Zusammenfassung

Der Psoas-Abszess ist eine seltene Infektionskrankheit mit unspezifischem klinischem Erscheinungsbild, die häufig diagnostische Schwierigkeiten verursacht. Sein heimtückischer Beginn und seine okkulten Eigenschaften können diagnostische Verzögerungen verursachen. Es wird als primär oder sekundär klassifiziert. Staphylococcus aureus ist der am häufigsten verursachende Erreger des primären Psoas-Abszesses. Sekundärer Psoas-Abszess tritt normalerweise als Folge von Grunderkrankungen auf. Ein hoher klinischer Verdachtsindex, die vergangene und jüngste Vorgeschichte des Patienten sowie bildgebende Untersuchungen können bei der Diagnose der Krankheit hilfreich sein. Die Verzögerung der Behandlung ist mit hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten verbunden. In diesem Artikel wird ein 54-jähriger Patient mit schweren Hüftschmerzen mit einem Abszess im Psoas-Muskel aufgrund eines metastasierten Zervixkarzinoms vorgestellt.

1. Einleitung

Der Psoas-Abszess (PA) ist ein selten beobachteter infektiöser klinischer Zustand, der schwer zu diagnostizieren ist und daher Morbidität und Mortalität verursachen kann . Der Psoas-Muskel befindet sich im retroperitonealen Raum und erstreckt sich von den lateralen Grenzen des 12. Es grenzt eng an Organe wie Nieren, Sigma, Jejunum, Blinddarm, Bauchspeicheldrüse, Bauchaorta und Harnleiter an . Aufgrund der anatomischen Lokalisation und der signifikanten Nachbarschaft des Muskels kann PA eine variable klinische Symptomatik aufweisen und einen heimtückischen Verlauf haben.

Das klassische klinische Erscheinungsbild der Krankheit ist Fieber, Rückenschmerzen und Gehstörungen (Hinken) . Es gibt zahlreiche Berichte über PA in der Literatur . Patienten mit subakuten Hüftschmerzen und Gehstörungen werden jedoch von Ärzten, die sich mit dem Bewegungsapparat befassen, eher selten beobachtet System. Hierin wurde ein Patient vorgestellt, der einen Abszess hatte, der sich im Psoas-Muskel infolge multipler Metastasierung des Zervixkarzinoms entwickelte und der sich mit Beschwerden über Hüftschmerzen in unserer Ambulanz bewarb.

2. Fallbericht

Eine 54-jährige Patientin wurde in unsere Ambulanz eingeliefert, wobei die Beschwerden über Schmerzen in der linken Hüfte 10 Tage lang deutlich zunahmen und Schwierigkeiten beim Gehen hatten. Sie gab an, dass sie etwa 2 Monate lang Hüftschmerzen hatte und von vielen Ärzten behandelt wurde. Der Patient hatte Schwierigkeiten bei der Lastübertragung während des Gehens und hatte daher Schwierigkeiten beim Gehen. Sie definiert Appetitlosigkeit und manchmal Fieber. Sie definierte keine Rückenschmerzen, radikuläre Symptome, neuropathische Beschwerden, Trauma, Hautausschlag, Aphtha, Durchfall, Arthritis, Bauchschmerzen, eine kürzliche Infektion, eine Geschichte der intramuskulären Injektion, Gewichtsverlust, Geschichte des Verzehrs von Frischkäse und Geschichte der Tuberkulose. Die Patientin erhielt vor 3 Jahren aufgrund von Gebärmutterhalskrebs eine Chemotherapie und Strahlentherapie, und sie war eine Diabetespatientin, die Insulin verwendete.

