Zusammenfassung

Die transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM) ist eine minimalinvasive Behandlungsmethode für eine Vielzahl von rektalen Läsionen. Aufgrund seiner minimalinvasiven Natur hat sich TEM als sichere Methode herausgestellt. Zu den bedrohlichsten Komplikationen gehören Blutungen und Peritonealperforationen. Wir berichten über zwei Patienten, die intraabdominale freie Luft auf einer aufrechten Thoraxröntgenaufnahme nach TEM-Eingriff ohne andere Befunde eines Pneumoperitoneums zeigten. Wir nehmen an, dass aufgrund der Kombination von erhöhtem Druck in der Retroperitonealhöhle und verminderte Integrität der Retroperitonealbarriere, insuffliertes CO2-Gas kann in die Intraperitonealhöhle diffundieren. Bei Patienten mit postoperativ freier intraabdominaler Luft sollte eine konservative Behandlung in Betracht gezogen werden. Es sollte jedoch kein Verdacht auf Peritonealeintritt während des Eingriffs bestehen und der Patient sollte sich in einem allgemein guten Zustand ohne schwere abdominale Symptome befinden.

1. Einleitung

Krebs des Enddarms ist die fünfthäufigste Form von Krebs bei Erwachsenen weltweit.

Darmkrebs geht die Entwicklung von Adenomen voraus. Adenome sind häufige Neubildungen des Kolorektaltrakts. Tubulovillöse und villöse Adenome machen eine hohe Inzidenz der Transformation in invasiven Darmkrebs aus .Seit seiner Einführung im Jahr 1983 hat sich TEM als sichere und wirksame Methode zur Behandlung einer Vielzahl von rektalen Läsionen, einschließlich Adenomen, Karzinomen im Frühstadium und Strikturen, herausgestellt . Zu den häufigsten perioperativen Komplikationen gehören Blutungen und Peritonealperforationen. Intraabdominale Luft ohne Peritonealperforation ist äußerst selten. Wir berichten über zwei Patienten, die nach dem TEM-Eingriff intraabdominale freie Luft auf einer aufrechten Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigten. Die Relaparoskopie bei einem Patienten und die enge Nachsorge bei dem anderen Patienten zeigten keine Anzeichen eines Peritonealeintritts, und nach konservativer Behandlung wurden die Patienten bei guter Gesundheit entlassen.

2. Fallbericht

2.1. Patient A

Ein 66-jähriger Mann, bei dem zuvor ein papilläres Schilddrüsenkarzinom und Lungenmetastasen diagnostiziert worden waren, für die er durch totale Thyreoidektomie, zervikale Lymphknotendissektion und Thorakotomie behandelt wurde, wurde mit veränderten Stuhlgewohnheiten an unser Krankenhaus überwiesen. Die digitale rektale Untersuchung und Rektoskopie ergab einen Tumor in 5 cm Entfernung vom Analrand. Endoskopische Sonographie offenbart Erweiterung in die rektale Wand.

Ein TEM-Eingriff wurde in unserer Klinik erfolgreich durchgeführt. Die Insufflationsrate betrug 6 L CO2 / Minute und der intraluminale Druck 15 mmHg. Während des Eingriffs wurden keine Anzeichen einer Peritonealperforation beobachtet. Die histologische Untersuchung bestätigte die Diagnose eines tubulovillären Adenoms mit einem maximalen Durchmesser von 5,5 cm. Einen Tag nach dem Eingriff hatte der Patient leichte Beschwerden mit einer Körpertemperatur von 39 Grad Celsius. Blutdruck und Puls waren normal. Der Bauch war beim Abtasten im linken unteren Quadranten ohne Muskelschutz leicht schmerzhaft. Krepitationen beim Abtasten wurden identifiziert, was auf das Vorhandensein eines subkutanen Emphysems hindeutet. Die Blutanalyse zeigte eine Leukozytose (18.000 / mm3) und erhöhte c-reaktive Proteinspiegel (148 mg / l). Die konservative Behandlung wurde mit Breitbandantibiotika i.v. (Ceftriaxon 1dd 2 gr, Metronidazol 3dd 500 mg). Eine aufrechte Röntgenaufnahme der Brust wurde durchgeführt, die freie Luft im Abdomen und subkutanes Emphysem zeigte (Abbildung 1). Bei Verdacht auf Peritonealperforation wurde eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt. Während des Eingriffs konnte jedoch kein Peritonealdefekt festgestellt werden. Ein gewölbtes Peritoneum wurde gesehen (Abbildung 2). Die konservative Behandlung wurde fortgesetzt und der Patient mit wiederholten körperlichen Untersuchungen und Blutanalysen engmaschig überwacht. Der Patient erholte sich klinisch und die Blutanalysen normalisierten sich. Vier Tage nach der diagnostischen Laparoskopie wurden Medikamente auf orale Antibiotika umgestellt und er wurde bei guter Gesundheit entlassen. Das subkutane Emphysem war über 10 Tage vorhanden. Nach einem Monat leidet der Patient zunächst an Rektalkrämpfen, ist aber beim nächsten Besuch frei von Bauchbeschwerden.

Abbildung 1

Intraabdominale freie Luft auf einer aufrechten Röntgenaufnahme des Brustkorbs.

Abbildung 2

Bauchfell während der Relaparoskopie ohne Peritonealdefekt.

