Ependymome stellen eine relativ breite Gruppe von Gliatumoren dar, die am häufigsten aus der Auskleidung der Ventrikel des Gehirns oder des zentralen Kanals des Rückenmarks entstehen. Sie machen ~ 5% aller neuroepithelialen Neoplasmen, ~ 10% aller pädiatrischen Hirntumoren und bis zu 33% der Hirntumoren aus, die bei Personen unter 3 Jahren auftreten. Ependymome können überall innerhalb der Neuraxis auftreten, aber die Verteilung ist nicht gleichmäßig, wobei die hintere Fossa am häufigsten ist, gefolgt von Supratentorium und schließlich Rückenmark. Diese Verteilung korreliert mit molekular unterschiedlichen Tumoren, die wiederum unterschiedliche Epidemiologie und Prognose haben 11,13:

• Fossa posterior: 60%
  • molekulare Untergruppen: Fossa Posterior A und Fossa Posterior B
• supratentorielles Ependymom: 30%
  • molekulare Untergruppen: RELA-Fusion und YAP1-Fusion

kanal: 10%

• Rückenmark-Ependymom: separat diskutiert
• myxopapilläres Ependymom: separat diskutiert

Der Rest dieses Artikels befasst sich mit intrakraniellen Ependymomen.

Epidemiologie

Obwohl es keine allgemein anerkannte Geschlechtsvorliebe gibt, wenn alle Ependymome als Gruppe 3 behandelt werden, hat jede Untergruppe eine andere Geschlechts- und Altersvorliebe 13. Auch hier können Ependymome, wenn sie als Gruppe behandelt werden, in jedem Alter auftreten, die hinteren Fossa-Tumoren treten tendenziell häufiger in der pädiatrischen Altersgruppe auf (Durchschnittsalter bei Diagnose beträgt 6 Jahre), mit einem kleineren zweiten Peak für supratentorielle Tumoren um das 3. Jahrzehnt 7.

Molekulare Untergruppenepidemiologie

Jede molekulare Untergruppe hat ein anderes epidemiologisches Profil 13:

Klinisches Erscheinungsbild

Das klinische Erscheinungsbild kann je nach Standort variieren. Die anfängliche Präsentation mit Anzeichen und Symptomen eines erhöhten Hirndrucks ist häufig, insbesondere bei Tumoren im vierten Ventrikel. Andere Symptome der hinteren Fossa, einschließlich Ataxie, treten ebenfalls auf 7. Supratentorielle Ependymome können auch mit Anfällen oder fokalen neurologischen Defiziten auftreten 2,5.

Im seltenen Szenario der Blutung wird die Präsentation hyperakut sein.

Assoziationen

• Neurofibromatose Typ 2 (NF2)

Pathologie

Ependymome sind gliale Tumoren mit ependymaler Differenzierung, die dazu neigen, innerhalb oder an das Ventrikelsystem des Gehirns oder den zentralen Kanal des Rückenmarks anzustoßen 7,11. Obwohl viele Jahre lang angenommen wurde, dass Ependymome Tumore sind, die aus dedifferenzierten Ependymozyten entstehen, scheint es jetzt ziemlich sicher zu sein, dass sie tatsächlich aus radialen glialen Stammzellen 9-11 entstehen.

Makroskopisches Aussehen

Makroskopisch gesehen sind Ependymome in der Regel gut definierte gelappte graue oder bräunlich gefärbte weiche und wedelartige Tumoren, die mäßig zellulär sind. Sie können fokale Bereiche der Verkalkung haben.

Mikroskopisches Erscheinungsbild

Mikroskopisch sind diese Tumoren durch gut differenzierte Zellen gekennzeichnet. Charakteristische Merkmale sind Ependymrosetten, die ungewöhnlich, aber pathognomonisch sind, und perivaskuläre Pseudorosetten, die weitaus häufiger auftreten und bei den meisten Ependymomen auftreten 8,11.

Manchmal treten dystrophische Verkalkung, Blutungen, myxoide Degeneration und sogar selten Metaplasie (Knochen oder Knorpel) auf 11.

