Definition/ Beschreibung

Die degenerative Bandscheibenerkrankung (DDD) stellt eine breite Kategorie von Rückenschmerzen dar, die auf die Degeneration von Bandscheiben zurückzuführen sind oder damit verbunden sind. Es handelt sich um einen Prozess, bei dem die Bandscheiben an Höhe und Feuchtigkeit verlieren. Wenn dies geschieht, sind die Scheiben nicht in der Lage, ihre primären Funktionen der Dämpfung und Bereitstellung von Mobilität zwischen den Wirbeln zu erfüllen. Obwohl die genaue Ursache unbekannt ist, wird angenommen, dass sie mit dem Alterungsprozess zusammenhängt, bei dem die Bandscheiben dehydrieren, an Elastizität verlieren und kollabieren. Trotz ihres Namens ist die degenerative Bandscheibenerkrankung nicht so sehr eine Krankheit, sondern ein natürliches Ereignis, das mit dem Altern einhergeht. Degenerative Bandscheibenerkrankungen können sich auf jeder Ebene der Wirbelsäule entwickeln, treten jedoch am häufigsten im zervikalen und unteren Lendenbereich auf.

Klinisch relevante Anatomie

Lumbale DDD ist eine Erkrankung, die möglicherweise eine Ursache für Schmerzen im unteren Rückenbereich ist, die sich aus der Koexistenz zweier verschiedener Zeitskalen, der langsamen Dynamik der Bandscheibendegeneration und der schnellen Dynamik des Wiederauftretens von Schmerzen ergibt.

Lumbale DDD kann auch strahlende Schmerzen von beschädigten Bandscheiben in der Wirbelsäule implizieren. Eine Bandscheibe der Lendenwirbelsäule wirkt als Stoßdämpfer zwischen zwei Wirbeln und ermöglicht es den Gelenken und der Wirbelsäule, sich leicht zu bewegen. Der äußere Bereich der Bandscheibe, die Annulus fibrosis, umgibt den weichen inneren Kern der Bandscheibe, den Nucleus pulposus. Bandscheiben unterliegen degenerativen Veränderungen, wenn wir älter werden, aber nicht jeder wird Symptome als Folge dieser Veränderungen haben. Neuronale Entzündung ist eine solche mögliche Ursache von Schmerzen. Wenn der äußere Abschnitt der Bandscheibe reißt, kann der innere Kern austreten und Proteine freisetzen, die das Nervengewebe reizen. Eine weitere Ursache ist, wenn die Bandscheiben Stress nicht mehr aufnehmen können, was zu einer abnormalen Bewegung um das Wirbelsegment führt und dazu führt, dass die Rückenmuskulatur krampft, wenn sie versucht, die Wirbelsäule zu stabilisieren. In einigen Fällen kann das Segment kollabieren, was zu Nervenwurzelkompression und Radikulopathie führt. Der Schmerz nimmt oft mit der Zeit ab, da sich die entzündlichen Proteine auflösen und der Bandscheibenvorfall in eine stabile Position übergeht.

Bandscheiben

Es wird angenommen, dass eine degenerative Bandscheibenerkrankung mit Veränderungen der Annulusfibrose, der Bandscheibe und des subchondralen Knochens beginnt. Der Prozess der Degeneration ist in drei Klassifikationen unterteilt: frühe Dysfunktion, intermediäre Instabilität und endgültige Stabilisierung. Frühe Dysfunktion ist der Beginn degenerativer Veränderungen, die bereits im Alter von 20 Jahren auftreten können.

Intermediäre Instabilität wird durch eine Lockerung der Annulusfibrose klassifiziert, die Schmerzen im unteren Rückenbereich verursachen kann.

Bei der Endstabilisierung entwickelt sich eine Fibrose in den hinteren Strukturen und Osteophyten bilden sich. Schmerz und Bewegung nehmen beide ab.

