„Julie“ war eine 25-jährige, unverheiratete Jurastudentin, die mich besuchte, nachdem sie meinen Namen im Internet gefunden hatte. Sie berichtete, dass sie zahlreiche Mediziner und mehrere Alternativmediziner konsultiert hatte, ohne dass ihre wiederkehrende Dyspareunie gelindert wurde. Ihre psychosoziale und sexuelle Entwicklung war unauffällig, und sie schien bis zum Alter von 23 Jahren eine relativ normative Reihe sexueller Erfahrungen und Beziehungen erlebt zu haben. Obwohl sie berichtete, dass sie gelegentlich Schmerzen oder Beschwerden beim Geschlechtsverkehr hatte, trat dies nicht wieder auf und verschwand normalerweise schnell, wenn sie die Position wechselte oder erregter wurde. Im Alter von 23 Jahren, als sie sich von einem Freund trennte, berichtete sie von einer Reihe von Vaginal- / Hefeinfektionen, die sie selbst mit rezeptfreien Medikamenten behandelte. Sie diagnostizierte diese Infektionen, weil der Geschlechtsverkehr schmerzhaft wurde und sie einen vaginalen Ausfluss bemerkte.

Julie hatte mehrere Monate lang keinen Geschlechtsverkehr mehr. In der Zwischenzeit bemerkte sie, dass das Einführen von Tampons viel unangenehmer als gewöhnlich war, aber immer noch möglich. Als sie das nächste Mal Geschlechtsverkehr hatte, hatte Julie während des Eindringens starke brennende und schneidende Schmerzen, obwohl sie sehr erregt war. Trotz dieser Schmerzen setzte sie den Geschlechtsverkehr fort und erlebte die nächsten 36 Stunden Brennen beim Wasserlassen. Von diesem Zeitpunkt an berichtete Julie über starke Schmerzen während des Penetrationsversuchs bei 100% der nachfolgenden Geschlechtsverkehrsversuche. Dieser Schmerz hielt oft einige Stunden nach dem Geschlechtsverkehr an und wurde durch Wasserlassen verschlimmert. Schmerzen traten nur auf, wenn Druck auf den Vulvabereich ausgeübt wurde, z. B. Geschlechtsverkehr, gynäkologische Untersuchung, Einführen von Tampons, Fahrradfahren, enge Jeans. Julie begann, den Schmerz zu antizipieren und berichtete, sexuelle und Beziehungsmöglichkeiten zu vermeiden; Sie berichtete auch von einem deutlichen Rückgang des sexuellen Verlangens. Laut dem Bericht ihres Hausarztes war Julie bei ausgezeichneter Gesundheit und nahm keine Medikamente ein. Sie stellte mir auch eine umfangreiche Reihe von Testergebnissen und Arztberichten zur Verfügung, aus denen hervorging, dass sie frei von Infektionen, humanen Papillomaviren (HPV), vulvovaginalen Anomalien oder Krankheiten oder chronischen Krankheiten war.

Klassifizierung/Beurteilung

Obwohl es in der DSM-IV nicht erwähnt wird, wurde VVS im 19.Jahrhundert eindeutig als „Hyperästhesie der Vulva“ (Skene, 1898) beschrieben. Warum dieses Syndrom bis vor kurzem vergessen zu sein scheint, ist nicht klar, ist aber wahrscheinlich das Ergebnis der Tatsache, dass VVS und Dyspareunie im Allgemeinen nicht leicht in die vorherrschenden konzeptionellen Diagnosemodelle in der Gynäkologie oder Psychiatrie passten. In der Gynäkologie bestand die traditionelle diagnostische Strategie für chronische Dyspareunie darin, nach organischen Ursachen zu suchen und in ihrer Abwesenheit eine psychogene Ätiologie anzunehmen. Leider gibt es keine zuverlässigen organisch basierten diagnostischen Marker für VVS. Darüber hinaus untersucht die routinemäßige gynäkologische Untersuchung das Vulva-Vestibulum, in dem der Schmerz von VVS vermutet wird, nicht sorgfältig lokalisiert.

