Beschreibung

Verletzungen der Beugesehnen der Hand können eine besondere Herausforderung darstellen. Ohne Fingerflexion haben Patienten Schwierigkeiten mit vielen Aufgaben des täglichen Lebens. Die Herausforderung für den Chirurgen besteht darin, den Muskel wieder so am Knochen zu befestigen, dass er reibungslos im Riemenscheibensystem der Hand gleitet. Beugesehnenverletzungen am Zeige- und Langfinger behindern tendenziell Aufgaben, die feinmotorische Fähigkeiten erfordern; verletzungen der Beugesehnen des Rings oder der kleinen Finger haben normalerweise einen größeren Einfluss auf die Griffstärke.

Struktur und Funktion

Die Fingerflexion erfolgt an drei Gelenken: dem distalen Interphalangealgelenk (DIP); das proximale Interphalangealgelenk (PIP); und das Metacarpophalangealgelenk (MCP).

Die Flexion an jedem dieser Gelenke wird von einer bestimmten Muskelgruppe angetrieben:

• Der Flexor digitorum profundus beugt das distale Interphalangealgelenk;
• Der Flexor digitorum superficialis beugt das proximale Interphalangealgelenk ; und
• die Intrinsics (Lumbricals und interossei) der Metacarpophalangealgelenke

Der Flexor digitorum profundus und der Flexor digitorum superficialis haften direkt an der distalen bzw. mittleren Phalanx. Diese Sehnen werden durch ein System von ringförmigen (ringförmigen) und kreuzförmigen (kreuzbildenden) Bändern oder Riemenscheiben nahe am Knochen gehalten.

Die lumbrikalen Muskeln haften nicht direkt an der proximalen Phalanx, sondern verbinden die Sehnen des Flexor digitorum profundus (unten, dh volar) mit den Strecksehnen (oben, dh dorsal) und erzeugen Flexion durch Ziehen an den Strecksehnen, wenn sie über die proximale Phalanx gehen.

Flexor digitorum superficialis und Flexor digitorum profundus ) entspringen proximal im Unterarm, am Epicondylus medialis des Ellenbogens. Sie wandern zusammen mit Flexor pollicis longus (FPL) und dem Nervus medianus durch den Karpaltunnel am Handgelenk und treten in die Handfläche ein. Von dort aus senden FDS und FDP einzelne Sehnen an den Zeige-, Lang-, Ring- und kleinen Finger.

Jedes Paar FDS- und FDP-Sehnen verläuft zusammen durch eine Sehnenscheide in den fibro-ossären Kanal jeder Ziffer. Dieser Kanal wird von den Mittelhandknochen / Phalangen sowie vom Riemenscheibensystem und der Sehnenscheide gebildet. Das Riemenscheibensystem hält die Beugesehnen eng am Knochen, verhindert „Bogensehnen“ während der aktiven Flexion und wandelt eine lineare Kraft in Rotation und Drehmoment an den Fingergelenken um. Die Sehnenscheide bietet sowohl Schmierung als auch eine wichtige Nahrungsquelle für die weitgehend avaskulären Sehnen.

Die superficialis liegt, wie der Name schon sagt, während ihres gesamten Verlaufs oberflächlich bis profundus (dh „tief“), bis sie die erste Ringscheibe („A1“) in der Nähe des Mittelhandkopfes erreicht. An diesem Punkt tritt der Profundus durch eine Spaltung in der Superficialis (bekannt als Camper-Chiasma); Dies ermöglicht es dem Profundus, seine Befestigung an der volaren Oberfläche der distalen Phalanx fortzusetzen, wo er das distale Interphalangealgelenk (DIP) beugt. Die Superficialis haftet an der Basis der mittleren Phalanx und beugt so das proximale Interphalangealgelenk (PIP).Beachten Sie, dass der Profundus zwar das distale Interphalangealgelenk (DIP) deutlich beugt, aber auch indirekt das proximale Interphalangealgelenk (PIP). (Dies hat wichtige Auswirkungen auf die körperliche Untersuchung, da die bloße Fähigkeit, das proximale Interphalangealgelenk (PIP) zu beugen, nicht beweist, dass die Superficialis intakt ist; Vielmehr kann eine solche Bewegung die indirekte Wirkung des Profundus widerspiegeln.)

Abbildung. Beugesehnen am Finger einsetzen. Die FDS ist in rot, die FDP in gelb.Die Innervation zu FDS und den radialseitigen zwei FDP-Sehnen (z. B. zu den Zeige- und Langfingern) wird vom Nervus medianus bereitgestellt, während die Innervation der ulnaren zwei FDP-Sehnen (Ring und kleiner Finger) vom Nervus ulnaris bereitgestellt wird.

