Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine Epstein-Barr-Virus-Infektion hat? Was sind die typischen Befunde für diese Krankheit?

Infektiöse Mononukleose (IM) besteht normalerweise aus einem klassischen Dreiklang aus Fieber, Halsschmerzen / Pharyngitis und Lymphadenopathie (oft bilateral zervikal). Andere häufige Anzeichen und Symptome sind Müdigkeit, Hepatosplenomegalie, Gelbsucht, Hautausschlag, Kopfschmerzen und Unwohlsein. Der Monospot-Assay (heterophil) führt in der Regel zu positiven Ergebnissen, insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen.

Immungeschwächte Kinder

Abgesehen von den Komplikationen, die bei normalen Kindern auftreten können (siehe unten), gibt es Patienten mit bekannten oder vermuteten Immundefekten, bei denen eine schwerere Form der Erkrankung auftritt, normalerweise nach einer Primärinfektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV). Zu den wichtigsten bekannten Immundefekten, die bei Patienten erkannt werden, die diese schwereren Formen der EBV-Infektion manifestieren, gehören Transplantatempfänger, Patienten mit HIV-Infektion (obwohl diese bei moderner antiretroviraler Kombinationstherapie glücklicherweise recht selten sind) und Patienten mit bekannten genetischen Störungen (z. B. X-chromosomale lymphoproliferative Erkrankung oder Perforinmangel).Die Pathophysiologie hängt in der Regel entweder mit der Unfähigkeit zusammen, die primäre EBV-Infektion zu begrenzen, einer übermäßigen immunologischen Reaktion auf das Virus oder einer defekten Apoptose. Zu den Manifestationen einer EBV-Infektion bei diesen Patienten gehören tödliches IM, Lymphom, Pneumonitis, hämophagozytisches Syndrom und Knochenmarow-Insuffizienz.

Welche andere Krankheit/Zustand teilt einige dieser Symptome?

EBV verursacht fast alle Fälle von heterophiler Antikörper–positiver IM und etwa die Hälfte aller Fälle von heterophiler Antikörper–negativer IM. Andere Ursachen für heterophile Antikörper-negative Mononukleose-Syndrome sind Cytomegalovirus, Toxoplasmose, HIV (in Gegenwart von Risikofaktoren) , Hepatitis A und B, Adenovirus, humane Herpesviren 6, 7 und 8 sowie Röteln.

Was hat diese Krankheit zu dieser Zeit verursacht?

Mononukleose entwickelt sich normalerweise bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die einer primären EBV-Infektion entkommen sind, als sie jünger waren. Daher wird es hauptsächlich bei Personen gesehen, die höheren sozioökonomischen Gruppen in Industrieländern angehören.

Welche Laborstudien sollten Sie anfordern, um die Diagnose zu bestätigen? Wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Das vollständige Blutbild zeigt bei älteren Jugendlichen und Erwachsenen häufig mehr als 10% atypische Lymphozyten. Der heterophile Antikörpertest (Monospot) ist der häufigste Test zur Diagnose von IM. Im richtigen klinischen Umfeld ist es sehr spezifisch (90% -98% in den meisten Studien) und ziemlich empfindlich (etwa 90%). Es ist weniger empfindlich bei jüngeren Kindern.

In Zweifelsfällen können spezifische serologische EBV-Tests durchgeführt werden; Die primäre EBV-Infektion wird normalerweise entweder mit einem positiven IgM-Viruskapsid-Antikörpertiter allein oder einem positiven IgG-Viruskapsid-Antikörpertiter in Gegenwart eines negativen Ergebnisses bei rekonvaleszenten Antikörpertests (Epstein-Barr-Kernantigen ) diagnostiziert. Polymerase-Kettenreaktion (PCR) -Tests von Blut sind für den üblichen Fall von Mononukleose bei einem ansonsten gesunden Wirt nicht indiziert.

Wären bildgebende Untersuchungen hilfreich? Wenn ja, welche?

Bildgebende Untersuchungen sind nicht sinnvoll.

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient eine Epstein-Barr-Infektion hat, welche Behandlung sollte eingeleitet werden?

IM ist eine selbstlimitierte Krankheit und daher ist die Behandlung in der Regel unterstützend. Bettruhe, Paracetamol und Kochsalzlösung gurgeln sind in der Regel akut für die Müdigkeit, Fieber und Halsschmerzen vorgeschrieben. In schweren Fällen kann ein Opioid erforderlich sein. Bis zu 20% -30% der Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die sich um IM kümmern, werden Steroide verschrieben, obwohl ein kürzlich veröffentlichter Cochrane Review zu dem Schluss kam, dass es nicht genügend Beweise gab, um ihre Verwendung zu empfehlen. Steroide können jedoch zur Behandlung schwerwiegender Komplikationen von IM wie Atemwegsobstruktion oder thrombozytopenischer Purpura nützlich sein.