Epidemiologie /Ätiologie

Degenerative Bandscheibenerkrankungen sind ziemlich häufig und es wird geschätzt, dass mindestens 30% der Menschen im Alter von 30-50 Jahren einen gewissen Grad an Degeneration des Bandscheibenraums haben, obwohl nicht alle Schmerzen haben oder jemals eine formelle Diagnose erhalten. Die Schmerzen werden häufig durch einfache Abnutzung als Teil des allgemeinen Alterungsprozesses verursacht. Es kann auch als Folge einer verdrehten Verletzung des unteren Rückens sein.

Der Prozess, der zu DDD führt, beginnt mit strukturellen Veränderungen. Die Annulusfibrose verliert mit der Zeit an Wassergehalt, was sie gegenüber den täglichen Belastungen der Wirbelsäule zunehmend unnachgiebig macht. Der Verlust der Nachgiebigkeit in den Scheiben trägt dazu bei, dass Kräfte vom vorderen und mittleren Teil der Facetten zum hinteren Aspekt umgeleitet werden, was zu Facettenarthritis führt. Es kommt auch zu einer Hypertrophie der an die degenerierende Bandscheibe angrenzenden Wirbelkörper. Diese Wucherungen sind als Knochensporne oder Osteophyten bekannt.

Characteristics/Clinical Presentation

DDD commonly occurs with other diagnoses such as:

• idiopathic low-back pain
• lumbar radiculopathy
• myelopathy
• lumbar stenosis
• spondylosis
• osteoarthritis
• zygapophydeal joint degeneration

Activities that typically increase pain include:

• Längere Zeit sitzen
• Drehen, Biegen oder Heben

Aktivitäten, die typischerweise Schmerzen lindern, umfassen:

• Häufige Positionsänderungen
• Liegen
• Aktiv bleiben

Differentialdiagnose

Menschen mit DDD leiden häufig an Rückenschmerzen mit unterschiedlichem Schweregrad zwischen Individuen. Der Schmerz ist oft chronisch, kann aber auch akut oder chronisch mit unterschiedlichen Exazerbationsepisoden sein

Es gibt verschiedene Grade der ringförmigen Störung, die in 5 Grade eingeteilt werden. Diese Grade werden mittels einer Kontrastmittelinjektion differenziert.

• Grad 0: keine Störung
• Grad 1: Das Kontrastmittel gelangt durch einen Riss in die Knorpelendplatte
• Grad 2: Das Kontrastmittel fließt in die knöcherne Endplatte
• Grad 3: Das Kontrastmittel gelangt in den spongiösen Knochen des Wirbels unter der Endplatte
• Grad 4: Das Kontrastmittel tritt vollständig in den spongiösen Knochen aus.

Diagnoseverfahren

Provokationsdiskographie ist ein diagnostischer Test zur Identifizierung einer schmerzhaften Bandscheibe. Um den Grad der Störung zu bewerten, wird eine Kombination aus Diskogramm und CT-Scan nach Diskographie verwendet. Röntgenbefunde können auch zur Diagnose von DDD verwendet werden. Anterior-posteriore und laterale Ansichten werden aufgenommen, wenn das Vorhandensein von Osteophyten, eine Verengung des Bandscheibengelenksraums oder ein „Vakuumzeichen“ festgestellt wird.

Outcome Measures

In der Literatur wurde kein einheitliches System von Outcome Measures berichtet. Die häufigste Form der Ergebnismessung für DDD ist der Oswestry Disabilty Index (ODI) in Kombination mit anderen Formen von Ergebnismessungen, wie z: Kurzform 36 (oder SF-12) Fragebogen, selbstgesteuerter Spaziergang, zeitgesteuerter Up-and-Go-Test (TUG), Visuelle Analogskala (VAS) und der Roland-Morris Disability Index (RMDI) . Carreon fand heraus, dass der Oswestry Disability Index ein gutes primäres Outcome-Maß für lumbale Fusion und nicht-chirurgische Eingriffe für verschiedene symptomatische degenerative Wirbelsäulenerkrankungen ist, obwohl weitere Forschung erforderlich ist.

