Q. Wenn ein Patient aufgrund von betroffenem Cerumen Ohrenschmerzen hat, weist der Arzt normalerweise die Krankenschwester an, eine Ohrspülung durchzuführen. Wenn die Bewässerung das betroffene Cerumen erfolgreich entfernt hat, wird das Verfahren als Teil eines Evaluierungs- und Managementdienstes (E / M) betrachtet, und wir können den Dienst nicht separat in Rechnung stellen. Können wir mit den neuen Regeln zur Entfernung von Cerumen in diesem Jahr eine Rückerstattung für die Ohrspülung erhalten, wenn diese nicht vom Anbieter durchgeführt wird?
A. Sie haben Recht, dass Sie vor dem 1. Januar 2016 die Ohrspülung als Teil des E / M-Codes melden mussten, wenn für die Durchführung des Verfahrens keine Instrumente erforderlich waren. Die American Medical Association führte Current Procedural Terminology (CPT) Code 69209, „Entfernung von Cerumen mit Bewässerung / Lavage, einseitig“, um diese Situation zu korrigieren. Der Anbieter muss weiterhin dokumentieren, dass das Cerumen betroffen war, um die Leistung in Rechnung zu stellen, Die Entfernung muss jedoch nicht von einem Arzt durchgeführt werden. Der Medicare Physician Fee Schedule (MPFS) hat diesem Code den Indikator 5 für die professionelle Komponente (PC) und die technische Komponente (TC) zugewiesen. Dieser Indikator bedeutet, dass die Dienstleistung einer ärztlichen Dienstleistung gleichgestellt ist, wenn die Dienstleistung von Hilfspersonal erbracht wird, das vom Arzt beschäftigt wird und unter direkter persönlicher Aufsicht des Arztes arbeitet. Sie dürfen den CPT-Code 69209 nicht mit dem CPT-Code 69210 „Entfernung von Cerumen, das eine Instrumentierung erfordert, einseitig“ für dasselbe Ohr abrechnen. Die CPT-Codes 69209 und 69210 können jedoch für dieselbe Begegnung in Rechnung gestellt werden, wenn das betroffene Cerumen mit Instrumenten aus einem Ohr und mit Lavage aus dem anderen Ohr entfernt wird. Sie berechnen jeden Code mit den entsprechenden Modifikatoren -RT (rechts) und -LT (links).Beide CPT-Codes werden als einseitige Dienste aufgeführt, und die CPT-Richtlinien weisen uns an, den Modifikator -50, „bilaterale Verfahren, die in derselben Sitzung durchgeführt werden“, anzufügen, wenn eines der Verfahren an beiden Ohren durchgeführt wird. Die Zentren für Medicare & Medicaid Services (CMS) behandeln diese Codes jedoch anders als in den Richtlinien. Es hat dem CPT-Code 69209 einen MUE-Wert (Medically Unlikely Edit) von 2 und dem MUE-Wert von 1 für den CPT-Code 69210 zugewiesen. Eine MUE ist definiert als die maximalen Diensteinheiten (UOS), die ein Anbieter für ein Verfahren unter den meisten Umständen für einen einzelnen Begünstigten an einem einzigen Dienstdatum melden würde. Dies bedeutet, dass, obwohl der Arzt Cerumen mit Instrumenten für beide Ohren am selben Tag des Dienstes entfernen kann, CMS wird Ihnen nur eine Instanz erstatten, Sie sollten also den Modifikator -50 nicht verwenden. Da der MUE für den CPT-Code 69209 2 ist, würden Sie den Modifikator -50 anhängen, um zu melden, dass die Ohrspülung in beiden Ohren durchgeführt wurde, wenn beide Ohren Cerumen beeinflusst hatten.