Antiherpes-Virusmittel, die nur eine begrenzte Aktivität gegen EBV aufweisen (Acyclovir, Valacyclovir, Gancyclovir und Valganciclovir), haben sich in den meisten Fällen von IM nicht als klinisch vorteilhaft erwiesen; bei schweren Komplikationen (z., Enzephalitis in einem ansonsten normalen Wirt) oder in einem immungeschwächten Wirt, werden diese Medikamente oft basierend auf anekdotischen Daten verwendet.

Welche Nebenwirkungen sind mit jeder Behandlungsoption verbunden?

Es gibt Berichte über neurologische Komplikationen und sekundäre bakterielle Infektionen nach der Verwendung von Steroiden zur Behandlung von IM im ansonsten normalen Wirt. Gancyclovir und Valganciclovir können nephrotoxisch sein.

Wenn Antibiotika (in der Regel Amoxacillin) verwendet werden, um die Pharyngitis zu behandeln, in der Regel, weil es für Gruppe A Streptokokken-Pharyngitis verwechselt wird, wird ein Hautausschlag (in der Regel makulopapulös) in bis zu 50% der Patienten entwickeln.

Was sind die möglichen Folgen einer Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus?

Die Prognose von IM ist in der Regel ausgezeichnet. Neurologische Komplikationen (z., asceptische Meningitis, Enzephalitis, Guillain-Barre-Syndrom, Optikusneuritis, Hirnnervenlähmung, transversale Myelitis oder akute Kleinhirnataxie) können bei 1% -5% der Patienten auftreten, entweder isoliert oder als Teil des klinischen Syndroms von IM. Hämatologische Komplikationen, die in der Regel mild sind, können bei bis zu 25% der Patienten auftreten und umfassen am häufigsten thrombozytopenische Purpura oder hämolytische Anämie.

Myokarditis, Genitalgeschwüre und andere Komplikationen wurden berichtet. Atemwegskompromisse durch massive Lymphadenopathie sind selten. Der Tod nach IM ist extrem selten. Von 1932 bis 1970 waren nur 20 gut dokumentierte Todesfälle auf IM zurückzuführen, und ihre Ursachen waren in abnehmender Reihenfolge der Häufigkeit neurologische, sekundäre Infektionen, Milzruptur, Leberversagen und Myokarditis.

Was verursacht diese Krankheit und wie häufig ist sie?

Die Epidemiologie der primären EBV-Infektion muss von der der IM, ihrer häufigsten symptomatischen Manifestation, unterschieden werden. In Entwicklungsländern und in niedrigeren sozioökonomischen Gruppen der Industrienationen erkranken bis zu 90% der Kinder im Alter von 8 Jahren an einer EBV-Infektion. Im Gegensatz dazu sind in höheren sozioökonomischen Gruppen 30% -75% der Jugendlichen seronegativ.Kleine Kinder, die eine primäre EBV-Infektion bekommen, tun dies in der Regel asymptomatisch oder mit nur leichten, unspezifischen Symptomen. Im Gegensatz dazu erkranken jährlich 1% -5% der anfälligen Jugendlichen und Erwachsenen an einer EBV-Infektion, und etwa die Hälfte zeigt eine symptomatische IM. Die jährliche Inzidenz von IM in den Vereinigten Staaten beträgt etwa 500/100.000 Personen; Das betroffene Spitzenalter liegt zwischen 15 und 24 Jahren.

EBV wird während der akuten Infektion und danach intermittierend in oropharyngealen Sekreten ausgeschieden; diese Sekrete sind die Hauptquelle für infektiöse Viren. Die Infektion wird normalerweise durch engen persönlichen Kontakt übertragen, z. B. durch Eltern, die ihre Kinder küssen, oder durch Kleinkinder, die Spielzeug teilen. EBV kann auch sexuell kontrahiert werden. Die Infektion ist nur mäßig übertragbar und die sekundären Angriffsraten sind gering. In seltenen Fällen wurde die Übertragung von EBV durch Bluttransfusion dokumentiert.

Wie verursachen diese Erreger/Gene/Expositionen die Krankheit?

Es wird angenommen, dass das robustere Immunsystem des Jugendlichen oder jungen Erwachsenen notwendig ist, damit sich die primäre EBV-Infektion als akute IM manifestiert.

Welche Komplikationen können Sie von der Krankheit oder der Behandlung der Krankheit erwarten?

Milzruptur: Eine mäßige Vergrößerung der Milz tritt bei etwa 20% der Patienten mit IM zwischen der zweiten und dritten Krankheitswoche auf und ist normalerweise asymptomatisch. Sobald eine Splenomegalie festgestellt wurde, sollte eine wiederholte Untersuchung der Milz vermieden werden, da in seltenen Fällen eine Milzruptur auftreten kann, die zu Blutungen, Schock oder Tod führen kann. Spontane, atraumatische Milzruptur tritt in höchstens 1/500-1/1600 Fällen von IM auf. Die meisten Fälle von Milzruptur treten innerhalb von 3 Wochen nach der Diagnose von IM auf, obwohl sie bis zu 7 Wochen danach auftreten können.