Untersuchung

Die Anamnese des Patienten ist ein wertvolles Instrument, um die Bandscheibe als nozizeptive Quelle zu identifizieren. Die Patienten können mit einer Geschichte von chronischen Schmerzen im unteren Rücken präsentieren sowie Symptome in der Gesäßregion und Steifheit in der Wirbelsäule, die mit Aktivität und Zärtlichkeit bei der Palpation über den betroffenen Bereich verschlechtert.

Stimmungs- und Angststörungen sind mit neurologischen Defiziten verbunden und treten häufiger bei Patienten mit Bandscheibenvorfall auf als bei Patienten ohne Bandscheibenvorfall. Es wurde jedoch kein Zusammenhang zwischen Schmerzschwere und Stimmung oder Angststörungen festgestellt. Diese Störungen können mit dem strukturierten klinischen Interview des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders diagnostiziert werden,

Die MRT ist die am häufigsten verwendete Methode zur spezifischen Beurteilung der Bandscheibendegeneration. Basierend auf Protonendichte, Wassergehalt und chemischer Umgebung zeigt die MRT die Hydratation und Morphologie der Bandscheiben. Entwickelte ein Bewertungssystem für die Bandscheibendegeneration basierend auf der MRT-Signalintensität, Bandscheibenstruktur, Unterscheidung zwischen Kern und Ring, und Bandscheibenhöhe. Dieses nützliche Bewertungssystem wurde klinisch akzeptiert und angewendet.

Das modifizierte System umfasst 8 Typen für die lumbale Bandscheibendegeneration. Sagittale T2-gewichtete Bilder wurden zur Klassifizierung verwendet, da sie eine umfassende Wahrnehmung der Bandscheibenstruktur und eine gute Gewebedifferenzierung bieten. Die 8 Grade stellen eine Progression von normaler Bandscheibendegeneration zu schwerer Bandscheibendegeneration dar, wobei Grad 1 keiner Bandscheibendegeneration und Grad 8 einer Degeneration im Endstadium entspricht. Neben der 8-Grad-Tabelle gibt es auch ein Bildreferenzfeld.

Medizinisches Management

Das bevorzugte Behandlungsprotokoll für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen infolge einer Bandscheibendegeneration ist das konservative Management von Physiotherapie und Medikamenten.

Konservative Behandlung umfasst Ruhe, ausreichende Stimulation für motorische Aktivität, regelmäßige körperliche Aktivität, Muskelstärkung, Analgetika, Physiotherapie, Rehabilitationsprogramme und Anpassungen des Lebensstils, wie Gewichtsverlust.
Medikamente wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und Paracetamol (z. Tylenol) helfen Patienten, sich sicher genug zu fühlen, um sich an ihren regelmäßigen Aktivitäten zu beteiligen. Stärkere verschreibungspflichtige Medikamente wie orale Steroide, Muskelrelaxantien oder narkotische Schmerzmittel können auch verwendet werden, um intensive Schmerzepisoden nur kurzfristig zu behandeln, und einige Patienten können von einer epiduralen Steroidinjektion profitieren. Epidurale Steroidinjektionen können Rückenschmerzen lindern, indem Medikamente direkt in den schmerzenden Bereich abgegeben werden, um Entzündungen zu verringern.

Erfolgreiche Ergebnisse wurden durch Tierversuche mit mesenchymalen Stammzellen nachgewiesen. Chirurgische Eingriffe umfassen Bandscheibenendoprothetik und Lendenwirbelsäulenfusion, um die chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich zu reduzieren.

