Warnhinweise

Wenn eine der unten genannten Bedingungen/Risikofaktoren vorliegt, sollte die Eignung von EVRA mit der Frau besprochen werden.

Im Falle einer Verschlimmerung oder des ersten Auftretens einer der Bedingungen oder Risikofaktoren sollte der Frau geraten werden, ihren Arzt zu kontaktieren, um festzustellen, ob die Anwendung von EVRA abgebrochen werden sollte.

Es gibt keine klinischen Hinweise darauf, dass ein transdermales Pflaster in irgendeiner Hinsicht sicherer ist als kombinierte orale Kontrazeptiva.

EVRA ist während der Schwangerschaft nicht angezeigt (siehe Abschnitt 4.6).

Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE)

Die Anwendung eines kombinierten hormonellen Kontrazeptivums (KHK) erhöht das Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE) im Vergleich zu keiner Anwendung. Produkte, die Levonorgestrel, Norgestimat oder Norethisteron enthalten, sind mit dem geringsten Risiko für VTE verbunden. Andere Produkte wie EVRA können ein bis zu doppelt so hohes Risiko aufweisen. Die Entscheidung, ein anderes Produkt als eines mit dem niedrigsten VTE-Risiko zu verwenden, sollte erst nach einem Gespräch mit der Frau getroffen werden, um sicherzustellen, dass sie das VTE-Risiko mit EVRA versteht, wie ihre aktuellen Risikofaktoren dieses Risiko beeinflussen und dass ihr VTE-Risiko im ersten Anwendungsjahr am höchsten ist. Es gibt auch Hinweise darauf, dass das Risiko erhöht ist, wenn ein KHK nach einer Pause von 4 Wochen oder mehr wieder gestartet wird.

Bei Frauen, die kein KHK verwenden und nicht schwanger sind, entwickeln etwa 2 von 10.000 im Laufe eines Jahres eine VTE. Bei jeder einzelnen Frau kann das Risiko jedoch viel höher sein, abhängig von ihren zugrunde liegenden Risikofaktoren (siehe unten).Es wird geschätzt, dass von 10.000 Frauen, die eine niedrig dosierte KHK verwenden, die Levonorgestrel enthält, etwa 61 in einem Jahr eine VTE entwickeln werden. Studien haben gezeigt, dass die Inzidenz von VTE bei Frauen, die EVRA angewendet haben, bis zu 2-fach höher ist als bei Anwenderinnen von KHK, die Levonorgestrel enthalten. Dies entspricht etwa 6 bis 12 VTEs pro Jahr von 10.000 Frauen, die EVRA anwenden.

In beiden Fällen ist die Anzahl der VTEs pro Jahr geringer als die Anzahl, die bei Frauen während der Schwangerschaft oder nach der Geburt erwartet wird.

VTE kann in 1-2% der Fälle tödlich sein.

Anzahl der VTE-Ereignisse pro 10.000 Frauen in einem Jahr

Es wurde äußerst selten berichtet, dass Thrombosen bei KHK-Anwenderinnen in anderen Blutgefäßen auftreten, z. B. in Leber-, Mesenterial-, Nieren- oder Netzhautvenen und -arterien.

Risikofaktoren für VTE

Das Risiko für venöse thromboembolische Komplikationen bei KHK-Anwenderinnen kann bei einer Frau mit zusätzlichen Risikofaktoren erheblich ansteigen, insbesondere wenn mehrere Risikofaktoren vorliegen (siehe Tabelle).

EVRA ist kontraindiziert, wenn eine Frau mehrere Risikofaktoren hat, die sie einem hohen Risiko für eine Venenthrombose aussetzen (siehe Abschnitt 4.3). Wenn eine Frau mehr als einen Risikofaktor hat, ist es möglich, dass der Risikoanstieg größer ist als die Summe der einzelnen Faktoren – in diesem Fall sollte ihr Gesamtrisiko für VTE berücksichtigt werden. Wenn das Nutzen-Risiko-Verhältnis als negativ erachtet wird, sollte kein KHK verschrieben werden (siehe Abschnitt 4.3).

Es besteht kein Konsens über die mögliche Rolle von Krampfadern und oberflächlicher Thrombophlebitis beim Auftreten oder Fortschreiten einer Venenthrombose.

Das erhöhte Thromboembolierisiko in der Schwangerschaft und insbesondere während des 6-wöchigen Wochenbetts muss berücksichtigt werden (Informationen zu „Schwangerschaft und Stillzeit“ siehe Abschnitt 4.6).

Symptome einer VTE (tiefe Venenthrombose und Lungenembolie)

Im Falle von Symptomen sollten Frauen angewiesen werden, dringend einen Arzt aufzusuchen und das medizinische Fachpersonal darüber zu informieren, dass sie eine KHK einnimmt.