Bei der Auswertung der Patientin betrug ihre arterielle Blutdruckmessung 110/70 mmHg, ihr Fieber 37,1 ° C und ihre Pulsfrequenz 95 / Minute. Die Patientin schien blass und müde zu sein, und sie wurde im Rollstuhl mobilisiert. Aufgrund von Schmerzen konnte sie die linke untere Extremität nicht belasten, sie brauchte Hilfe beim Gehen und sie hatte Schwierigkeiten bei der Übertragung von Aktivitäten. Das linke Hüftgelenk wurde auf 50 Grad gebeugt. Passiver Gelenkraum konnte nicht ausgewertet werden. Sie definierte Zärtlichkeit bei Trochanter major durch Palpation. Rechte Hüfte und Wirbelbewegungen waren verlängert und schmerzlos. Spasmen wurden in den linken paravertebralen Muskeln im Lendenbereich festgestellt. Es wurde kein neurologisches Defizit festgestellt und es war kein pathologischer Reflex vorhanden. Sie hatte kein Ödem in den unteren Extremitäten und alle Impulse konnten gemessen werden.

Nach der ersten Auswertung wurden ein Röntgenbild der Lendenwirbelsäule, des Beckens und der linken Hüfte sowie eine Ultraschalluntersuchung (US) für das Hüftgelenk und die Gesäßregion geplant. Die Röntgenbilder waren normal, mit Ausnahme leichter osteodegenerativer Befunde am Lendenwirbel. Leichte Flüssigkeitsmenge wurde in der linken Trochanter Bursa in UNS beobachtet. Die Magnetresonanztomographie (MR) der Hüfte wurde zur eindeutigen Beurteilung des Hüftgelenks und der angrenzenden Strukturen angefordert. Es konnte jedoch nicht durchgeführt werden, da der Patient aufgrund von Schmerzen nicht positioniert werden konnte. In ihrer Laboruntersuchung wurde Folgendes nachgewiesen: Leukozyten: 17,86 (4-10) k / uL, Hämoglobin: 7,3 (11-16) g / dl, Sedimentation (ESR): 110 mm / Stunde, Kreatinin: 1,56 (0,6–1,1) mg / dl, C-reaktives Protein (CRP): 31,18 (0,01–0,82) mg / dl und Brucella-Agglutination: negativ. In ihrer Urinanalyse wurden Protein (+++) und Leukozyten 1500 p/HPF gefunden. Der Patient hatte in der Anamnese eine Strahlentherapie und Chemotherapie aufgrund von Gebärmutterhalskrebs, und für den Patienten wurde eine dringende nicht-opake abdominale Computertomographie (CT) mit aktuellen Befunden und Prädiagnose von Metastasen und Abszessen durchgeführt. Eine Weichteilläsion wurde im Einklang mit einem Abszess an der linken Fossa iliaca im Iliopsoas-Muskel beobachtet, der die paravertebrale Region mit klarem Gas im Inneren füllte (Abbildungen 1 (a) und 1 (b)). PA wurde entdeckt und sie wurde zur Behandlung in die urologische Klinik eingeliefert. Die Blutkultur war negativ und nach bevorzugter Metronidazol- und Piperacillin / Tazobactam-Behandlung wurde der Patient operiert. PA-, Ureter- und Sigma-Perforation wurden nachgewiesen. Bei der pathologischen Untersuchung von Nephroureterektomie und Sigma-Resektionsmaterial wurden Harnleiter- und Sigma-Metastasen von Plattenepithelkarzinomen nachgewiesen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

In coronal reformat (a) and axial (b) section computerized tomography examination, appearance is observed in concordance with abscess, extending from left iliopsoas level to inferior pelvic space and containing air and intense fluid densities (white arrows).

3. Diskussion

Unser Bericht ist ein Fall, der selten beobachtet werden kann, da der Patient subakute Hüftschmerzen hat und PA als Folge einer zervikalen Metastasierung diagnostiziert wird. PA-bezogene Berichte in der Literatur sind in der Regel Fallberichte oder Fallserien. Die Inzidenz wurde 1992 als 12/100000 gemeldet, und es liegen noch keine aktuellen Daten vor. Eine erhöhte Inzidenz wird aufgrund eines erhöhten Krankheitsbewusstseins, der Entwicklung von Diagnoseansätzen und -geräten, einer erhöhten Anzahl von multisystemischen Erkrankungen und Malignomen erwartet .