2.2. Patient B

Ein 65-jähriger Mann mit Bluthochdruck und einem rektalen Sitzpolypen in seiner früheren Krankengeschichte wurde an unsere Abteilung überwiesen. Der Patient litt an rektalen Blutungen. Während der digitalen rektalen Untersuchung konnte eine schwache Masse in der vorderen Wand des Rektums bei 3 cm des Analrandes palpiert werden. Die Rektoskopie stimmte mit der körperlichen Untersuchung überein. Die endoskopische Sonographie wurde durchgeführt und ergab eine Ausdehnung in die Rektalwand. Die Magnetresonanztomographie (MR) zeigte eine distale rektale Masse mit Messungen von 3,5 × 2,0 cm ohne erhöhte Lymphknoten. Biopsien erhärteten den Verdacht auf ein Adenokarzinom.

Der Patient unterzog sich einem TEM-Verfahren und der Tumor wurde erfolgreich entfernt. Die Insufflationsrate betrug 6 L CO2 /Minute und der intraluminale Druck 15 mmHg. Während des Eingriffs wurde kein Peritonealeintritt beobachtet. Pathologische Untersuchung bestätigte die Diagnose von T2-Adenokarzinom, radikal entfernt. Eine genaue Beobachtung des Patienten ergab einen Tag nach dem Eingriff eine Temperatur von 39 Grad Celsius. Bei der körperlichen Untersuchung war der Unterbauch ohne Muskelschutz leicht schmerzhaft. In seiner linken Flanke wurden beim Abtasten Krepitationen festgestellt, die auf ein subkutanes Emphysem hindeuten. Die Blutanalyse ergab eine Leukozytose (20.500 / mm3) und einen erhöhten c-reaktiven Proteinspiegel (158 mg / l). Eine aufrechte Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte sowohl intraabdominale freie Luft als auch subkutanes Emphysem. Intravenöse Breitbandantibiotika wurden begonnen (Ceftriaxon 1dd 2 gr, Metronidazol 3dd 500 mg). Nach einem anfänglichen Anstieg des c-reaktiven Proteins mit maximal 261 mg/l normalisierten sich die Laborbefunde innerhalb von 4 Tagen. Am Tag 4 verschwand das Fieber und die Bauchuntersuchung normalisierte sich. Der Patient wurde am selben Tag bei guter Gesundheit entlassen. Der Patient erhielt eine adjuvante Behandlung durch Radiochemotherapie.

3. Diskussion

Aufgrund seiner Minimalinvasivität und seiner lokalen chirurgischen Radikalität ist TEM in den letzten Jahrzehnten zur bevorzugten Methode zur kurativen Behandlung von rektalen Neoplasmen geworden. Im Vergleich zu größeren rektalen Operationen sind Morbidität und Mortalität extrem niedrig . Die Komplikationsraten variieren in der Literatur zwischen 6% und 31%. Die häufigsten Hauptkomplikationen sind Peritonealeintritt und postoperative Blutung mit einer Komplikationsrate von 0% -9% bzw. 1% -13% .

Es hat sich gezeigt, dass die Peritonealperforation nicht unbedingt eine Umstellung auf eine Laparotomie erfordert . Stattdessen kann es durch primären Verschluss des Defekts ohne erhöhte größere oder kleinere Komplikationsraten postoperativ verwaltet werden. Darüber hinaus wurde kein Unterschied in der Krankenhausaufenthaltsdauer zwischen Patienten mit peritonealem Eintritt und Patienten ohne beobachtet .

Postoperativ kann es nach primärem Verschluss von Peritonealperforationen zu einer Dehiszenz der Nahtlinie kommen, wodurch eine offene Verbindung zwischen dem Rektum und der Intraperitonealhöhle hergestellt wird. Diese Patienten sind anfällig für intraabdominale Infektionen und leiden höchstwahrscheinlich unter Bauchschmerzen und Fieber. Bei unserem ersten Patienten waren wir mit Fieber und freier Luft auf der ersten Röntgenaufnahme des Brustkorbs konfrontiert. Bei der diagnostischen Laparoskopie konnten wir keine Defekte in der Integrität des Peritoneums feststellen. Ein gewölbter Abdruck des Peritoneums deutete jedoch auf einen erhöhten retroperitonealen Druck hin (Abbildung 2). Die Laparoskopie wurde zugunsten einer konservativen Behandlung abgebrochen. Da die postoperative Präsentation unseres zweiten Patienten der ersten ähnlich war, haben wir uns erfolgreich für eine konservative Behandlung mit enger Nachsorge entschieden. Fieber nach TEM-Eingriffen, bekannt als „TEM-Fieber“, ist eine häufige Erkrankung, da die überwiegende Mehrheit postoperativ Fieber zeigt. Dies wurde durch mündliche Kommunikation während der TEM-Sitzung in Bergen, 2011, abgeschlossen. Unseres Wissens wurde intraabdominale freie Luft ohne Defekt im Peritoneum bisher nie beschrieben. Erhöhter rektaler Druck während des TEM-Verfahrens bewegt insuffliertes CO2-Gas über loses Bindegewebe in die Retroperitonealhöhle, was zu einem subkutanen Emphysem führt. Wir nehmen an, dass aufgrund der Kombination von erhöhtem Druck in der Retroperitonealhöhle und verminderte Integrität der Retroperitonealbarriere, insuffliertes CO2-Gas diffundierte in die Intraperitonealhöhle. Wir präsentieren zwei Fälle mit freier Bauchluft nach TEM-Verfahren ohne Peritonealperforation. Daher stellen wir fest, dass bei diesen Patienten eine konservative Behandlung in Betracht gezogen werden sollte. Es sollte jedoch kein Verdacht auf Peritonealeintritt während des Eingriffs bestehen und die Patienten sollten sich in einem allgemein guten Zustand ohne septische Anzeichen oder abdominale Symptome befinden. Eine engmaschige Überwachung des Patienten ist erforderlich, damit die konservative Behandlung in dem Moment, in dem sich der Patient verschlechtert, durch eine Operation ersetzt werden kann.