlaufs, die Verringerung der Ausbreitung von Mensch zu Mensch, die Verringerung des Risikos sehbedrohlicher Komplikationen wie Hornhautulzerationen und die Beseitigung des Risikos einer weiter verbreiteten extraokularen Erkrankung.

Kulturen sollten bei bestimmten Patienten, einschließlich Kleinkindern und geschwächten Personen, erhalten werden. Die empirische Behandlung mit einem topischen Medikament ist jedoch ein sicherer und kostengünstiger Ansatz bei den meisten Patienten mit klinisch milder akuter bakterieller Konjunktivitis.

Leider deckt kein einziges Breitbandantibiotikum alle potenziellen bakteriellen Bindehautpathogene ab. Bei der Auswahl eines geeigneten topischen Antibiotikums sollte der Arzt die wahrscheinlichsten Bindehautpathogene sowie die Kosten und Nebenwirkungen jedes Medikaments berücksichtigen. Da die meisten Fälle von akuter bakterieller Konjunktivitis bei Erwachsenen durch grampositive Organismen verursacht werden, ist es am besten, ein Antibiotikum mit ausreichender grampositiver Abdeckung (insbesondere gute Staphylokokken-Abdeckung) zu wählen.

Das klinische Ansprechen auf das Antibiotikum sollte beurteilt werden, nachdem der Patient eine kurze Therapie abgeschlossen hat. Wenn die Entzündung abgeklungen ist, sollte das Antibiotikum abgesetzt werden. Wenn sich der Zustand jedoch nicht verbessert hat, sollte ein Augenarzt konsultiert werden. Bei solchen Patienten können Labortestergebnisse verwendet werden, um Änderungen in der Therapie zu steuern.Beispiele für derzeit verfügbare topische Breitbandantibiotika umfassen Erythromycinsalbe und Bacitracin-Polymyxin-B-Salbe (z., Polysporin-Augensalbe) sowie Kombinationslösungen wie Trimethoprim-Polymyxin B (z. B. Polytrim). Diese Medikamente sind gut verträglich und bieten eine hervorragende Abdeckung für die meisten Bindehautpathogene bei Kindern und Erwachsenen.9 Im Allgemeinen werden Salben von kleinen Kindern besser vertragen, die sich weniger über die damit verbundene verschwommene Sicht beschweren. Lösungen werden von den meisten Jugendlichen und Erwachsenen bevorzugt.

Aminoglykoside wie Gentamicin (Garamycin), Tobramycin (Tobrex) und Neomycin sind preiswerte Alternativen zur Behandlung der akuten bakteriellen Konjunktivitis. Diese Mittel bieten eine gute gramnegative Abdeckung, aber sie haben eine relativ schlechte grampositive Abdeckung, einschließlich einer unvollständigen Abdeckung von Streptokokken- und Staphylokokkenspezies. Darüber hinaus sind Aminoglykoside mit einer relativ hohen Inzidenz von Toxizität für das Hornhautepithel verbunden (hauptsächlich bei längerem Gebrauch). Insbesondere Neomycin kann lokale okulokutane allergische Reaktionen hervorrufen. Aus diesem Grund sollten topische ophthalmische Präparate, die Neomycin enthalten, wahrscheinlich als Erstlinientherapie vermieden werden.

Die 10-prozentige Sulfacetamid-Lösung (Bleph-10) ist immer noch ein häufig verschriebenes topisches Antibiotikum für Konjunktivitis. Dieses bakteriostatische Mittel hat eine schwache bis mäßige Aktivität gegen viele grampositive und gramnegative Organismen, einschließlich derjenigen, die häufig Konjunktivitis verursachen. Obwohl Sulfacetamid weniger wirksam ist als einige der anderen in diesem Artikel genannten Arzneimittel, ist es kostengünstig und gut verträglich. Eine seltene mögliche Nebenwirkung der Behandlung ist das Stevens-Johnson-Syndrom.