Immunhistochemie

Eine Reihe von immunhistochemischen Markern sind nützlich, einschließlich 11,12:

• glial fibrillary acid protein (GFAP)
  • fast immer positiv im zytoplasmatischen Prozess um die perivaskulären Pseudorosetten
  • variabel anderswo
• Epithelmembranantigen (EMA)
  • positiv in der luminalen Oberfläche der ependymalen Rosetten
  • positive punkt- oder ringförmige perinukleäre intrazytoplasmatische Struktur intrazytoplasmatische Mikrorosette)
• S100: positiv
• vimentin: positiv
• OLIG2: negativ

Klassifikation

Ependymome sind WHO-Grad-II-Tumoren, wobei histologisch aggressivere Tumoren als WHO III (anaplastisches Ependymom) bezeichnet werden, obwohl die Zuverlässigkeit histologischer Merkmale bei der Einstufung dieser Tumoren und die prognostische Signifikanz etwas umstritten ist und in letzter Zeit eine Verschiebung in Richtung molekularer Marker zur Unterteilung von Ependymomen stattgefunden hat 11.

In der aktuellen WHO-Klassifikation von ZNS-Tumoren (2016 Update) werden die folgenden Entitäten als zur Ependymomfamilie von Tumoren gehörend akzeptiert 11:

• WHO Grad I
  • Subependymom (separat diskutiert)
  • myxopapilläres Ependymom (separat diskutiert)
• WHO Grad II
  • Ependymom – 9391/3
    • papilläres Ependymom klarzelliges Ependymom tanyzytisches Ependymom RELA fusionspositiv (die neue Entität im Update 2016)
      

Hinweis: das Update 2016 zur WHO-Klassifikation von ZNS-Tumoren hat die Variante des zellulären Ependymoms gelöscht, da es der Meinung war, dass es die eines Standard-Ependymoms zu eng überlappte 11.

Molekulare Untergruppenklassifizierung

Wie bei vielen anderen Tumoren erweist sich die molekulare Klassifikation zunehmend als wichtiger als die histologische Klassifikation bei der Vorhersage des Ansprechens und der Prognose der Behandlung. Intrakranielle Ependymome können in vier Hauptgruppen unterteilt werden, die weitgehend mit dem Ort 13 korrelieren:

• infratentorial
  • Hintere Fossa A: H3 K27 Trimethylierung
  • Hintere Fossa B
• supratentorial
  • RELA-Fusion (separat diskutiert)
  • YAP1-Fusion

Radiographische Merkmale

Die Mehrzahl der intrakraniellen Ependymome (60%) befindet sich in der hinteren Fossa (infratentorial), die normalerweise aus der laterale Aussparung des vierten Ventrikels (molekulare Untergruppe: Hintere Fossa A) und Mittellinie unterer Boden des vierten Ventrikels in der Nähe des Obex (molekulare Untergruppe: Hintere Fossa B) 5-7,13.

Der Rest (40%) befindet sich supratoral und bis zur Hälfte davon sind intraparenchymale Tumoren.

Ependymome der hinteren Fossa erstrecken sich durch die Foramina von Luschka und Magendie, daher der Begriff plastisches Ependymom. Dies ist ein charakteristisches Merkmal und kann sowohl im CT als auch im MRT gesehen werden. Ependymome sind typischerweise heterogene Massen mit Bereichen der Nekrose, Verkalkung, zystische Veränderung und Blutung häufig gesehen. Dies führt zu einem heterogenen Erscheinungsbild auf allen Modalitäten.

Intraparenchymale Läsionen (normalerweise supratentorial) sind im Allgemeinen groß und haben ein variables Aussehen, das von vollständig festen, verstärkenden Massen bis zu Zysten mit einem Wandknoten oder heterogeneren Massen reicht 7. Es wird angenommen, dass sie durch das Einfangen embryonaler Reste von Ependymgewebe im sich entwickelnden Hirnparenchym entstehen 5.