Das Device for Intervertebral Assisted Motion (DIAM) ist eine weitere Option des Chirurgiemanagements zur Behandlung von DDD. Das DIAM ist ein mit Polyester umhülltes dynamisches Stabilisierungsgerät mit Silikon, das die vordere Säule entladen und die funktionelle Integrität der hinteren Säule wiederherstellen kann. Dieses Gerät dient zur Erhaltung der funktionellen Wirbelsäuleneinheit.

In Fällen, in denen Patienten nicht auf eine nicht-chirurgische Behandlung ansprechen, ist ein lumbaler Bandscheibentotalersatz (TDR) eine Option. Patienten mit symptomatischer lumbaler DDD auf einer Ebene, die mindestens 6 Monate lang nicht operiert wurden Management wurde randomisiert der Behandlung mit einem TDR-Prüfgerät (auch TDR activL-Gerät genannt) oder FDA-zugelassenen Kontrollgeräten zugewiesen. Nach 2 Jahren Forschung gelten diese Geräte als sicher und wirksam für die Behandlung von symptomatischer lumbaler DDD.

Physiotherapiemanagement

Eines der Hauptziele der Physiotherapie ist die Schmerzlinderung. Verschiedene physikalische Modalitäten werden verwendet, einschließlich Wärme- und Kälteanwendung, Traktion, Wirbelsäulenmanipulationen , Trainingsprogramme und elektrische Stimulation wie TENS- und PRF-Behandlung sowie Änderungen des Lebensstils (z. B. Gewichtsreduktion, Raucherentwöhnung). Unter den Übungsansätzen sind entlastete Bewegungserleichterungsübungen von McKenzie, Kernstärkung und Kernstabilisierungsübungen alle wirksam bei der Schmerzlinderung bei degenerativen Bandscheibenerkrankungen.

Wirbelsäulenmanipulationen
Wirbelsäulenmanipulationen wurden traditionell zur Linderung von Rückenschmerzen eingesetzt, aber die Auswirkungen sind im Allgemeinen nur vorübergehend. Die HVLA (High-Velocity, Low-Amplitude) ist eine Manipulation, die viele verschiedene Techniken umfasst und eine vorbereitende Vorbereitung des Gelenks und seines umgebenden Gewebes unter Verwendung von Dehnung, unterstützter Bewegung und anderen Methoden beinhalten kann. Lasten, sowohl Kräfte als auch Momente, werden auf das Gelenk ausgeübt und es wird in seinen Endbereich der freiwilligen Bewegung bewegt. Die effektive Belastung ist die Summe der vom Therapeuten aufgebrachten Kräfte mit den Trägheitskräften, die durch die Bewegung von Körpersegmenten erzeugt werden, und den intern erzeugten Spannungen durch Muskelreaktionen des Klienten.

Diese Technik kann den selbst wahrgenommenen Schmerz, die Beweglichkeit der Wirbelsäule bei Flexion und Hüftflexion während des passiven SLR-Tests sofort verbessern, aber Paige et al. berichteten nur über mäßige Verbesserungen der Schmerzen und mit (vorübergehenden) geringfügigen Muskel-Skelett-Schäden Bevor die Spinalmanipulationstherapie (SMT) als Behandlungsoption in Betracht gezogen werden kann, müssen Patienten mit LBP auf eine mögliche schwerwiegende Pathologie untersucht werden. Dafür gibt es zwei Gründe: Einige Bedingungen, wie eine Fraktur, beeinträchtigen die mechanische Integrität der Wirbelsäule und würden sie eindeutig gefährlich machen. Unter anderen Bedingungen verzögert ein Versäumnis, den Zustand zu erkennen, den Beginn einer angemesseneren Pflege. Beispielsweise ist die Früherkennung und Behandlung von Malignomen der Wirbelsäule wichtig, um die Ausbreitung metastasierter Erkrankungen und die Entwicklung weiterer Komplikationen wie Rückenmarkskompression zu verhindern. Die Anwendung von SMT mit dem Vorhandensein von roten Fahnen gelten als Kontraindikationen für SMT, bis weitere Untersuchungen andere Pathologien ausgeschlossen haben.

