Das Atemwegsmanagement ist eine der entscheidenden Fähigkeiten eines Notarztes, aber unsere Rolle bei der Versorgung intubierter Patienten kann noch lange nach Bestätigung der Platzierung des Endotrachealtubus fortgesetzt werden. Bei mechanisch beatmeten Patienten können akute Erhöhungen des Atemwegsdrucks sowohl durch gutartige als auch durch lebensbedrohliche Ursachen ausgelöst werden. Wenn das Beatmungsgerät alarmiert, wissen Sie, wie man den Unterschied erkennt? Was ist Ihr Ansatz bei der Behebung potenzieller Probleme?

Atemarbeit

Wenn sich ein Patient an einem Beatmungsgerät befindet, kann die Menge an Arbeit, die benötigt wird, um einen Atemzug abzugeben, in Bezug auf den Druck betrachtet werden. Die Gesamtarbeit (oder der Druck) kann in zwei Komponenten unterteilt werden:

1. Arbeit zur Überwindung des Widerstands in den Atemwegen (resistive Arbeit)
2. Arbeit zur Dehnung der Lunge und der Brustwand (elastische Arbeit). Die elastische Arbeit nimmt zu, wenn die Lungencompliance abnimmt.

Als vereinfachte Gleichung kann es als gedacht werden:

Ptotal = Presist + Pelastic
Ptotal = Presist + 1/Compliance

Inspiratorischer Spitzendruck und Plateaudruck

Erhöhungen des Atemwegsdrucks können daher als Folge eines Anstiegs des Atemwegswiderstands und / oder einer Abnahme der Lungencompliance angesehen werden. Der Gesamtbetrag des Atemwegsdrucks, der vom Beatmungsgerät zur Überwindung der resistiven und elastischen Arbeit abgegeben wird, wird als Peak Inspiratory Pressure (Ppeak) definiert. Der gesamte Atemwegsdruck kann durch Messung einer Inspirationspause in Bestandteile getrennt werden. Dies misst den Atemwegsdruck am Ende der Inspiration, wenn der Fluss durch die Atemwege beendet ist. Wenn der Durchfluss gestoppt ist, ist die Menge an Widerstandsarbeit Null. Daher stellt der am Ende der Inspiration gemessene Druck elastische Arbeit dar; Dies ist definiert als Plateaudruck (Pplat). Eine schematische Darstellung der Beatmungswellenform während einer Inspirationspause ist unten dargestellt. Der Unterschied zwischen Ppeak und Pplat stellt den Arbeitsaufwand dar, der zur Überwindung des Atemwegswiderstands erforderlich ist.

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Systematischer Ansatz zur Fehlerbehebung bei hohen Spitzendrücken

In der ED können akute Erhöhungen des Atemwegsdrucks eine potenzielle lebensbedrohliche Erkrankung darstellen und in mehreren Schritten systematisch bewertet werden. Eine angemessene Behandlung erhöhter Atemwegsdrücke wird von der zugrunde liegenden Ursache bestimmt. Das Folgende ist eine kurze Checkliste mit Fragen, die Sie sich stellen sollten:

Ist der Patient blutdrucksenkend?

Wenn ja, nehmen Sie den Patienten sofort manuell aus dem Beatmungsgerät und dem Beutel. Erhöhungen des intrathorakalen Drucks begrenzen das Herzzeitvolumen. Die Konstellation von hohem Atemwegsdruck und Hypotonie deutet auf einen kritischen Auto-PEEP- oder Spannungspneumothorax hin. Wenn sich die Hypotonie verbessert, wenn das Beatmungsgerät entfernt wird, kann Auto-PEEP die wahrscheinliche Ursache sein. Wenn es sich nicht verbessert, sollten Spannungspneumothorax und Nadeldekompression in Betracht gezogen werden.

Bestimmen Sie einen Plateaudruck (Pplat)

Wenn der Patient stabil ist, bestimmen Sie einen Plateaudruck, indem Sie eine Inspirationspause am Beatmungsgerät einlegen.

Bestimmen Sie den Unterschied zwischen Ppeak (Ptotal) und Pplat (Pelastic)

Wenn der Unterschied hoch ist

Wenn der Unterschied zwischen Spitzen- und Plateaudruck größer als etwa 5 cm / H20 ist, kann ein erhöhter Atemwegsdruck wahrscheinlich auf eine erhöhte Widerstandsarbeit zurückzuführen sein. Akute Ursachen für einen erhöhten Atemwegswiderstand sind Bronchospasmus, Anaphylaxie, Obstruktion des Endotrachealtubus oder Obstruktion des Beatmungskreislaufs (z. B. der Beatmungsschlauch ist geknickt). Während einer Inspirationspause würde die Beatmungswellenform eine hohe Spitze zeigen (siehe unten).

Erhöhte resistive Arbeit

Wenn der Unterschied gering ist

Wenn der Unterschied zwischen Spitzen- und Plateaudruck gering ist, ist ein erhöhter Atemwegsdruck wahrscheinlich eine Folge einer akuten Abnahme der Lungencompliance und einer daraus resultierenden erhöhten elastischen Arbeit. Akute Ursachen für erhöhte elastische Arbeit sind Pneumothorax, Spannungspneumothorax, sich entwickelnde Pneumonie, Lungenödem, ARDS und Auto-PEEP durch „Atemstapeln“. Plateaudrücke von mehr als 30 cm / H20 wurden mit einer beatmungsinduzierten Lungenverletzung (VILI) in Verbindung gebracht. In diesem Fall würde die inspiratorische Pausenwellenform eine kleine Spitze zeigen (siehe unten).

Erhöhte elastische Arbeit

Referenz

• Bio
• Neueste Beiträge

Todd A. Seigel, MD

in der Intensivmedizin
University of California, San Francisco (UCSF)

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