Die Krankheit wird als primär oder sekundär klassifiziert. Primäre PA macht 30% aller Fälle aus und entwickelt sich im Allgemeinen durch Diffusion von Bakterien aus einem heimtückischen Fokus durch hämatogene oder lymphatische Wege. Sekundäre Fälle entstehen durch lokale Diffusion aus benachbarten infizierten Geweben . Die Prävalenz der primären PA war in den Industrieländern gering; Sie nimmt jedoch aufgrund der erhöhten Anzahl von immungeschwächten Patienten zu. Die am häufigsten verantwortlichen Mikroorganismen sind Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacteroides-Arten und Mycobacterium tuberculosis . Die am häufigsten beobachteten Erkrankungen im Zusammenhang mit sekundärer PA sind Morbus Crohn, Blinddarmentzündung, Colitis ulcerosa, Divertikulitis, Kolorektalkarzinome, Infektionen und Infektionen des Harnsystems, Wirbelkörperinfektionen und Osteomyelitis sowie septische Arthritis . In ihrer retrospektiven Fallserie Wong et al. erkannte sekundäre PA bei 23 von 42 Patienten und berichtete über die am häufigsten beobachtete sekundäre Ursache als infektiöse Spondylitis und Spondylodiszitis. Bei einer Patientin stellten sie einen Fall einer Infektion infolge eines Zervixkarzinoms fest. Dietrich et al. erkannte sekundäre PA in 80% ihrer Fallserien und berichtete über die häufigste Ursache als Spondylodiszitis. In: Kim et al. nachgewiesene sekundäre PA bei 61% einer Serie von 105 Patienten und die häufigste Ursache als Spondylodiszitis. In der Literatur werden viele Fälle als Gebärmutterhalskrebsmetastasen im Psoas-Muskel berichtet . Unser Fall ist selten aufgrund der Präsentation von Gebärmutterhalskrebsmetastasen mit Psoas-Abszess und Entwicklung von PA sekundär zu Dickdarm- und Harnleitermetastasen von Gebärmutterhalskrebs.

Die klassische Trias der Krankheit, Fieber, Rückenschmerzen und Hinken werden nicht in jedem Fall beobachtet . Dietrich et al. erkannte die klinische Triade bei 5% ihrer Patienten und Lee et al. erkannte es bei 9% ihrer Patienten. Da Patienten anfänglich unspezifische Symptome wie Unwohlsein, Müdigkeit und subfebriles Fieber aufweisen können, können sie eine schwerere Präsentation wie Bauch-Leistenschmerzen, Rückenschmerzen, Hüftschmerzen, Schwierigkeiten bei Hüftbewegungen, hohes Fieber, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust aufweisen. Beschwerden über den unteren Rücken-Hüftbereich werden häufig aufgrund der Ausdehnung des Psoas-Muskels und Schmerzen von L2-3-4-Wurzeln beobachtet . Daher können Fälle, in denen in erster Linie Beschwerden des Bewegungsapparates vorliegen, für Ambulanzen der Orthopädie und Rehabilitationsmedizin gelten. In einer retrospektiven Studie wurde festgestellt, dass fast die Hälfte der 37 in die Studie einbezogenen Patienten Schmerzen im unteren Rücken und in der Hüfte hatte und dass 13 Patienten sich direkt an der Orthopädie-Ambulanz bewarben . Die Diagnose der Patienten verzögert sich aufgrund dieser unsicheren klinischen Symptomatik. In: Hamano et al. berichtet, dass die Dauer der Prädiagnosesymptome bei Patienten von 1 Tag bis 63 Tagen variieren kann, und Wong et al. berichtet, dass es von 1 Tag bis 3 Monate variieren könnte. Unsere Patientin hatte etwa 2 Monate lang Beschwerden und wurde aufgrund anfänglich leichter Hüftschmerzen mehrmals von Orthopädie und Sportmedizin untersucht und bei ihrer Bewerbung bei uns medizinisch behandelt.

