Discussion

In diesem klinischen Fall gibt es einen Wechsel zwischen Hyper- und Hypothyreose, die mit erhöhten Spiegeln von Antithyroglobulin, Antithyroidperoxidase und TRAbs assoziiert ist, mit szintigraphische Befunde deuten sowohl auf Thyreoiditis als auch auf Morbus Basedow hin. Ein hyperthyreoser Zustand war zu Beginn im Juni 2012 mit spontaner Remission und nach Beginn der LT4-Therapie im März 2013 zur Verringerung des Kropfvolumens erkennbar. Die Wirksamkeit der LT4-Behandlung bei der Verringerung des Kropfvolumens bei euthyreoten Kindern und Jugendlichen mit autoimmuner Schilddrüsenerkrankung ist noch nicht klar, obwohl neuere Daten ihre Verwendung unterstützen (8, 9). Aufgrund der Möglichkeit einer LT4-Überbehandlung als Ursache für eine im September 2013 festgestellte Hyperthyreose wurde LT4 jedoch langsam bis zu seiner Beendigung entwöhnt. Nach einer Zeit ohne Behandlung entwickelte sie unerwartet eine Hypothyreose (im Juni 2014), die mit erhöhten TRABS-Spiegeln einherging. Beachten Sie auch, dass ohne Medikamente die TSH-Spiegel innerhalb von 3 Tagen signifikant abnahmen und dass szintigraphische Befunde zu diesem Zeitpunkt mit Morbus Basedow vereinbar waren. LT4 wurde neu gestartet und es wurde wieder ein Wechsel zu Hyperthyreose direkt nach Beginn von LT4 festgestellt, der nur mit der Zugabe von Methimazol rückgängig gemacht wurde. Weitere therapeutische Anpassungen waren aufgrund von Schwankungen der Schilddrüsenfunktion im Laufe der Zeit erforderlich.

Diese Art der Oszillation der Schilddrüsenfunktion ist insbesondere im pädiatrischen Alter äußerst selten und wird nur in wenigen Fallberichten in der Literatur beschrieben (4, 5). Takasu & Matsushita (10) gab zu, dass diese Schwankung der Schilddrüsenfunktion durch das gleichzeitige Vorhandensein von TSAbs und TBAbs in den Seren des Patienten erklärt werden kann. Das Gleichgewicht zwischen beiden Antikörpern bestimmt, ob ein Patient Hypo- oder Hyperthyreose hat (10). McLachlan & Rapoport (5) befürwortet, dass hinter dem Pendel, das von TBAbs und TSAbs schwingt, eine Reihe von Mechanismen stecken könnte: i) Behandlung mit LT4; ii) Behandlung mit Thyreostatika und iii) inhärente Eigenschaften von TSAbs und TBAbs. Bei einigen Patienten kann die LT4-Therapie aufgrund der Wirkung von LT4 auf angeborene und adaptive Immunantworten mit einer Zunahme der Autoantikörperantworten verbunden sein (5). Dies könnte den Grund erklären, warum unsere Patientin in kurzer Zeit nach Beginn der LT4-Behandlung eine Hyperthyreose entwickelte. Auf der anderen Seite kann die Behandlung mit Thyreostatika, insbesondere Methimazol, zu einer Abnahme der Schilddrüsenautoantikörper durch einen direkten Mechanismus der Hemmung ihrer Synthese führen (5). In diesem Fall wurde 1 Jahr nach der Doppeltherapie keine blockierende Aktivität während eines Hyperthyreoidzustands festgestellt, was auf den Einfluss zurückzuführen sein kann Methimazol in Immunantworten und Antikörperproduktion, was zu einer Abnahme von TBAbs auf nicht nachweisbare Werte führt. Ein weiterer wichtiger Mechanismus, der beteiligt sein könnte, ist die TSAbs‘ und TRAbs‘ Affinitäten für den TSH-Rezeptor. Der klinische Status eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt kann nicht nur die Konzentration beider Antikörper widerspiegeln, sondern auch ihre unterschiedlichen Affinitäten für den Rezeptor, und die Antikörper mit höheren Konzentrationen und Affinitäten bestimmen das klinische Erscheinungsbild (5).

Die Bioassays zur Bestimmung der biologischen Aktivität von TSAbs und TBAbs können sehr nützlich sein, um bestimmte Situationen zu klären, wenn klinische Manifestationen auf das Vorhandensein von TBAbs hindeuten. Sobald sie jedoch nicht weit verbreitet sind und es verschiedene Mechanismen gibt, die die biologische Aktivität von TBAbs und TSAbs im Laufe der Zeit beeinflussen können, kann ihr klinischer Nutzen in Situationen alternierender Schilddrüsenfunktion eingeschränkt sein. McLachlan & Rapoport (5) betonen, dass therapeutische Entscheidungen nach klinischen Manifestationen und Schilddrüsenfunktionstests getroffen werden sollten, unabhängig von den Bioassay-Ergebnissen.

Die Behandlung dieser Erkrankung ist eine Herausforderung, und drei therapeutische Optionen könnten in Betracht gezogen werden: I-131 Ablation, Thyreoidektomie oder pharmakologische Behandlung (Einzel- oder Doppeltherapie). Diese letzte Option erfordert eine häufige Überwachung der Schilddrüsenfunktion, um Medikamente zu titrieren. Mathew & Moore (4) berichtete über zwei ähnliche Fälle bei einem 5- und einem 8-jährigen Mädchen, bei denen ein geeignetes Einzelmedikament die Schilddrüsenfunktion nicht kontrollieren konnte. In beiden Fällen und unter Berücksichtigung ihres Alters wurden die Patienten einer totalen Thyreoidektomie unterzogen (4). In diesem Fall kontrollierte die Doppeltherapie kurzzeitig die Schilddrüsenfunktion, wobei eine häufige Dosisanpassung erforderlich war. Eine definitive Behandlung mit I-131 wird als geeignete Option für unseren Patienten angesehen, um die Verschlechterung der Schilddrüsenfunktion zu vermeiden.

Eine weitere unerwartete Tatsache in diesem klinischen Fall sind die szintigraphischen Befunde einer homogen erhöhten Jodaufnahme, die auf Morbus Basedow hindeutet, während eines Hypothyreose-Zustands (im Juni 2014). Es gibt keine Daten in der Literatur über szintigraphische Befunde bei Patienten mit einer Oszillation der Schilddrüsenfunktion. Eine mögliche Erklärung ist, dass die Szintigraphie in einer Übergangsphase zwischen Hypo- und Hyperthyreose durchgeführt wurde, sobald TSH innerhalb von 3 Tagen signifikant abnahm und TRAbs erhöht waren. Diese Tatsache kann zu einer Überstimulation der Schilddrüse führen, die für die homogen erhöhte Jodaufnahme in der Szintigraphie verantwortlich sein könnte. Weitere Studien sind erforderlich, um diese Hypothese zu bestätigen und dieses Phänomen besser zu verstehen.