In topischer Form werden Tetracyclin und Chloramphenicol (Chloromycetin) häufig zur Behandlung von bakterieller Konjunktivitis eingesetzt. Tetracyclin ist nur in einer Salbenform erhältlich. Chloramphenicol, das sowohl in Tropfen- als auch in Salbenform erhältlich ist, hat ein breites Spektrum an antimikrobieller Aktivität. Obwohl Chloramphenicol im Allgemeinen gut vertragen wird, wurde die topische Anwendung dieses Mittels mit einigen Fällen von aplastischer Anämie in Verbindung gebracht. Aus diesem Grund ist Chloramphenicol in den Vereinigten Staaten nicht weit verbreitet.10

The fluoroquinolones, which include ciprofloxacin (Ciloxan), ofloxacin (Ocuflox) and norfloxacin (Chibroxin), are a new class of potent topical antimicrobials. Agents from this class are commonly used to treat bacterial keratitis. Angesichts der im Allgemeinen gutartigen, selbstlimitierten Natur der akuten bakteriellen Konjunktivitis, der hohen Kosten topischer Fluorchinolone, ihrer schlechten Abdeckung von Streptococcus-Arten und des Potenzials zur Entwicklung resistenter Krankheitserreger bei wahlloser Verwendung dieser Antibiotikaklasse sollten die Fluorchinolone im Allgemeinen für die Verwendung bei schwereren Augeninfektionen, einschließlich bakterieller Keratitis, reserviert werden.

Chronische bakterielle Konjunktivitis und Blepharitis

Chronische bakterielle Konjunktivitis wird am häufigsten durch Staphylococcus-Arten verursacht, obwohl gelegentlich andere Bakterien beteiligt sind. Diese Art von Konjunktivitis entwickelt sich häufig in Verbindung mit Blepharitis, einer häufigen, aber oft nicht erkannten entzündlichen Erkrankung, die mit der bakteriellen Besiedlung der Lidränder zusammenhängt. Einige Fälle von chronischer bakterieller Konjunktivitis sind auch mit Seborrhoe im Gesicht verbunden.

Die Symptome einer chronischen bakteriellen Konjunktivitis variieren und können Juckreiz, Brennen, Fremdkörpergefühl und morgendliche Wimpernkrusten umfassen. Anzeichen für diesen Bindehautzustand sind schuppige Ablagerungen, Erythem und Wärme entlang der Lidränder sowie Wimpernverlust und bulbäre Bindehautinjektion. Einige Patienten mit chronischer bakterieller Konjunktivitis haben auch wiederkehrende Styes und Chalazia (Lipogranulome) des Lidrandes.

Die Meibom-Drüsen sind Talgdrüsen, die den hinteren Lidrand hinter den Wimpern auskleiden. Diese Drüsen scheiden eine wichtige ölige Komponente des Tränenfilms aus. Bei Entzündung versagen die Meibom-Drüsen, was zu einer chronischen Entzündung der Lidränder und der Bindehaut führt (Abbildung 6) sowie zu irritierenden Symptomen des trockenen Auges. Dieser Zustand wird als Meibomianitis bezeichnet. Chronische Entzündungen der Meibom-Drüsen und Lidränder sind ein prädisponierender Faktor für die Bildung von Chalazien in den Augenlidern.

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ABBILDUNG 6.

Meibomianitis, bei der das Verstopfen der Drüsen mit einer Entzündung der Lidränder und der Bindehaut einhergeht.

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Meibomianitis, bei der das Verstopfen der Drüsen mit einer Entzündung der Lidränder und der Bindehaut einhergeht.

Blepharokonjunktivitis und Meibomianitis sind häufige assoziierte Befunde bei Patienten mit Akne Rosacea. Diese Hauterkrankung betrifft typischerweise Erwachsene zwischen 25 und 50 Jahren und tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf. Diagnostische Hinweise umfassen eine Vorgeschichte von periodischen Gesichtsrötungen (in der Regel als Reaktion auf den Verzehr bestimmter Lebensmittel oder Alkohol) und das Vorhandensein von erythematösen und teleangiektatischen Hautveränderungen an Stirn, Wangen, Kinn und Nase. Einige Patienten haben auch akneiforme Läsionen und Rhinophym.2 Zu den Augenbefunden gehören rezidivierende Chalazien und Gerstenkörner infolge chronischer Blepharitis und Meibomianitis sowie Keratitis und trockene Augen11 (Abbildung 7).

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ABBILDUNG 7.

Akne Rosacea, mit einem Chalazion des linken unteren Augenlids und charakteristischen Gesichtshautveränderungen.

ABBILDUNG 7.

Akne Rosacea, mit einem Chalazion des linken unteren Augenlids und charakteristischen Gesichtshautveränderungen.