Kernstabilität
Krafttraining zielt darauf ab, die Kernstabilität zu verbessern, indem die Koordination zwischen Bauch- und Rückenmuskulatur gestärkt und verbessert wird. Stabilisierungsübungen erhöhen die Fähigkeit eines Patienten, höheren Belastungen in den degenerativen Bandscheiben standzuhalten. Dies ist ein Schlüsselelement für die Prävention und Behandlung von Verletzungen, da das Muskelgewebe nach dem 40. Lebensjahr um 1 kg / Jahr abnimmt. Ein posteriores dynamisches Stabilisierungsprogramm wird zu einer signifikanten Verbesserung der Schmerzen und Behinderungen führen. Trainingsübungen, die 1-3 Mal pro Woche durchgeführt werden, reduzieren die Schmerzen und sollten fortgesetzt werden, sobald die Schmerzen abgeklungen sind und die Patienten in der Lage sind, zu ihren Jobs und Hobbys / Aktivitäten zurückzukehren und die Verwendung von Analgetika einzustellen.

Übungen werden durchgeführt, um Schmerzen zu lindern und Stabilität zu gewährleisten, indem die Hüftstrecker, Hüftbeuger, Bauchmuskeln und die Sacrospinalis-Muskeln gestärkt werden. Weitere wichtige Übungen sind Übungen der Beckenmuskulatur zur Wiederherstellung der Körpersymmetrie, wie die Rückenstrecker und Bauchmuskeln. Die Williams-Methode schlägt vor, die Rückenstrecker zu dehnen und die Bauchmuskeln zu stärken, um den Druck auf die Lendenwirbelscheiben zu verringern.

Beispielbeispiele für den Williams-Flexionsübungsplan sind:

• Beckenneigung – Mit gebeugten Knien auf dem Rücken liegend, wird der Rücken in den Boden gedrückt und bis zu 10 Sekunden in dieser Position gehalten.

• Einfaches oder doppeltes Knie zur Brust – Mit gebeugten Knien auf dem Rücken liegend, wird man bis zur Brust gezogen und bis zu 10 Sekunden lang gehalten. Dies kann mit einem oder zwei Knien gleichzeitig erfolgen.

• Partielles Sit-up – Beginnend in einer Beckenneigungsposition werden die Schultern dann vom Boden abgehoben. Dies wird für 2-10 Sekunden für jede Wiederholung gehalten

• Hamstring stretch

• Hüfte Flexor stretch

• Squat-durchgeführt correctlt, dies ist eine gute insgesamt übung für die ganze körper und stamm control rekrutierung und unteren rücken festigkeit.

In combination with these exercises core stability exercises are recommended. Exercises to facilitate and engage the transversus abdominis are key to creating a stable base for performing other exercises, including strength exercises.

Exercises can be progressed onto: curl ups, side plank, prone plank, bridging and performing alternated leg and arm raises in a four point kneeling position. Dies kann dazu führen, dass der gegenüberliegende Arm und das Bein gleichzeitig angehoben werden. Während dieser Übungen sollte die Wirbelsäule in einer neutralen Position ohne kompensatorische Bewegungen gehalten werden und das Becken sollte nicht kippen. Gleichgewichts- und Koordinationsübungen, die für den Sport einer Person relevant sind, können ebenfalls in das Programm aufgenommen werden.

