Eisen

Eisenmangel ist weltweit die häufigste Ursache für Anämie.2 Bei Kindern wird der Mangel typischerweise durch die Ernährung verursacht.4 Bei Erwachsenen sollte die Ursache als Folge eines chronischen Blutverlusts angesehen werden, bis eine endgültige Diagnose gestellt ist. Sobald die zugrunde liegende Ursache des Eisenmangels festgestellt wurde, kann eine Eisenersatztherapie eingeleitet werden. Eisen ist in oraler und parenteraler Form erhältlich.

Orale Eisenpräparate sind sowohl in Eisen- als auch in Eisenzuständen erhältlich. Eisensalze werden viel leichter absorbiert und sind im Allgemeinen bevorzugt.5 Allgemein verfügbare orale Zubereitungen (Tabelle 2) umfassen Eisensulfat, Eisengluconat und Eisenfumarat (Hämozyten). Alle drei Formen werden gut absorbiert, unterscheiden sich jedoch im Gehalt an elementarem Eisen. Eisensulfat ist das kostengünstigste und am häufigsten verwendete orale Eisenpräparat.

Für die Eisenersatztherapie empfehlen die meisten Behörden eine Dosierung, die 150 bis 200 mg elementarem Eisen pro Tag entspricht.5,6 Jüngste Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass elementares Eisen in Dosierungen von nur 60 mg ein- oder zweimal wöchentlich in ausgewählten Populationen von Vorteil ist.7,8 Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um das optimale Dosierungsschema für die Eisenersatztherapie zu bestimmen.

Eine tägliche Standarddosis von 325 mg Eisensulfat in drei aufgeteilten Dosen liefert das notwendige elementare Eisen für Patienten, die eine Ersatztherapie erhalten. Der Hämatokritspiegel sollte sich innerhalb von ein bis zwei Monaten nach Therapiebeginn verbessern; Der Serumferritinspiegel ist jedoch ein genaueres Maß für die Eisenspeicher des gesamten Körpers. Ein ausreichender Eisenersatz ist typischerweise aufgetreten, wenn der Serumferritinspiegel 50 µg pro l (8,9 µmol pro l) erreicht.9-11 Abhängig von der Ursache und dem Schweregrad der Anämie und davon, ob ein anhaltender Blutverlust vorliegt, erfordert der Ersatz von eisenarmen Speichern normalerweise vier bis sechs Monate Eisensupplementierung. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte jedoch, dass die Substitutionstherapie zwei Jahre lang von Nutzen war.12 Bei Patienten mit anhaltendem Eisenbedarf kann eine tägliche Dosis von 325 mg Eisensulfat für die Erhaltungstherapie erforderlich sein. Dies hängt natürlich von der Eisenmenge in der Ernährung des Patienten ab.

Nebenwirkungen einer oralen Eisenersatztherapie sind bei den meisten Patienten häufig. Sie sind meist gastrointestinalen Ursprungs und umfassen Übelkeit, Verstopfung, Durchfall und Bauchschmerzen. Um Nebenwirkungen zu minimieren, sollten Eisenpräparate mit der Nahrung eingenommen werden; Dies kann jedoch die Eisenaufnahme um bis zu 40 bis 66 Prozent verringern.5 Ein Wechsel zu einem anderen Eisensalz oder zu einem Präparat mit kontrollierter Freisetzung13 kann ebenfalls die Nebenwirkungen verringern. Dennoch brechen 10 bis 20 Prozent der Patienten die Eisensupplementierung aufgrund von Nebenwirkungen ab.

Für eine optimale Abgabe müssen sich orale Eisenpräparate schnell im Magen auflösen, damit das Eisen im Zwölffingerdarm und im oberen Jejunum aufgenommen werden kann. Magensaftresistente Präparate sind unwirksam, da sie sich nicht im Magen auflösen.13 Arzneimittelwechselwirkungen können auch bei Patienten auftreten, die eine orale Eisensupplementierung erhalten, was zu einer verminderten Eisenabsorption oder Interferenz mit anderen Medikamenten führt (Tabelle 3).5

Eine Vielzahl von Produkten, die Kombinationen von Eisen, Vitamin B12, Folsäure und anderen Nährstoffen enthalten, sind verfügbar. Von der Verwendung dieser Produkte wird dringend abgeraten, außer bei Patienten mit ernährungsbedingten Anämien im Zusammenhang mit sehr schlechter Ernährung oder Mangelernährung.14 Selbst bei diesen Patienten ist die Verwendung spezifischerer Ersatztherapien vorzuziehen. Es wurde gezeigt, dass Vitamin C (Ascorbinsäure) die Eisenaufnahme verbessert, was zur Schaffung von Kombinationsprodukten geführt hat, die Eisen und Vitamin C enthalten.14 Eine weitere kürzlich durchgeführte Studie15 hat gezeigt, dass Zinkmangel bei weiblichen Ausdauerläufern zu einer Eisenmangelanämie beiträgt, obwohl weitere Studien erforderlich sind, um die klinische Bedeutung dieser Beziehung vollständig zu erklären.