Symptome einer tiefen Venenthrombose (TVT) können sein:

– einseitige Schwellung des Beins und / oder Fußes oder entlang einer Beinvene;

– Schmerzen oder Empfindlichkeit im Bein, die nur beim Stehen oder Gehen zu spüren sind;

– erhöhte Wärme im betroffenen Bein; rote oder verfärbte Haut am Bein.

Symptome einer Lungenembolie (PE) können sein:

– plötzliches Auftreten von ungeklärter Kurzatmigkeit oder schneller Atmung;

– plötzlicher Husten, der mit Hämoptyse einhergehen kann;

– scharfe Brustschmerzen;

– starke Benommenheit oder Schwindel;

– schneller oder unregelmäßiger Herzschlag.

Einige dieser Symptome (z. B. „Kurzatmigkeit“, „Husten“) sind unspezifisch und können als häufigere oder weniger schwere Ereignisse (z. B. Atemwegsinfektionen) falsch interpretiert werden.Andere Anzeichen eines Gefäßverschlusses können sein: plötzliche Schmerzen, Schwellungen und leichte blaue Verfärbungen einer Extremität.

Wenn die Okklusion im Auge auftritt, können die Symptome von schmerzloser Verschwommenheit des Sehvermögens bis hin zum Verlust des Sehvermögens reichen. Manchmal kann der Verlust des Sehvermögens fast sofort auftreten.

Risiko einer arteriellen Thromboembolie (ATE)

Epidemiologische Studien haben die Anwendung von KHK mit einem erhöhten Risiko für arterielle Thromboembolien (Myokardinfarkt) oder für zerebrovaskuläre Unfälle (z. B. transitorische ischämische Attacke, Schlaganfall) in Verbindung gebracht. Arterielle thromboembolische Ereignisse können tödlich sein.

Risikofaktoren für ATE

Das Risiko arterieller thromboembolischer Komplikationen oder eines zerebrovaskulären Unfalls bei KHK-Anwenderinnen steigt bei Frauen mit Risikofaktoren (siehe Tabelle). EVRA ist kontraindiziert, wenn eine Frau einen schwerwiegenden oder mehrere Risikofaktoren für eine ATE hat, die sie einem hohen Risiko für eine arterielle Thrombose aussetzen (siehe Abschnitt 4.3). Wenn eine Frau mehr als einen Risikofaktor hat, ist es möglich, dass der Risikoanstieg größer ist als die Summe der einzelnen Faktoren – in diesem Fall sollte ihr Gesamtrisiko berücksichtigt werden. Wenn das Nutzen-Risiko-Verhältnis als negativ erachtet wird, sollte kein KHK verschrieben werden (siehe Abschnitt 4.3).

Symptome von ATE

Im Falle von Symptomen sollten Frauen angewiesen werden, dringend einen Arzt aufzusuchen und das medizinische Fachpersonal darüber zu informieren, dass sie eine KHK einnimmt.

Symptome eines zerebrovaskulären Unfalls können sein:

– plötzliche Taubheit oder Schwäche von Gesicht, Arm oder Bein, insbesondere auf einer Körperseite;

– plötzliche Schwierigkeiten beim Gehen, Schwindel, Verlust des Gleichgewichts oder der Koordination;

– plötzliche Verwirrung, Schwierigkeiten beim Sprechen oder Verstehen;

– plötzliche Schwierigkeiten beim Sehen in einem oder beiden Augen;

– plötzliche, schwere oder anhaltende Kopfschmerzen ohne bekannte Ursache;

– Bewusstlosigkeit oder Ohnmacht mit oder ohne Anfall.Vorübergehende Symptome deuten darauf hin, dass es sich um eine transitorische ischämische Attacke (TIA) handelt.

Symptome eines Myokardinfarkts (MI) können sein:

– Schmerzen, Unwohlsein, Druck, Schweregefühl, Quetschgefühl oder Völlegefühl in Brust, Arm oder unterhalb des Brustbeins;

– Beschwerden, die auf Rücken, Kiefer, Hals, Arm, Magen ausstrahlen;

– Gefühl der Fülle, Verdauungsstörungen oder Würgen;

– Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen oder Schwindel;

– extreme Schwäche, Angstzustände oder Kurzatmigkeit;

– schneller oder unregelmäßiger Herzschlag.