Jede Ziffer hat auch ein neurovaskuläres Bündel, das entlang ihrer radialen und ulnaren Grenzen verläuft. Während diese aufgrund ihrer Nähe zu den Beugesehnen per se nicht an der Fingerflexion beteiligt sind, können sie auch verletzt werden, wenn die Beugesehnen gerissen werden.

Verletzungen der Beugesehnen können nach dem allgemeinen Ort der Verletzung klassifiziert werden. Somit wurden fünf Zonen identifiziert. Die erste Zone ist distal zur FDS-Insertion. Dies ist typischerweise ein Ausriss des Profundus, bekannt als „Trikotfinger“, wie es auftreten kann, wenn ein Rugbyspieler das Trikot eines Gegners ergreift und zu stark zieht. Zone II erstreckt sich vom PIP-Gelenk bis zur distalen Palmarfalte in der Nähe des Metacarpalkopfes. In Zone II bewegen sich FDP und FDS in derselben Sehnenscheide und werden typischerweise zusammen verletzt. Zone III befindet sich in der Handfläche selbst und ist häufig mit neurovaskulären Verletzungen verbunden. Zone IV ist der Karpaltunnel selbst und Zone V ist jeder Bereich proximal zum Handgelenk.

Patientenpräsentation

Die Patienten werden am häufigsten mit einer Platzwunde an der Handfläche und einer Unfähigkeit, eine oder mehrere Ziffern zu biegen. Es ist wichtig, den Mechanismus der Verletzung zu ermitteln, da dies die Behandlung beeinträchtigen kann. Zum Beispiel sollten tierische oder menschliche Bisse Antibiotika auslösen, und jede durchdringende Verletzung der Hand sollte eine Untersuchung darüber auslösen, ob der Tetanus des Patienten auf dem neuesten Stand ist.

Die Identifizierung der verletzten Sehnen erfordert eine genaue und vollständige körperliche Untersuchung, die das Vorhandensein oder Fehlen von FDS- und FDP-Funktionen in jeder Ziffer dokumentiert.

Um die Oberflächlichkeit zu bewerten, beginnen Sie damit, dass der Patient alle Ziffern ausdehnt. Immobilisieren Sie dann alle anderen Finger (außer dem getesteten) in dieser Position der vollen Ausdehnung. (Dies hält den Profundus über das „Quadrigia-Phänomen“ auf Länge (siehe Miscellany, unten) und verhindert so, dass der Profundus indirekt das proximale Interphalangealgelenk (PIP) beugt.) Weisen Sie den Patienten an, den Finger zu beugen. Wenn das FDS intakt ist, beugt sich der Patient am PIP-Gelenk.

Abbildung. Der FDS zum Mittelfinger wird getestet, indem die anderen 3 Finger in voller Ausdehnung gehalten werden, wodurch der FDP immobilisiert wird (schwarz dargestellt). Da die 4 FDP-Sehnen miteinander verbunden sind, verhindert das Heraushalten von 3 Fingern in Verlängerung, dass sich die FDP verkürzt. Die FDP würde durch Überqueren des PIP-Gelenks dazu neigen, es ebenso zu biegen wie das DIP (das Gelenk, für das sie die alleinige Kontrolle hat). Da das Subjekt hier tatsächlich das PIP-Gelenk beugen kann, ist die Integrität des FDS (Aktion blau dargestellt) gewährleistet

Um den Profundus zu bewerten, muss der Patient die Ziffer verlängern. Fassen Sie den Finger, um die PIP- und MCP-Gelenke zu immobilisieren. Weisen Sie den Patienten an, den Finger zu beugen. Wenn der Profundus intakt ist, beugt sich der Patient am Sprunggelenk.

Abbildung: Die Fähigkeit, das DIP-Gelenk zu beugen, wie hier gezeigt, zeigt die Integrität der FDP

Stellen Sie zusätzlich die Integrität der digitalen neurovaskulären Bündel sicher (die in der Nähe der Beugesehnen verlaufen und gleichzeitig verletzt werden können), indem Sie die Zweipunktdiskriminierung testen. Eine Doppler-Untersuchung der digitalen Arterien kann ebenfalls hilfreich sein.

Klinischer Nachweis

Während Beugesehnenverletzungen nicht über Röntgenstrahlen diagnostiziert werden können, sollten sowohl AP- als auch laterale Ansichten der Hand erhalten werden, um Frakturen oder Fremdkörper auszuschließen. CT und MRT sind bei dieser Diagnose nur begrenzt einsetzbar, obwohl die MRT die bessere von beiden wäre, um Weichteilverletzungen und die relative Lage der Sehnenstümpfe in der Hand oder im Unterarm zu bewerten. Abhängig von der Erfahrung des Bedieners kann Ultraschall auch verwendet werden, um die Sehnenintegrität innerhalb der Hülle zu bewerten.