Die Verwendung von Eisenpräparaten (oder irgendwelchen Hämatinmitteln) zur empirischen Therapie bei Patienten mit undifferenzierten Symptomen ist unangemessen. In vielen Fällen kann diese Praxis für den Patienten schädlich sein. Zum Beispiel wird die Eisenverabreichung den Zustand von Patienten mit nicht diagnostizierter Hämochromatose verschlimmern.16 Die Verwendung von Folsäure bei Patienten mit nicht diagnostiziertem Vitamin-B12-Mangel führt zu vorübergehenden hämatologischen Verbesserungen, maskiert jedoch die klinischen Symptome eines Vitamin-B12-Mangels, sodass sich die neurologische Verschlechterung fortsetzen kann.17

Bei der Behandlung von Patienten mit dokumentierter Eisenmangelanämie, die nicht auf eine orale Ersatztherapie ansprechen, sollte der Arzt versuchen, die Ursache der Eisenresistenz zu ermitteln. Mögliche Ursachen sind anhaltender Blutverlust, ineffektive Aufnahme und ineffektive Resorption (Tabelle 4).18 Anhaltender Blutverlust kann offen (z. B. Menstruation, Hämorrhoiden) oder okkult sein (z. B. Magen-Darm-Malignome, Darmparasiten, Nebenwirkungen von nichtsteroidalen Antirheumatika). Diese Blutverlustquellen sollten bei der Erstuntersuchung des Patienten mit Eisenmangelanämie beurteilt werden.

Eine ineffektive Eisenaufnahme kann das Ergebnis einer schlechten Compliance sein, die häufig mit den häufigen gastrointestinalen Nebenwirkungen von oralem Eisen zusammenhängt. Die Eisenaufnahme und -absorption kann durch die gleichzeitige Anwendung von Medikamenten, die den Magensäuregehalt senken, einschließlich Antazida, H2-Rezeptorblockern und Protonenpumpenhemmern, beeinträchtigt werden.9 Koffeinhaltige Getränke, insbesondere Tee, reduzieren ebenfalls die Eisenaufnahme.6,19 Arzneimittel, die signifikant mit oralen Eisenpräparaten interagieren, sind in Tabelle 3 aufgeführt.Eine ineffektive Absorption von Eisen kann auch das Ergebnis von Malabsorptionszuständen sein, wie sie bei Patienten mit Zöliakie, Morbus Crohn oder perniziöser Anämie mit Achlorhydrie auftreten. Magenchirurgie kann auch zu Eisen-Malabsorption führen. Um festzustellen, ob eine Eisen-Malabsorption vorliegt, sollten die Serumeisenspiegel zwei und vier Stunden nach Verabreichung von 325 mg Eisensulfat zum Einnehmen gemessen werden. Ein Nichtanstieg des Eisenspiegels um mindestens 115 µg pro dl (20,6 µmol pro l) über dem Vorbehandlungswert weist auf eine schlechte Eisenaufnahme hin.6

Wenn der Patient nicht ausreichend auf eine orale Eisensupplementierung anspricht, sollte eine parenterale Behandlung mit Eisendextran (Infed) in Betracht gezogen werden. Spezifische Indikationen für die Behandlung mit parenteralem Eisen sind die Unfähigkeit des Patienten, orale Eisenpräparate zu tolerieren, die Nichteinhaltung von Medikamenten, die Malabsorption von Eisen nach einer Säurereduktionsoperation oder der anhaltende Blutverlust.19 Die Schwere der Anämie oder der Wunsch, sie schnell zu korrigieren, rechtfertigen nicht die Anwendung einer parenteralen Eisentherapie. Unabhängig vom Verabreichungsweg benötigen die roten Blutkörperchen die gleiche Zeit, um das zusätzliche Eisen zu verwenden.20

Unvorhersehbare Resorption und lokale Komplikationen der intramuskulären Verabreichung machen den intravenösen Weg für die parenterale Eisenbehandlung vorzuziehen. Parenterales Eisendextran kann als Einzeldosis verabreicht werden. Die Gesamtdosis, die zum Auffüllen der Körperspeicher erforderlich ist, wird durch das Körpergewicht und das Hämoglobindefizit bestimmt. Die Dosierung kann unter Verwendung der folgenden Formel berechnet werden5:

Injizierbares Eisendextran, das 50 mg Eisen pro ml enthält, wird in einer 2-ml-Einzeldosis-Durchstechflasche geliefert und steht dem Apotheker zu einem durchschnittlichen Großhandelspreis von 37,00 USD zur Verfügung.21 Nebenwirkungen können bei der Anwendung von injizierbarem Eisendextran auftreten. Sofortige Reaktionen umfassen Kopfschmerzen, Dyspnoe, Hitzewallungen, Übelkeit und Erbrechen, Fieber, Hypotonie, Krampfanfälle, Urtikaria, Anaphylaxie und Brust-, Bauch- oder Rückenschmerzen. Eine kleine Testdosis (0,5 ml) sollte dem Patienten zuerst gegeben werden, um festzustellen, ob eine anaphylaktische Reaktion auftritt.22 Wenn der Patient die Testdosis verträgt, kann die volldosierte Infusion mit einer Geschwindigkeit von 50 mg pro Minute bis zu einer täglichen Gesamtdosis von 100 mg verabreicht werden.