CMS beschränkt die Zahlung für den CPT-Code 69210 auf die Entfernung von Ohrenschmalz bei Besuchen, die alle folgenden Kriterien erfüllen:

• Die Entfernung von Cerumen ist der einzige Grund für den Besuch.
• Die Entfernung von Cerumen wird persönlich von einem Arzt oder einem fortgeschrittenen Praxisanbieter durchgeführt.
• Der Patient ist symptomatisch (hat Schmerzen, Druck, schlechtes Hören usw.) von übermäßigem Cerumen.
• Die Entfernung von Cerumen erfordert mehr als Tropfen, Wattestäbchen und einen Cerumenlöffel.
• Die Dokumentation in der Patientenakte zeigt, dass der Eingriff erheblichen Zeit- und Arbeitsaufwand erforderte.

Der CPT-Code 69210 wird zu etwa 50 US-Dollar und der CPT-Code 69209 zu etwa US-Dollar erstattet.$ 12, abhängig vom Zahler und Ihrem Medicare-Verwaltungsauftragnehmer Bei der Abrechnung der CPT-Codes 69209 und 69210, Bericht Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision, klinische Modifikation (ICD-10-CM) Codes: (MAC) Gerichtsbarkeit.

• H61.21, „Betroffenes Cerumen, rechtes Ohr“
• H61.22, „betroffenes Cerumen, linkes Ohr“
• H61.23, „betroffenes Cerumen, bilateral“

Sie können auch einen E/ M-Dienst melden, wenn es sich um ein medizinisch notwendiges, signifikantes und separat identifizierbares Verfahren handelt, das durch die Dokumentation der Krankenakte gestützt wird.

Überprüfen Sie die Verträge des Zahlers, um Regeln für die Erstattung dieser Dienstleistungen festzulegen. Die meisten Zahler haben CMS-Anforderungen für die Erstattung übernommen. Suchen Sie auch nach lokalen Deckungsbestimmungen (LCDs) in Ihrer MAC-Gerichtsbarkeit, um spezifische Richtlinien für die Abrechnung von CMS für diese Dienste zu erhalten, da diese strenger sind als die CPT-Richtlinien, insbesondere wenn es um die Meldung eines E / M-Dienstes mit der Cerumenentfernung geht.

F. Nach welchen Kriterien wird das Cerumen definiert?
A. Um die CMS-Definition von betroffenem Cerumen zu erfüllen, muss der Arzt mindestens eine der folgenden Bedingungen in der Tabelle beobachten und dokumentieren:

• Signifikante Obstruktion des Kanals: Cerumen beeinträchtigt die Untersuchung klinisch signifikanter Teile des äußeren Gehörgangs, des Trommelfells oder eines Mittelohrs
• Störende Symptome: Extrem hartes, trockenes, irritierendes Cerumen, das Symptome wie Schmerzen, Juckreiz und Hörverlust verursacht
• Entzündung: Verbunden mit üblem Geruch, Infektion oder Dermatitis
• Schwierige Entfernung: Obstruktives, reichliches Cerumen, das nicht ohne Vergrößerung und mehrere Instrumente entfernt werden kann, die die Fähigkeiten eines Arztes erfordern

Da fast alle Patienten, die eine Cerumenspülung benötigen, eine signifikante Obstruktion des Kanals aufweisen (erstes Kriterium oben aufgeführt), erfüllen fast alle Fälle, in denen eine Cerumenspülung erforderlich ist, die CMS-Definition von betroffenem Cerumen

Hinweis: CPT-Codes, Beschreibungen und andere Daten sind nur © 2011, American Medical Association. Alle Rechte vorbehalten (oder ein anderes Datum der Veröffentlichung von CPT). CPT ist eine Marke der American Medical Association (AMA).Haftungsausschluss: JUCM und der Autor stellen diese Informationen nur zu Bildungszwecken zur Verfügung. Der Leser sollte diese Informationen nicht anwenden, ohne sich mit den jeweiligen Zahlern in Verbindung zu setzen und / oder eine angemessene Rechtsberatung einzuholen.

DAVID STERN, MD (Praxis Velocity)

David Stern, MD

Chief Executive Officer bei Experity, Früherer Chief Executive Officer bei Practice Velocity Urgent Care Solutions, Gründungsmitglied der Urgent Care Association of America, Herausgeber des Journal of Urgent Care Medicine