In der Diagnostik werden neben der klinischen Evaluation auch labor- und bildgebende Verfahren eingesetzt. Bei infektiösen Prozessen sollten zunächst ein vollständiges Blutbild, ESR, CRP und eine vollständige Urinanalyse bei der Laboruntersuchung angefordert werden . Leukozytose, CRP- und ESR-Erhöhung, Anämie und Wachstum in der Blutkultur können nachgewiesen werden. Direkte abdominale Graphie auf Stehposition und Becken, Lendenwirbelsäule und Lungenröntgenogramme können je nach Anamnese der Patienten von Vorteil sein. US-, CT- und MR-Bildgebung sind die wertvollsten bildgebenden Verfahren in der Diagnose . Obwohl US eine teilweise billigere Untersuchung ist, die keine Strahlenwirkung hat und bequem zu verabreichen ist, ist sie bedienerabhängig. Darüber hinaus können positive Befunde nur in 60% der Fälle aufgrund des schwierigen Nachweises des retroperitonealen Raums und der Intensität von Flatus erhalten werden . Es wurde gezeigt, dass MR bei der Diagnose von intraabdominalen Abszessen empfindlicher ist als CT. Die CT kann bei der Diagnose von insbesondere nicht lufthaltigen Abszessen falsch negative Ergebnisse liefern . Bei unserem Patienten wurde die MR-Untersuchung in erster Linie in der Diagnose berücksichtigt, da sie auch bei Erkrankungen des Bewegungsapparates einen zusätzlichen diagnostischen Wert hatte. BT wurde jedoch aufgrund von Positionierungsproblemen durchgeführt, und Abszessbefunde wurden im Psoas-Muskel nachgewiesen.

Infektionen (septische Arthritis der Hüfte, nekrotisierende Fasziitis des Psoas-Muskels, Pyelonephritis, entzündliche Erkrankungen des Beckens, Blinddarmentzündung, Osteomyelitis und epidurale Abszesse), vaskuläre Pathologien (avaskuläre Nekrose des Femurs, Aneurysmen), retroperitoneale Malignome, entzündliche Darmerkrankungen, Urolithiasis und Diskopathien sollten bei der Differentialdiagnose der Krankheit eine Rolle spielen . Da es sich bei den meisten in die Differentialdiagnose einbezogenen Erkrankungen insbesondere um Beschwerden des Bewegungsapparates handelt, sollten diese sorgfältig untersucht werden, und diese Diagnose sollte bei anzufordernden Labortests und bei bildgebenden Verfahren unbedingt berücksichtigt werden. Wie in unserem Fall können Patienten, wenn sie nicht im Detail untersucht werden, zunächst als primärer Skelettsystempatient bewertet werden. Da eine verzögerte Diagnose zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führen kann, sollte bei unnötigen Untersuchungen keine Zeit verloren gehen.

Bei der Behandlung sollte eine geeignete Antibiotherapie, eine perkutane oder offene Drainage und die Behandlung einer sekundären Ursache, falls festgestellt, der grundlegende Ansatz sein . Die Mortalität ist bei frühzeitiger Diagnose und angemessener Behandlung gering. Die Sterblichkeitsrate variiert zwischen 5% und 11% .

Da es einen unspezifischen klinischen Beginn haben kann, ist es wichtig, zuerst die Krankheit zu vermuten. Mögliche sekundäre Ursachen sollten unbedingt berücksichtigt werden. Eine gut durchgeführte körperliche Untersuchung ist wichtig, um Ursachen für lokale oder verwiesene Schmerzen zu erkennen. Wenn davon ausgegangen wird, dass die Sterblichkeitsraten durch eine frühzeitige Diagnose der Krankheit sinken, ist es für Ärzte, die am Bewegungsapparat beteiligt sind, sehr wichtig, die PA-Vordiagnose im Auge zu behalten.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.