Die Aufarbeitung von Patienten mit chronischer Konjunktivitis und Blepharokonjunktivitis beinhaltet die Kultivierung der Bindehaut und der Lidränder, um den vorherrschenden bakteriellen Erreger zu identifizieren. Die Behandlung umfasst die Einrichtung einer guten Augenlidhygiene mit warmen Kompressen und Lidrandpeelings sowie die Anwendung geeigneter topischer antimikrobieller Mittel (z. B. Erythromycin).5 Patienten mit Meibomianitis und Akne Rosacea profitieren häufig von einer oralen Tetracyclintherapie. Systemische Tetracycline sind bei stillenden Müttern, Schwangeren und Kindern kontraindiziert. Topisches Metronidazol (Metrogel) ist bei einigen Patienten mit Akne Rosacea hilfreich.

Okuläre Chlamydieninfektionen

Okuläre Chlamydia trachomatis-Infektionen können in zwei verschiedenen klinischen Formen auftreten: Trachom (assoziiert mit den Serotypen A bis C) und Einschlusskonjunktivitis (assoziiert mit den Serotypen D bis K).12

Das Trachom, eine chronische Keratokonjunktivitis, ist weltweit die häufigste Ursache für Augenmorbidität und vermeidbare Blindheit. Es ist ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit in den ländlichen Gebieten der Entwicklungsländer, insbesondere in Afrika, Asien und dem Nahen Osten.4,13 Aktives Trachom ist in Nordamerika ungewöhnlich. Patienten, die aus Regionen, in denen das Trachom endemisch ist, in nordamerikanische Länder eingewandert sind, treten jedoch häufig bei Augenärzten mit narbigen Augen- und Augenlidveränderungen auf, die auf frühere wiederkehrende Infektionen zurückzuführen sind (Abbildung 8).

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ABBILDUNG 8.

Altes Trachom mit Vernarbung der oberen Tarsalbindehaut.

ABBILDUNG 8.

Altes Trachom mit Vernarbung der oberen Tarsalbindehaut.

Einschlusskonjunktivitis ist eine häufige, hauptsächlich sexuell übertragbare Krankheit, die sowohl bei Neugeborenen (Ophthalmia neonatorum) als auch bei Erwachsenen (erwachsene Einschlusskonjunktivitis) auftritt. Es ist die häufigste Ursache für Konjunktivitis bei Neugeborenen, gefolgt von Infektionen mit mehreren Bakterienarten und schließlich N. gonorrhoeae.4

Säuglinge, die während der vaginalen Entbindung C. trachomatis aus dem infizierten Gebärmutterhals der Mutter ausgesetzt sind, entwickeln fünf bis 12 Tage nach der Geburt Tränen, Bindehautentzündungen, mäßigen Ausfluss und Augenlidschwellungen.12 Eine augenärztliche Überweisung ist unerlässlich. Neonatale bakterielle Konjunktivitis spricht normalerweise auf topische Antibiotika an. Dieser Zustand kann jedoch mit Mittelohrentzündung sowie Infektionen der Atemwege und des Magen-Darm-Trakts in Verbindung gebracht werden. Solche Säuglinge sollten mit einem zweiwöchigen Kurs von systemischem Erythromycin behandelt werden.12

Die Bindehautentzündung bei Erwachsenen tritt typischerweise bei jungen, sexuell aktiven Personen zwischen 18 und 30 Jahren auf. Die Übertragung erfolgt am häufigsten durch Autoinokulation aus infizierten Genitalsekreten.12,14 Die übliche Darstellung ist eine subakute oder chronische Infektion, die durch einseitige oder beidseitige Rötung, mukopurulenten Ausfluss, Fremdkörpergefühl und präaurikuläre Adenopathie gekennzeichnet ist.

Labortests sind bei Neugeborenen und Erwachsenen mit Verdacht auf eingeschlossene Konjunktivitis indiziert. Mindestens 50 Prozent der betroffenen Erwachsenen haben gleichzeitige, möglicherweise asymptomatische Chlamydien-Urethritis oder Zervizitis.15-17)-Eine Infektion mit Erregern, die andere sexuell übertragbare Krankheiten verursachen (z. B. Syphilis und Gonorrhoe), ist nicht ungewöhnlich. Sobald eine Diagnose gestellt wurde, ist daher eine genitale Untersuchung des Patienten und seiner sexuellen Kontakte angezeigt, bevor eine Antibiotikabehandlung eingeleitet wird. Die Behandlung besteht aus einem zwei- bis dreiwöchigen Kurs von oralem Tetracyclin, Doxycyclin, Minocyclin (Minocin) oder Erythromycin. Eine Einzeldosis von 1 g Azithromycin (Zithromax) wird für Erwachsene mit einer Infektion des unteren Genitaltrakts empfohlen, bei Patienten mit Chlamydien-Konjunktivitis kann jedoch ein längerer Verlauf erforderlich sein.4,12