Bei Patienten mit degenerativen Bandscheibenerkrankungen ist es aufgrund der psychologischen Auswirkungen der Erkrankung auch ratsam, eine Verhaltenstherapie in das Behandlungsprogramm aufzunehmen, da Patienten die ständigen Schmerzen und die Degeneration des Rückens mit einer zunehmenden Schwächung des Rückens in Verbindung bringen können. Diese fehlerhaften Gedanken lösen oft Bewegungsangst aus und können zur Vermeidung von Bewegungen der Wirbelsäule führen. Aufklärung und Beratung können auch die Compliance der Patienten verbessern und ihnen helfen, ihre Ängste zu überwinden und sich an ihre Bewältigungsstrategien anzupassen. Aktiv zu bleiben und körperliches Training hat keine negativen Auswirkungen auf ihre Stacheln und die Durchführung von Aerobic-Übungen mit geringer Auswirkung ist tatsächlich vorteilhaft für die Wirbelsäule, erhöht den Fluss von Nährstoffen und Blut zu den Wirbelsäulenstrukturen und verringert den Druck auf die Bandscheiben. Längere Einzelpositionen sollten nach Möglichkeit ebenfalls vermieden werden. Rückenpflege ist ein lebenslanger Prozess und Patienten sollten ermutigt werden, regelmäßig aktiv zu bleiben.

Dehnübungen werden gegeben, um den Druck auf die Bandscheiben nach vorne zu verlagern. Einige Übungen sind:

• Den Rücken aushöhlen
• Eine Sphinxhaltung machen
• Gymnastikballübungen

Physikalische Therapien sollten darauf abzielen, die Heilung in der Bandscheibenperipherie zu fördern, indem sie Zellen stimulieren, den Metabolitentransport fördern und Adhäsion und erneute Verletzungen verhindern. Ein solcher Ansatz hat das Potenzial, die Schmerzlinderung in der Bandscheibenperipherie zu beschleunigen, auch wenn altersbedingte degenerative Veränderungen im Kern nicht rückgängig gemacht werden können.

Der Einsatz der Low-Level-Lasertherapie ist eine weitere mögliche Option in der konservativen Behandlung von diskogenen Rückenschmerzen mit positiven klinischen Ergebnissen von mehr als 90% Wirksamkeit, nicht nur kurzfristig, sondern auch langfristig mit nachhaltigem Nutzen. In ihrer Forschung führten Ip und Fu drei Behandlungssitzungen pro Woche über einen Zeitraum von 12 Wochen durch. 49 der 50 Patienten hatten eine signifikante Verbesserung ihres Oswestry Disability Index , aber dies erfordert mehr Forschung.

Klinisches Endergebnis

DDD ist ein Zustand, bei dem die Bandscheiben an Höhe und Feuchtigkeit verlieren und infolgedessen die Bandscheiben ihre primären Funktionen nicht erfüllen können. Obwohl die genaue Ursache von DDD unbekannt ist, wird angenommen, dass sie in erster Linie mit dem Alterungsprozess zusammenhängt. Der häufigste Ort dieses Prozesses befindet sich in den zervikalen und unteren lumbalen Regionen der Wirbelsäule.

Die Diagnose erfolgt mittels Röntgen und um die schmerzhafte Bandscheibe genau zu identifizieren, wird ein Provokationsdiskografietest verwendet. Gemeinsame Ergebnismaße sind der Oswestry Disability Index in Kombination mit Fragebögen wie VAS und SF-36.

Mehrere Konzepte des medizinischen Managements werden verwendet, um DDD zu behandeln. Wenn der Schmerz trotz der Bemühungen des konservativen Managements anhält, können chirurgische Techniken in Betracht gezogen werden. Einige Beispiele für chirurgisches Management sind:

• DIAM interspinous spacer
• Bandscheibenendoprothetik
• Lendenwirbelsäulenfusion
• Totaler Bandscheibenersatz

Das bevorzugte Behandlungsprotokoll ist jedoch ein konservatives Management, bestehend aus Physiotherapie und Analgetika. Ziel der Physiotherapie ist es, Schmerzen zu lindern, die allgemeine Kraft und die Stabilität des Rumpfes zu verbessern und den Patienten über die Krankheit zu informieren und zu beraten, damit er sich langfristig effektiv selbst behandeln kann.

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