Was sagt dieser Artikel?

Bob: Diese Studie wurde an acht verschiedenen Zentren durchgeführt und umfasste erwachsene Patienten mit Verdacht auf PE. Insgesamt wurden 824 Patienten allen folgenden Tests unterzogen: CT-Angiographie der Brust und CT-Venographie des Abdomens, des Beckens und der unteren Extremitäten mit einem Vier-, Acht- oder 16-Reihen-Scanner; ein Beatmungs- / Perfusionsscan; Ultraschall der unteren Extremitäten; und falls erforderlich, eine digitale Subtraktionsangiographie. Die Brust-CT wurde dann mit einem zusammengesetzten Referenzstandard verglichen, der bei einem der anderen Tests ein positives Ergebnis zeigte. Wenn die CT- und Referenzstandards alle negativ waren, wurde eine Nachuntersuchung nach drei und sechs Monaten durchgeführt, um zu bestätigen, dass kein thromboembolisches Ereignis aufgetreten war.

Wie hat sich die Brust-CT mit dem Referenzstandard verglichen? Von 824 Patienten hatten 51 (6 Prozent) eine CT, die nicht interpretiert werden konnte. Von den verbleibenden 773 Patienten identifizierte die Brust-CT 150 von 181 Patienten mit PE. Das ist eine Sensitivität von 83 Prozent (95% Konfidenzintervall , 76 bis 92 Prozent).

Andrea: Eine Sensitivität von 83 Prozent? Das bedeutet, dass die Brust-CT jeden sechsten Fall von PE vermisst!Und mit einem 95% -KI von 76 bis 92 Prozent könnte die Sensitivität so niedrig wie 76 Prozent sein, was bedeutet, dass die CT fast jeden vierten Fall verpassen könnte.Bob: Die Autoren stellten fest, dass die Empfindlichkeit auf 90 Prozent verbessert werden könnte, wenn bei jedem Patienten zusätzlich zur CT der Brust eine CT-Venographie durchgeführt würde.

Andrea: Das ist ein Sensitivitätsgewinn von 7 Prozent, aber zu welchem Preis? Nicht nur finanziell, sondern auch für die langfristige Gesundheit meiner Patienten. Wenn bei jedem Patienten eine CT-Venographie hinzugefügt würde, stellen Sie sich vor, wie viele Becken und Eierstöcke von Frauen unnötig bestrahlt würden. Die Sensitivität ist also nicht so groß – was ist mit der Spezifität?Bob: Die Brust-CT stellte korrekt fest, dass in 567 von 592 Fällen keine PEs vorhanden waren (96 Prozent Spezifität). Dies bedeutet, dass 4 Prozent der Fälle falsch positiv sind.

Markierung: In klinischer Hinsicht führt die Brust-CT dazu, dass einer von 25 Patienten eine falsche Diagnose von PE erhält und eine Langzeit-Antikoagulation erhält, wenn keine PE vorhanden ist. Gibt es einen Silver Lining?

Bob: Ich bin mir nicht sicher, ob es einen Silberstreifen gibt, aber es gibt ein wichtiges Konzept, das in dieser Studie veranschaulicht wird. Die Forscher ordneten jedem Patienten anhand der Wells-Kriterien eine Vortestwahrscheinlichkeit für PE (niedrig, unbestimmt oder hoch) zu (Tabelle 1). Sie fanden heraus, dass, wenn das Brust-CT-Ergebnis mit der Prätestwahrscheinlichkeit übereinstimmte, die CT oft den klinischen Verdacht bestätigte. Wenn das Brust-CT-Ergebnis jedoch dem klinischen Verdacht entgegengesetzt war (diskordant), war das CT-Ergebnis unzuverlässig.

Bei Patienten mit einem hohen Risiko für PE und einer positiven Brust-CT für PE (d.h., klinischer Eindruck und Test stimmen überein), sind 96 Prozent der CT-Ergebnisse true-positiv. Wenn der klinische Verdacht jedoch hoch ist, die CT jedoch negativ ist, ist die Brust-CT in 40 Prozent der Fälle falsch (dh sie verfehlt die PE). Geben Sie in dieser Situation Ihren klinischen Eindruck nicht auf — der Patient muss weiter untersucht werden.

Am anderen Ende des klinischen Spektrums, bei Patienten mit einer geringen Wahrscheinlichkeit von PE, aber einer positiven Brust-CT, ist das CT-Ergebnis in 42 Prozent der Fälle falsch positiv. Die blinde Annahme eines positiven CT-Ergebnisses bei geringem klinischem Verdacht könnte dazu führen, dass mehr als 40 Prozent dieser Patienten unnötig mit Antikoagulanzien behandelt werden.

Mark: Dies ist ein großartiges Beispiel für die Bayes’sche Analyse. Wie gut ein Test abschneidet, hängt von der Grundgesamtheit ab, die Sie testen. In dieser Studie ist die Brust-CT ein großartiger Test, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung hoch ist (gute Sensitivität, gute Spezifität), aber es gibt viele falsch positive Ergebnisse (42 Prozent) bei Patienten mit geringem Risiko.

Fazit: die Brust-CT für PE ist nützlich, wenn sie mit Ihrem klinischen Eindruck übereinstimmt (im Wesentlichen Ihren klinischen Eindruck bestätigt) oder wenn Sie ein unbestimmtes oder mittleres Krankheitsrisiko haben (dann kann der Test Sie in die richtige Richtung weisen). Wenn jedoch ein Brust-CT-Ergebnis Ihrem klinischen Eindruck widerspricht, können Sie sich nicht darauf verlassen.