CT

• grobe Verkalkung ist häufig (50%)
• zystische Bereiche (50%)
• feste Komponente iso- bis hypodense
• heterogene Verstärkung
• variable Blutung

MRT

• T1
  • feste Anteile des Ependymoms sind typischerweise isointensiv hypointense relativ zur weißen Substanz 7
• T2
  • hyperintense zur weißen Substanz
  • zuverlässiger bei der Differenzierung von Tumorrändern als nicht kontrastreiche T1-gewichtete Bilder (aber weniger zuverlässig als kontrastverstärktes T1)
• T2* (z. SWI)
  • Entzündungsherde durch Blutung oder Verkalkung
• T1 C+ (Gd)
  • Verstärkung vorhanden, aber heterogen
  • Die Verstärkung mit Gadolinium ist nützlich, um den Tumor von benachbarten vasogenen Ödemen und normalem Hirnparenchym zu unterscheiden
• DWI/ADC
  • Eingeschränkte Diffusion kann in festen Bestandteilen beobachtet werden, insbesondere bei anaplastischen Tumoren
  • Diffusion sollte bei Massen mit signifikanter Blutung oder Verkalkung mit Vorsicht interpretiert werden
• MRS
  • Cholinpeakerhöhung entsprechend der Zellularität von tumor
  • NAA-Peak-Reduktion
  • erhöhtes Cho/Cr-Verhältnis
  • Lipid- und Laktatanstieg bei Degeneration

Obwohl dies im Vergleich zu Tumoren wie Medulloblastomen ungewöhnlich ist, ist eine sorgfältige Untersuchung der gesamten Neuraxis erforderlich, um das Vorhandensein einer Liquorsaat festzustellen.

Behandlung und Prognose

Eine vollständige oder teilweise Resektion könnte +/- Bestrahlung versucht werden.Die Prognose ist jedoch relativ schlecht, was hauptsächlich auf Tumore zurückzuführen ist, die an chirurgisch schwierigen Stellen auftreten und eine vollständige Resektion erschweren.

Schlechte prognostische Faktoren sind eine 4. ventrikuläre Lokalisation, eine anaplastische Variante und eine unvollständige Resektion. Als solche haben Kinder eine schlechtere Prognose (sowohl die 4. ventrikuläre Lokalisation als auch die anaplastische Variante sind bei Kindern häufiger). Insgesamt liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei Kindern zwischen 50 und 75% 7.

Nach einem erneuten Auftreten ist die Prognose mit einer Mortalitätsrate von 90% sehr schlecht7.

Selten können extraneurale Metastasen auftreten, mögliche Stellen sind Lymphknoten, Mediastinum, Lunge, Pleura, Zwerchfellmuskel, Retroperitoneum, Leber und Knochen 14.

Molekulare Untergruppenprognose

Die molekulare Untergruppe hat einen signifikanten Einfluss auf die Prognose 13:

• infratentorial
  • Hintere Fossa A: schlecht
  • Hintere Fossa B: gut
• supratentorial
  • RELA Fusion: schlecht
  • YAP1 Fusion: gut

Differentialdiagnose

Allgemeine differentielle Überlegungen zur Bildgebung umfassen:

• Medulloblastom
  • ähnlich demografisch, besonders wenn um den 4. Ventrikel
  • aus Vermis entsteht
  • weniger ‚plastisch‘, neigt nicht dazu, sich durch Foramina zu erstrecken
  • Verbesserung homogener
  • Verkalkung seltener
• Subependymom
  • tritt tendenziell bei älteren Menschen auf
  • normalerweise nicht *
• Plexus choroideus papilloma
  • bei Kindern meist im Trigon der Seitenventrikel
  • bei Erwachsenen meist im vierten Ventrikel (d.h. Ependymom)
  • lebendiger und homogener
  • fehlt ein angrenzendes Parenchymödem
  • NB Plexus choroideus Karzinom kann heterogen sein und in das Gehirn eindringen
• Plexus choroideus Metastasierung
  • kann ähnlich erscheinen
  • ältere Personen, in der Regel mit einer Geschichte von Malignität
• Glioblastom
  • schwer zu unterscheiden vom intraparenchymalen supratentoriellen Ependymom
  • meist ältere Patienten
  • Epizentrum meist in der weißen Substanz
• zentrales Neurozytom
  • tritt meist auf von/in Kontakt mit dem Septum pellucidum
  • weniger lebhafte Verstärkung
• atypischer teratoider/rhabdoider Tumor