Es ist interessant, dass psychiatrische Nosologien gynäkologischen ähnlich sind und auch Dyspareunie in Bezug auf die organische / psychogene Dichotomie definieren. Seltsamerweise ignorieren diese Nosologien den Ort des Schmerzes. Infolgedessen wird Dyspareunie ohne organische Ursache durch die Aktivität definiert, mit der sie interferiert, d. H. Geschlechtsverkehr. Die formale Klassifizierung eines Schmerzzustands nach der Aktivität, mit der er interferiert, ist eine ungewöhnliche nosologische Strategie, da sie zu der folgenden diagnostischen Anomalie führt: Sowohl ein tiefer Schmerz, der während des Stoßens in der Nähe des rechten Eierstocks empfunden wird, als auch ein oberflächlicher Schmerz, der während des Eindringens im vulvovaginalen Bereich empfunden wird, werden unter die gleiche Kategorie von „sexuellen Schmerzen“ eingestuft (Dyspareunie nicht aufgrund eines Allgemeinzustands, 302.76). Was die sexuelle Natur dieses Schmerzes bestimmt oder warum es sich überhaupt um eine sexuelle Dysfunktion handelt, ist nicht klar, da der Schmerz in nicht sexuellen Situationen leicht hervorgerufen werden kann.Friedrich (1987), ein Gynäkologe, half bei der Systematisierung der Diagnose von VVS, indem er drei Kriterien vorschlug, die zum akzeptierten gynäkologischen Standard geworden sind: 1) starke Schmerzen bei vestibulärer Berührung oder versuchtem Vaginaleintritt; 2) Empfindlichkeit gegenüber Druck im Vulva-Vestibül lokalisiert; und 3) körperliche Befunde, die auf vestibuläre Erytheme unterschiedlichen Grades beschränkt sind. Die Diagnose basiert typischerweise auf dem Bericht der Frau über Schmerzen während der Penispenetration und wird durch Abtasten des Vulva-Vestibulums mit einem Wattestäbchen bestätigt. Ungefähr 90% der Frauen, bei denen letztendlich VVS diagnostiziert wurde, beschreiben ihre Schmerzen mit Adjektiven wie „Brennen“ oder „Schneiden“ (Bergeron et al., 2001a). Sie beschreiben auch typischerweise ihre Schmerzen ab dem Moment der Penispenetration. Dieser Schmerz kann von einem Gynäkologen reproduziert werden, der das Vulva-Vestibulum leicht mit einem Wattestäbchen abtastet. Eine solche Palpation wird typischerweise von der durchschnittlichen Frau als leichter Druck empfunden, ist aber für Frauen, die an VVS leiden, äußerst schmerzhaft. Wattestäbchen-Palpation von Bereichen außerhalb des Vulva-Vestibulums führt zu minimalen Schmerzen. Bisher haben sich visuelle oder kolposkopische Untersuchungen der Vulva nicht als nützliche oder zuverlässige Diagnosemethoden für VVS erwiesen. Obwohl diese Daten darauf hindeuten, dass VVS ein eindeutig diagnostizierbares Syndrom sein kann, gibt es immer noch eine ganze Reihe ungelöster praktischer und theoretischer Probleme im Zusammenhang mit der Beurteilung. Zum Beispiel gibt es zahlreiche urogenitale Infektionen und dermatologische Erkrankungen mit Symptomen, die sich mit denen von VVS überschneiden (Foster, 2002; Stewart, 2002; Wesselmann et al., 1997). Es gibt auch Daten, die darauf hindeuten, dass VVS manchmal schwer von Vaginismus zu unterscheiden ist (de Kruiff et al., 2000; E.D. Reissing, MD, et al., unveröffentlichte Daten, 2003). Schließlich gibt es eine Reihe chronischer Vulva- oder urogenitaler Schmerzsyndrome, die als essentielle oder dysästhetische Vulvodynie bezeichnet werden und bei denen die Betroffenen auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und einen positiven Wattestäbchen-Test haben. In der Regel können diese Vulvodynie-Patienten leicht von Frauen mit VVS dadurch unterschieden werden, dass ihre Schmerzen nicht auf äußere Stimulation beschränkt sind, sondern spontan über lange Zeiträume und oft täglich auftreten. Es wird oft eine sorgfältige und wiederholte multidisziplinäre Beurteilung erfordern, um zuverlässig festzustellen, ob eine Frau an VVS leidet. Obwohl Frauen mit VVS oft ängstlich, depressiv oder wütend über ihre Schmerzen sind, erreicht diese Belastung selten ein klinisches Niveau (Meana et al., 1997). Derzeit verfügbare Beweise deuten darauf hin, dass diese Emotionen normale Reaktionen auf eine beunruhigende und wiederkehrende Schmerzerfahrung sind, die die Qualität und Existenz intimer Beziehungen ernsthaft bedroht. Diese Not muss oft anerkannt und behandelt werden, bevor problemorientierte Versuche zur Bewältigung des Schmerzes eingeleitet werden. Eine sorgfältige Beurteilung kann ein ausführliches Interview (in Bezug auf Schmerzen, sexuelle Funktionsfähigkeit, zwischenmenschliche Beziehungen, Bewältigungsversuche), eine gynäkologische Untersuchung einschließlich des Wattestäbchentests, den Ausschluss anderer möglicher Probleme und eine Beurteilung der Beckenbodenmuskulatur erfordern.