Epidemiologie

Handverletzungen stellen eine der häufigsten Beschwerden dar, die in der Notaufnahme behandelt werden (14-30%). Davon machen Sehnenverletzungen etwa 30% der Präsentationen aus, an zweiter Stelle nur bei Patienten mit Fraktur (40%).

Differentialdiagnose

Bei allen Patienten mit einer Unfähigkeit, eine oder mehrere Ziffern zu beugen, muss eine direkte Beugesehnenverletzung vermutet werden. Je nach Mechanismus und Ausmaß der Verletzung können jedoch auch andere Verletzungen vorliegen. Wichtige Überlegungen sind Frakturen der Mittelhandknochen oder Phalangen, die die Beugesehne einschließen und ihre Bewegung einschränken können. Andere Überlegungen umfassen Verletzungen der Flexorscheide oder des Riemenscheibensystems, neurovaskuläre Verletzungen, die die neurologische oder vaskuläre Versorgung der Sehne oder des zugehörigen Muskelkörpers beeinträchtigen oder vollständig eliminieren, oder, wie im Abschnitt „Rote Fahnen“ angegeben, eine Infektion der Sehnenscheide, die die Bewegung der Sehne einschränkt.

Wenn mehrere Ziffern ohne Anzeichen einer Infektion oder Platzwunde an der Hand betroffen sind, liegt die Ursache wahrscheinlich proximal, dh am Arm in Richtung Hals. Auch ohne direkte Verletzung der Beugesehnen kann eine Verletzung der medianen oder ulnaren Nerven proximal zu ihren Innervationen der FDS- und FDP-Muskeln im Unterarm zu einer verminderten Fingerflexion führen (dies kann von peripherer Kompression oder Verletzung im Arm oder Unterarm reichen).

Rote Fahnen

• Die Unfähigkeit, die Finger nach einem Trauma zu beugen, ist selbst eine „rote Fahne“. Beugesehnenverletzungen erfordern eine rasche Behandlung durch einen Chirurgen, der auf Erkrankungen der Hand spezialisiert ist.
• Beeinträchtigte Flexion einer Ziffer durch Schwellung deutet auf eine Infektion hin.
• Eine beeinträchtigte passive Bewegung einer Ziffer aufgrund von Bewachung (dh Anspannung der Muskeln, um passive Bewegung und Schmerzen zu begrenzen) kann auf ein Unterarmkompartmentsyndrom hindeuten.

Behandlungsmöglichkeiten und Ergebnisse

Alle Sehnenverletzungen sollten untersucht werden, um die spezifische Anatomie zu bestimmen, die gestört wurde. Zum Zeitpunkt der Erstbewertung sollten offene Verletzungen gründlich gespült und gereinigt werden. Abhängig vom Ausmaß der Verletzung kann die betroffene Stelle in einer ausgedehnteren Position ruhen als ihre Nachbarn. In diesem Fall wird eine dorsale Blockierschiene empfohlen, die das Handgelenk in neutral hält und die Metacarpalphalangealgelenke und PIP-Gelenke in Teilflexion hält.

Alle Beugesehnenverletzungen sollten an einen Chirurgen überwiesen werden, der auf Erkrankungen der Hand spezialisiert ist. Beugesehnenverletzungen sollten operativ schnell behandelt werden (innerhalb von etwa 7 Tagen nach der ersten Verletzung), um die besten Ergebnisse und ein funktionelles Ergebnis zu gewährleisten. Im Laufe der Zeit zieht sich die proximale Kante der gerissenen Sehne weiter proximal zurück; Außerdem beginnen sich Adhäsionen zwischen der Sehne und nahe gelegenen Strukturen zu bilden.Die für eine bestimmte Verletzung gewählte chirurgische Behandlung hängt von mehreren Faktoren ab, darunter dem Ort (Zone) der Verletzung, der Zeit seit der Verletzung, dem Zustand der Sehnenstümpfe und des umgebenden Gewebes sowie dem Erfahrungsniveau des Chirurgen. Es ist allgemein vereinbart, dass Teilrisse mit <60% der Sehnenquerschnittsfläche ohne primäre Reparatur debridiert werden sollten.