Frauen, die kombinierte Kontrazeptiva anwenden, sollten bei möglichen Symptomen einer Thrombose unbedingt ihren Arzt aufsuchen. Bei Verdacht auf oder bestätigter Thrombose sollte die Anwendung hormoneller Kontrazeptiva abgebrochen werden. Aufgrund der Teratogenität der gerinnungshemmenden Therapie (Cumarine) sollte eine angemessene Empfängnisverhütung eingeleitet werden.Ein erhöhtes Risiko für Gebärmutterhalskrebs bei Langzeitkonsumenten von KOK wurde in einigen epidemiologischen Studien berichtet, aber es gibt weiterhin Kontroversen darüber, inwieweit dieser Befund auf die störenden Auswirkungen des Sexualverhaltens und anderer Faktoren wie des humanen Papillomavirus (HPV) zurückzuführen ist.Eine Metaanalyse von 54 epidemiologischen Studien ergab, dass bei Frauen, die derzeit KOK anwenden, ein leicht erhöhtes Risiko (RR = 1,24) für die Diagnose Brustkrebs besteht. Das überschüssige Risiko verschwindet allmählich im Laufe der 10 Jahre nach Beendigung der COC-Anwendung. Da Brustkrebs bei Frauen unter 40 Jahren selten ist, ist die übermäßige Anzahl von Brustkrebsdiagnosen bei aktuellen und jüngsten COC-Anwenderinnen im Verhältnis zum Gesamtrisiko für Brustkrebs gering. Die bei Ever-Anwendern diagnostizierten Brustkrebserkrankungen sind in der Regel klinisch weniger fortgeschritten als die bei Never-Anwendern diagnostizierten Krebserkrankungen. Das beobachtete Muster eines erhöhten Risikos kann auf eine frühere Diagnose von Brustkrebs bei KOK-Anwenderinnen, die biologischen Wirkungen von KOK oder eine Kombination aus beidem zurückzuführen sein.

In seltenen Fällen wurden bei Anwendern von KOK gutartige Lebertumoren und noch seltener bösartige Lebertumoren berichtet. In Einzelfällen haben diese Tumoren zu lebensbedrohlichen intraabdominalen Blutungen geführt. Daher sollte bei der Differentialdiagnose ein Lebertumor in Betracht gezogen werden, wenn bei Frauen, die EVRA anwenden, starke Schmerzen im Oberbauch, eine Lebervergrößerung oder Anzeichen einer intraabdominalen Blutung auftreten.

ALT-Erhöhungen

In klinischen Studien mit Patienten, die wegen Hepatitis-C-Virusinfektionen (HCV) mit den Arzneimitteln, die Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir und Dasabuvir mit oder ohne Ribavirin enthielten, behandelt wurden, traten Transaminase (ALT)-Erhöhungen über das 5-fache der oberen Normgrenze (ULN) signifikant häufiger bei Frauen auf, die Ethinylestradiol-haltige Arzneimittel wie kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (KHK) einnahmen (siehe Abschnitte 4.3 und 4.5).

Psychiatrische Störungen

Depressive Verstimmung und Depression sind wohlbekannte Nebenwirkungen hormoneller Kontrazeptiva (siehe Abschnitt 4.8). Depressionen können schwerwiegend sein und sind ein bekannter Risikofaktor für suizidales Verhalten und Suizid. Frauen sollten angewiesen werden, sich bei Stimmungsschwankungen und depressiven Symptomen, auch kurz nach Beginn der Behandlung, an ihren Arzt zu wenden.

Sonstige Bedingungen

– Die Wirksamkeit der Empfängnisverhütung kann bei Frauen mit einem Gewicht von 90 kg oder mehr verringert sein (siehe Abschnitte 4.2 und 5.1).

– Frauen mit Hypertriglyceridämie oder einer Familienanamnese davon können ein erhöhtes Risiko für Pankreatitis haben, wenn sie kombinierte hormonelle Kontrazeptiva verwenden.

– Obwohl bei vielen Frauen, die hormonelle Kontrazeptiva anwenden, ein geringer Blutdruckanstieg berichtet wurde, sind klinisch relevante Anstiege selten. Ein definitiver Zusammenhang zwischen hormonellen Kontrazeptiva und klinischer Hypertonie wurde nicht hergestellt. Wenn während der Anwendung kombinierter hormoneller Kontrazeptiva bei vorbestehender Hypertonie ständig erhöhte Blutdruckwerte oder ein signifikanter Blutdruckanstieg nicht ausreichend auf eine blutdrucksenkende Behandlung ansprechen, muss das kombinierte hormonelle Kontrazeptivum abgesetzt werden. Die kombinierte Anwendung hormoneller Kontrazeptiva kann wieder aufgenommen werden, wenn mit einer blutdrucksenkenden Therapie normotensive Werte erreicht werden können.

– Es wurde berichtet, dass die folgenden Zustände sowohl während der Schwangerschaft als auch bei der Anwendung von KOK auftreten oder sich verschlechtern, aber der Nachweis eines Zusammenhangs mit der Anwendung von KOK ist nicht schlüssig: Gelbsucht und / oder Pruritus im Zusammenhang mit Cholestase; Gallenblasenerkrankung einschließlich Cholezystitis und Cholelithiasis; Porphyrie; systemischer Lupus erythematodes; hämolytisches ureamisches Syndrom; Sydenham-Chorea; Herpes gestationis; Otosklerose-bedingter Hörverlust.