Ätiologie

Es gibt eine sehr lange Liste vorgeschlagener Ätiologien für VVS. Leider wird diese lange Liste nicht von einer ebenso langen Liste kontrollierter ätiologischer Studien begleitet. Die meisten ätiologischen Studien haben einen biologischen Schwerpunkt; weder die biologischen noch die wenigen psychosozialen Studien befassen sich jedoch mit ätiologischen Fragen aus einer multidisziplinären biopsychosozialen Perspektive. Infolgedessen ist unser Wissen in diesem Bereich begrenzt (Bergeron et al., 1997; Binik et al., 1999). Unter den biologischen Faktoren, die vorgeschlagen oder getestet wurden, sind die folgenden: eine Geschichte von wiederholten Hefe-Infektionen oder deren damit verbundenen Behandlungen, frühe Verhütungsmittel, HPV-Infektion, frühe Vulva-Trauma, verminderte Immunfunktion, allergische Reaktionen, erhöhte vestibuläre Entzündung / Blutfluss, genetische Faktoren und Calciumoxylat. Derzeit gibt es mehrere vielversprechende Ergebnisse:

• VVS scheint mit der frühen Anwendung oraler Kontrazeptiva in Verbindung zu stehen (Bouchard et al., 2002);

• Es kann lokale vestibuläre Veränderungen geben, die eine erhöhte Entzündung oder eine erhöhte neurale Innervation widerspiegeln (Bohm-Starke et al., 2001a);

• Es gibt Hinweise auf eine mögliche genetische Prädisposition für VVS im Zusammenhang mit dem Interleukin-1-Rezeptorantagonisten (IL-1RA*2) -Gen, das an entzündlichen Prozessen beteiligt ist (Witkin et al., 2002); und