Operative Behandlungen von kompletten Schnittwunden und solchen, die mehr als 60% der Sehnenquerschnittsfläche betreffen, umfassen primäre Reparatur- und inszenierte Rekonstruktionsverfahren entweder mit Spendersehnen- oder Silikonsehnenimplantaten.

Eine erfolgreiche Beugesehnenreparatur hängt nicht nur von einer erfolgreichen Wiederbefestigung zum Zeitpunkt der Operation ab, sondern auch von einer erfolgreichen Rehabilitation. Konsequentes und zuverlässiges Follow-up kann nicht genug betont werden. Der Bewegungsbereich der Ziffer beginnt fast sofort mit passiver und aktiver Flexion und Extension. Dies minimiert Adhäsionen und stellt sicher, dass der Patient den im OP erreichten Bewegungsgrad beibehält.

(Die Verwendung von Regionalanästhesie während der Operation ermöglicht es den Patienten, mit eigenen Augen zu bestätigen, dass die Sehne wieder befestigt wurde. Einige Chirurgen glauben, dass dies dem Patienten Anreiz und Motivation bietet, den schwierigen und schmerzhaften Rehabilitationsprozess fortzusetzen.)

Der Schlüssel zu guten Ergebnissen nach einer erfolgreichen Operation ist die frühzeitige Mobilisierung und konsequente Therapie. Die Zugfestigkeit der Sehne verbessert sich, wenn die Reparaturstelle beansprucht wird, Adhäsionen werden minimiert und die Auslenkung wird mit frühem und häufigem Bewegungsbereich verbessert. Eine dorsale Blockierschiene, die zwischen den Therapiesitzungen verwendet wird, schützt die Ziffern und hält die Reparatur in einer leicht verkürzten Position (im Vergleich zur Vollausdehnung), wodurch ein Teil der Belastung an der Stelle der Rekonstruktion gelindert wird, wenn die Ziffer in voller Ausdehnung gehalten wird. Bei geeigneter Therapie und Schutz der Reparaturstelle kann bei über 75% der Patienten ein gutes funktionelles Ergebnis erzielt werden. Zu den am häufigsten auftretenden Komplikationen gehören Adhäsionsbildung, Steifheit der Fingergelenke und sogar Sehnenruptur (das Risiko eines Risses ist an den Tagen 7-10 nach der Reparatur am größten).

Das Verständnis und die Einhaltung von Therapie und Einschränkungen ist nach der chirurgischen Reparatur von entscheidender Bedeutung. Daher sollten Kinder und Erwachsene mit eingeschränkter geistiger Leistungsfähigkeit nach der chirurgischen Reparatur einen Monat lang in einem Gipsverband ruhiggestellt werden.

Risikofaktoren und Prävention

Die meisten Sehnenverletzungen sind das Ergebnis eines Unfalltraumas. Eine Vorgeschichte einer früheren oder aktuellen Infektion der Sehnen sowie kürzlich durchgeführte chirurgische Eingriffe an den Sehnen oder der Hand können jedoch zu einer Sehnenruptur führen, indem die Integrität aufgrund lokaler Entzündungen bzw. aufgrund eines Nahtversagens beeinträchtigt wird. Eine vorherige Operation kann die Sehnenintegrität und Sehnenexkursion durch Bildung von Narbengewebe und Adhäsionen der Sehnenscheide beeinträchtigen. Außerdem können einige metabolische / entzündliche Erkrankungen die Sehnenintegrität schwächen und sie einem Bruchrisiko aussetzen (z. B. Infektion, rheumatoide Arthritis).

Verschiedenes

Die Fähigkeit, FDS-Stärke und -auslenkung isoliert von FDP-Funktionen zu testen, wird durch das Quadriga-Phänomen ermöglicht. Eine „Quadriga“ ist ein römischer Wagen, der von vier Pferden gezogen wird. Dieses Phänomen wird genannt, weil die vier Hauptsehnen im Unterarm verbunden sind und gedacht wurden, um dem Aussehen der Zügel einer Quadriga zu ähneln.

Abbildung: Eine römische Münze, die den römischen Kaiser Tiberius zeigt, der auf einer Quadriga reitet (aus Wikipedia)

Schlüsselbegriffe

Beugesehne, Sehnenverletzung, Sehnenreparatur

Fähigkeiten

Wie man eine gründliche körperliche Untersuchung der oberen Extremität durchführt, einschließlich der Beurteilung einzelner Nerven, sowohl sensorischer als auch motorischer Äste, der Beurteilung distaler digitaler Impulse mit Doppler-Untersuchung, der Durchführung des Allen-Tests, der Unterscheidung zwischen FDS- und FDP-Funktion und der Bewertung der Zweipunktdiskriminierung.