Lebererkrankung: Mäßig erhöhte Konzentrationen von Lebertransaminasen werden bei mehr als 65% der Patienten mit IM gefunden, Hepatomegalie ist in 10% -35% und Hyperbilirubinämie in bis zu 25%, aber Gelbsucht entwickelt sich in weniger als 5% der Patienten und ist in der Regel mild; direkte Hyperbilirubinämie ist typisch. Hepatitis kann mit Anorexie, Übelkeit und Erbrechen einhergehen.

Ausschlag: Die Inzidenz von Dermatitis bei IM liegt zwischen 3% und 19%, und der Hautausschlag befindet sich normalerweise am Rumpf und an den Armen. Der Ausschlag tritt in den ersten Krankheitstagen auf, dauert 1-6 Tage und kann erythematös, makulaförmig, papulös oder morbilliform sein. gelegentlich urtikarial oder scarlatiniform; und selten petechial, vesikulär, umbiliziert oder hämorrhagisch. Ein Hautausschlag entwickelt sich auch bei etwa der Hälfte der Patienten, die bestimmte Antibiotika erhalten (siehe oben).

Pulmonale Manifestationen: Paroxysmaler Husten und radiologische Befunde einer fleckigen alveolären und interstitiellen Pneumonie entwickeln sich bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten. Pleuraerguss (und Aszites) können ebenfalls auftreten.

Hämatologische Manifestationen: In der ersten Krankheitswoche können Leukopenie oder Leukozytose so ausgeprägt sein, dass Leukämie vermutet wird. Seltene hämatologische Komplikationen sind aplastische Anämie, Agranulozytose, Agammaglobulinämie, hämolytisch-urämisches Syndrom und disseminierte intravaskuläre Koagulation.

Verschiedene Manifestationen: Einseitige oder bilaterale Orchitis kann gesehen werden. Zu den Nierenkomplikationen gehören interstitielle Nephritis, akutes Nierenversagen und Glomerulonephritis. Elektrokardiographische Anomalien sowie Perikarditis und Myokarditis wurden berichtet. Endokrinopathien umfassen Thyreoiditis und polyglanduläres Syndrom. Arthritis, Pankreatitis, Proktitis, Augenbeteiligung, Genitalulzerationen, nekrotisierende Epiglottitis, Cholezystitis, extrahepatische Gallenobstruktion und Hydrops der Gallenblase wurden ebenfalls berichtet.

Sind zusätzliche Laborstudien verfügbar; sogar einige, die nicht allgemein verfügbar sind?

Die Replikation von EBV kann durch die Fähigkeit des Virus nachgewiesen werden, kultivierte Lymphozyten eines EBV-seronegativen Individuums zu immortalisieren. Diese EBV-naiven Zellen (normalerweise Nabelschnurblutlymphozyten) werden Speichel, peripherem Blut oder Lymphknoten einer infizierten Person ausgesetzt, und wenn sie immortalisiert werden, werden sie einer lymphoblastoiden Transformation unterzogen, die durch Lichtmikroskopie bewertet wird. Dieser Immortalisierungstest ist zeitaufwändig (6-8 Wochen) und erfordert spezielle Gewebekultureinrichtungen.

Virale Antigene, die für den latenten Lebenszyklus von EBV repräsentativ sind (z. B. EBNA) in infiziertem Gewebe vorkommen. Diese Antigene werden üblicherweise mikroskopisch durch Immunfluoreszenz- oder Immunoperoxidasefärbung oder durch Western Blot oder Immunoblotting von Proteinen nachgewiesen.

Die spezifischste Methode zum Nachweis von EBV in pathologischem Material ist die Nukleinsäurehybridisierung. Derzeit werden zwei Techniken verwendet: (1) In-situ-Hybridisierung, die die Zellen identifiziert, die EBV-Nukleinsäure enthalten, und (2) PCR, die ein DNA-Segment amplifiziert. PCR ist im Allgemeinen empfindlicher als Immortalisierungstests.

In vielen Fällen einer akuten Infektion kann EBV-DNA durch PCR im Blut nachgewiesen werden. Die EBV-DNA-Belastung im Blut korreliert mit der Schwere der Erkrankung; Die mittleren Mengen an EBV-DNA im Blut während der akuten IM betragen 103-104 Genomkopien / ml. In-situ-Hybridisierung ist eine spezifische und empfindliche Technik zum Nachweis von EBV-infizierten Zellen in pathologischen Proben; Oft können auch Anzahl und Art der infizierten Zellen bestimmt werden.

Wie kann eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus verhindert werden?

Es gibt keinen Impfstoff oder kein Medikament, das eine Infektion mit EBV zuverlässig verhindern kann. In bestimmten seltenen Situationen kann es wünschenswert sein, eine EBV-Infektion in einem kompromittierten Wirt zu verhindern, in welchem Fall monatliche Infusionen von intravenösem Immunglobulin in Betracht gezogen werden können.

Da das Virus allgegenwärtig ist, gibt es keine Verhaltensmittel, mit denen eine Infektion verhindert werden kann.