• Hypertonizität der Beckenbodenmuskulatur ist mit urogenitalen Schmerzen verbunden (Glazer et al., 1995).Zu den psychosozialen Faktoren, die vorgeschlagen oder untersucht wurden, gehören: erhöhte Psychopathologie; erhöhte eheliche Not; eine Vorgeschichte von sexuellem Missbrauch; und erhöhte Ebenen verschiedener Persönlichkeitsmerkmale / kognitiver Stile wie Katastrophen, Hypervigilanz, Erotophobie, Neurotizismus und Schüchternheit. Der bisher einzige konsistente Befund ist eine erhöhte Merkmalsangst (Granot et al., 2002; Payne et al., 2002; Van Lankveld et al., 1996). Darüber hinaus gibt es jetzt mehrere Studien, die darauf hindeuten, dass die Schmerzschwellen bei Frauen mit VVS niedriger sind als bei übereinstimmenden Kontrollen (Bohm-Starke et al., 2001b; Granot et al., 2002; Pukall et al., 2002). Eine interessante Studie wies darauf hin, dass diese veränderten Schwellenwerte nicht auf Schmerzen beschränkt sind, sondern eine verminderte Berührungswahrnehmung in vulvaren und nicht-vulvaren Bereichen beinhalten (Pukall et al., 2002). Diese Ergebnisse sowie epidemiologische Daten, die darauf hindeuten, dass Frauen mit VVS eine höhere Inzidenz anderer chronischer Schmerzsyndrome aufweisen, legen nahe, dass es möglicherweise nicht genau ist, VVS als hoch lokalisiertes Problem mit einer spezifischen Vulva-Ätiologie zu definieren (Danielsson et al., 2000).Da alle aktuellen ätiologischen Studien Querschnittsstudien sind, ist nicht klar, ob die konsistenten oder vielversprechenden Befunde mit der möglichen Ausnahme der genetischen Ursache oder Wirkung sind. Diagnose- und Stichprobenunterschiede schränken auch die Verallgemeinerbarkeit der meisten Befunde ein. Bisher ist es für den Kliniker in diesen Studien von geringem Nutzen, außer zu vermeiden vorzeitige Annahmen über geeignete Interventionsziele basierend auf unzureichenden ätiologischen Informationen.
  • Behandlung

  Das American College of Geburtshelfer und Gynäkologen (ACOG) (1997) hat eine hierarchische Behandlungsstrategie für VVS skizziert (Abbildung). Dieser Behandlungsalgorithmus scheint einer traditionellen medizinischen Strategie zu folgen, die mit konservativen Behandlungen beginnt und allmählich zu invasiveren Eingriffen übergeht. Es ist interessant, dass es keine kontrollierten Beweise gibt, die eine der ersten vier Interventionsebenen unterstützen. Tatsächlich gab es drei randomisierte, kontrollierte Studien, in denen medizinische Interventionen einschließlich Cromolyn-Creme untersucht wurden (Nyirjesy et al., 2001), Fluconazol (Diflucan) (Bornstein et al., 2000) und topisches Östrogen (S. Bazin, M.D., unveröffentlichte Daten, 1995), die sich als nicht besser als Placebo erwiesen haben. Es gibt wahrscheinlich andere zahlreiche unveröffentlichte medizinische Studien, die die Wirksamkeit der Behandlung für VVS nicht dokumentiert haben. Derzeit laufen mehrere Studien, die von den National Institutes of Health finanziert werden und andere Interventionen wie topisches Lidocain, Antidepressiva und eine oxalatarme Diät untersuchen.Tatsächlich gibt es zwei randomisierte, kontrollierte Studien, in denen die Wirksamkeit nichtmedizinischer Ansätze wie kognitiver Verhaltenstherapie, Beckenboden-Biofeedback / Physiotherapie und Vestibulektomie dokumentiert wurde (Bergeron et al., 2001b; Weijmar Schultz et al., 1996). Diese Studien scheinen wenig Einfluss auf die laufende nordamerikanische Praxis gehabt zu haben, obwohl die Daten auffällig sind. Grundsätzlich führen alle drei Interventionsarten zu klinisch signifikanten Schmerzreduktionseffekten, die von etwa 40% für kognitive Verhaltenstherapie, Biofeedback und Physiotherapie bis zu 70% für Vestibulektomie reichen. Warum Vestibulektomie so erfolgreich ist, ist nicht gut verstanden. Trotz dieser hervorragenden Ergebnisse zur Schmerzreduktion haben Bergeron et al. (2001b) wies darauf hin, dass Schmerzreduktion nicht gleichbedeutend mit einer Rückkehr der sexuellen Funktion ist. Wenn sexuelle Frequenz oder Zufriedenheit, im Gegensatz zur Schmerzreduktion, als hauptabhängige Variable verwendet wird, gibt es keinen Unterschied im Ergebnis zwischen diesen Behandlungen. Dies deutet darauf hin, dass während Schmerzreduktion für ein erfolgreiches Ergebnis notwendig sein kann, ist es nicht ausreichend für eine Rückkehr der sexuellen Funktion; Dies kann zusätzliche Intervention erfordern, insbesondere um die Rückkehr des sexuellen Verlangens zu erleichtern.