– Akute oder chronische Leberfunktionsstörungen können das Absetzen kombinierter hormoneller Kontrazeptiva erforderlich machen, bis sich die Leberfunktionsmarker wieder normalisieren. Das Wiederauftreten eines cholestatischen Pruritus, der während einer früheren Schwangerschaft oder einer früheren Anwendung von Sexualsteroiden auftrat, erfordert das Absetzen kombinierter hormoneller Kontrazeptiva.

– Obwohl kombinierte hormonelle Kontrazeptiva eine Wirkung auf die periphere Insulinresistenz und Glukosetoleranz haben können, gibt es keine Hinweise darauf, dass das Therapieschema bei Diabetes während der Anwendung kombinierter hormoneller Kontrazeptiva geändert werden muss. Diabetikerinnen sollten jedoch sorgfältig beobachtet werden, insbesondere im frühen Stadium der Anwendung von EVRA.

– Eine Verschlechterung der endogenen Depression, der Epilepsie, des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa wurde während der COC-Anwendung berichtet.

– Chloasma kann gelegentlich bei hormoneller Kontrazeption auftreten, insbesondere bei Anwendern mit Chloasma gravidarum in der Vorgeschichte. Anwender, die zu Chloasma neigen, sollten während der Anwendung von EVRA die Einwirkung von Sonne oder ultravioletter Strahlung vermeiden. Chloasma ist oft nicht vollständig reversibel.

Ärztliche Untersuchung/Konsultation

Vor Beginn oder Wiedereinführung von EVRA sollte eine vollständige Anamnese (einschließlich Familienanamnese) durchgeführt und eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Der Blutdruck sollte gemessen und eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden, die sich an den Gegenanzeigen (siehe Abschnitt 4.3) und Warnhinweisen (siehe Abschnitt 4.4) orientiert. Es ist wichtig, die Aufmerksamkeit einer Frau auf die Informationen über venöse und arterielle Thrombosen zu lenken, einschließlich des Risikos von EVRA im Vergleich zu anderen KHK, der Symptome von VTE und ATE, der bekannten Risikofaktoren und der Vorgehensweise bei Verdacht auf Thrombose.

Die Frau sollte auch angewiesen werden, die Packungsbeilage sorgfältig zu lesen und die gegebenen Ratschläge zu befolgen. Häufigkeit und Art der Untersuchungen sollten sich an etablierten Praxisrichtlinien orientieren und an die individuelle Frau angepasst werden.

Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass hormonelle Kontrazeptiva nicht vor HIV-Infektionen (AIDS) und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten schützen.

Blutungsunregelmäßigkeiten

Bei allen kombinierten hormonellen Kontrazeptiva kann es zu unregelmäßigem Blutverlust (Schmierblutungen oder Durchbruchblutungen) kommen, insbesondere in den ersten Monaten der Anwendung. Aus diesem Grund ist ein ärztliches Gutachten zu unregelmäßigem Blutverlust erst nach einer Anpassungsphase von ungefähr drei Zyklen sinnvoll. Wenn die Durchbruchblutung anhält oder nach zuvor regelmäßigen Zyklen eine Durchbruchblutung auftritt, während EVRA gemäß dem empfohlenen Behandlungsschema angewendet wurde, sollte eine andere Ursache als EVRA in Betracht gezogen werden. Nicht-hormonelle Ursachen sollten in Betracht gezogen und gegebenenfalls angemessene diagnostische Maßnahmen ergriffen werden, um eine organische Erkrankung oder Schwangerschaft auszuschließen. Dies kann Kürettage umfassen. Bei einigen Frauen können während dieser Zeit ohne transdermales Pflaster keine Entzugsblutungen auftreten. Wenn EVRA gemäß den Anweisungen in Abschnitt 4.2 eingenommen wurde, ist es unwahrscheinlich, dass die Frau schwanger ist. Wenn EVRA jedoch vor der ersten versäumten Entzugsblutung nicht gemäß diesen Anweisungen eingenommen wurde oder wenn zwei Entzugsblutungen versäumt wurden, muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden, bevor die Anwendung von EVRA fortgesetzt wird.

Bei einigen Anwendern kann es nach Absetzen der hormonellen Kontrazeption zu Amenorrhoe oder Oligomenorrhoe kommen, insbesondere wenn ein solcher Zustand bereits vorlag.

1 Mittlerer Bereich von 5-7 pro 10.000 WY, basierend auf einem relativen Risiko für CHCs, die Levonorgestrel enthalten, im Vergleich zur Nichtanwendung von etwa 2,3 bis 3,6