  • Fall-Follow-up

  Julie wurde gleichzeitig zur Beckenboden-Physiotherapie und zur kognitiven Verhaltenstherapie überwiesen. Die Beckenbodenphysiotherapie steht im Einklang mit der Behandlung vieler chronischer Schmerzsyndrome, bei denen lokale Veränderungen des Muskeltonus angenommen werden, um zur Schmerzerfahrung beizutragen (Mense et al., 2001). Es stimmt auch mit unserer Beobachtung überein, dass Frauen, die während der Penetration wiederkehrende Schmerzen verspüren, solche Schmerzen erwarten und sich ganz natürlich im Beckenbereich „anspannen“. Die Beckenboden-Physiotherapie dauert in der Regel etwa sechs Sitzungen und beinhaltet manuelle Techniken, Biofeedback und Hausaufgabenübungen, die Muskelverspannungen dehnen und lösen, die Muskelkraft und die freiwillige Kontrolle erhöhen und Ängste vor vulvovaginaler Berührung und Penetration desensibilisieren.Die kognitiv-behaviorale Gruppentherapie dauert typischerweise 10 bis 12 Sitzungen und konzentriert sich auf psychoedukative Interventionen in Bezug auf Schmerz und Sexualität; Schmerzmanagement-Bewältigungsstrategien (z. B. Entspannung); kognitive Interventionen (z. B. Reframing), um Katastrophen zu verhindern; Sexualtherapieübungen zur Förderung von Vergnügen und Verlangen (z. B. Wiederaufnahme oder Einleitung nicht penetrierender sexueller Aktivitäten); und Gruppenunterstützung zur emotionalen Beruhigung.

  Am Ende dieser Therapien berichtete Julie, dass ihre Schmerzen stark reduziert waren und dass sie in der Lage war, etwas angenehmen Geschlechtsverkehr mit ihrem Partner zu erleben. Ihr sexuelles Verlangen war jedoch immer noch nicht auf das vorherige Niveau zurückgekehrt. Ich besprach mit ihr die Möglichkeit, mehr Sexualtherapie zu betreiben, um ihr Verlangen wiederherzustellen, oder eine Vestibulektomie in Betracht zu ziehen, um ihre Schmerzen weiter zu lindern, aber sie lehnte beide Optionen ab, was darauf hinwies, dass sie derzeit mit dem Ergebnis zufrieden war. Bei der einjährigen Nachuntersuchung berichtete Julie, dass die Situation stabil geblieben sei und dass sie beim Eindringen und Geschlechtsverkehr immer noch Schmerzen habe, aber „gelernt habe, damit zu leben.“ Sie hatte sich kürzlich verlobt und berichtet, dass sie und ihr Verlobter viele nicht durchdringende sexuelle Aktivitäten genossen. Sie lehnte den Vorschlag weiterer Interventionen ab, Dies deutet darauf hin, dass sie zu beschäftigt mit Schul- und Hochzeitsvorbereitungen war.

  • Zusammenfassung

  Dyspareunie infolge von VVS ist ein sehr häufiges und häufig falsch diagnostiziertes Problem. Es ist nicht klar, dass die zuvor erwähnten kategorialen Klassifizierungssysteme das komplexe Zusammenspiel von Genitalschmerzen erfassen, Störung der Sexualität und Beziehungen, Angst vor dem Eindringen, Beckenmuskelspannung, und emotionaler Stress. Das Versäumnis, dieses Problem angemessen zu bewerten und zu behandeln, hat enorme Auswirkungen auf die Lebensqualität von Frauen und ihren Partnern. Es kann besser sein, das Problem als chronische Schmerzstörung und nicht als sexuelle Dysfunktion zu konzipieren (dh der Schmerz ist nicht sexuell, der Sex ist schmerzhaft), da dies die klinische und Forschungsaufmerksamkeit auf das zentrale Symptom – den Schmerz – konzentriert.

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