Zusammenfassung: Gastroparese ist eine komplexe, schwächende Dysmotilitätsstörung mit herausforderndem Symptom-Management. Die Diagnose einer Gastroparese basiert auf einer objektiv verzögerten Magenentleerung ohne mechanische Obstruktion. Angesichts der begrenzten Wirksamkeit von Behandlungsoptionen und schwerwiegenden Nebenwirkungen werden weiterhin bedeutende Forschungsarbeiten zu therapeutischen Optionen für Gastroparese durchgeführt. Vielversprechende pharmakologische Untersuchungstherapien umfassen Relamorelin, Prucaloprid und Aprepitant. Eine neuartige endoskopische Therapie ist die magenperorale endoskopische Pyloromyotomie, die mit einer verbesserten Magenentleerung verbunden ist. Dieser Artikel behandelt sowohl aktuelle als auch aufkommende therapeutische Optionen für Gastroparese, einschließlich Ernährungsumstellung und pharmakologische, elektrische Stimulation, endoskopisch, und chirurgische Therapien. Weitere Forschung und neue Behandlungsmöglichkeiten sind erforderlich, um die erhebliche Morbidität der Gastroparese anzugehen.

Gastroparese ist definiert als ein Syndrom der objektiv verzögerten Magenentleerung ohne mechanische Obstruktion. Kardinalsymptome sind frühes Sättigungsgefühl, postprandiale Fülle, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Schmerzen im Oberbauch.1 Ätiologien der Gastroparese umfassen idiopathische Ursachen, Diabetes, postoperative Ursachen, neuromuskuläre Erkrankungen, Kollagengefäßerkrankungen, Medikamente und Pseudoobstruktion. Idiopathische Gastroparese ist die häufigste Form, während Diabetes etwa ein Drittel aller Fälle von Gastroparese ausmacht.2 Andere Ursachen für Übelkeit, Erbrechen und postprandiale Notsymptome (z. B. frühes Sättigungsgefühl, postprandiale Fülle und Oberbauchschmerzen) werden durch Standardendoskopie, Routinelaboruntersuchungen und Computertomographie von Bauch und Kopf ausgeschlossen.3 Patienten mit Gastroparese können chronische Verstopfung haben, die auch vor einer Diagnose von Gastroparese ausgeschlossen werden muss. Die Magenentleerungsszintigraphie (Abbildung 1) ist das Standardverfahren zur Bewertung der Magenentleerungsrate und zur Feststellung der Diagnose einer Gastroparese.4 Eine verzögerte Magenentleerung ist definiert als Magenretention von mehr als 10% des Mageninhalts nach 4 Stunden und /- oder mehr als 60% nach 2 Stunden bei Verwendung einer fettarmen Standardmahlzeit (Abbildung 1).5 Andere Modalitäten zur Beurteilung der Magenentleerung umfassen drahtlose Motilitätskapseltests und 13C-Atemtests.6,7 Dieser Artikel behandelt sowohl aktuelle als auch aufkommende therapeutische Optionen für Gastroparese, einschließlich Ernährungsumstellung und pharmakologische, elektrische Stimulation, endoskopisch, und chirurgische Therapien.

Ernährungsumstellung

Eine Gastroparese-Diät umfasst flüssige und feste Lebensmittel, die für den Magen leicht zu mischen und zu entleeren sind.3 Die flüssige Nährstoffaufnahme sollte erhöht und die Fett- und Ballaststoffaufnahme minimiert werden, da die Flüssigkeitsentleerung bei Patienten mit Gastroparese häufig erhalten bleibt, während Fett und Ballaststoffe die Entleerung verlangsamen. In Bezug auf Übelkeit werden fettarme Mahlzeiten besser vertragen als fettreiche Mahlzeiten, und flüssige Mahlzeiten werden besser vertragen als feste Mahlzeiten.8 Lebensmittel, die Gastroparese-Symptome hervorrufen, sind im Allgemeinen fettig, sauer, würzig und auf Raufutter; lebensmittel, die tolerierbar sind, sind in der Regel mild, süß, salzig und stärkehaltig.9 Kleine Mahlzeiten, die 4 bis 5 Mal täglich eingenommen werden, werden empfohlen, da der Magen in einem bestimmten Zeitraum nur eine bestimmte Anzahl von Kalorien entleeren darf.10 Die glykämische Kontrolle bei Diabetikern ist wichtig für die Behandlung von Symptomen der diabetischen Gastroparese, da in experimentellen klinischen Studien gezeigt wurde, dass akute Hyperglykämie die Magenentleerung verschlechtert oder die antrale Kontraktilität hemmt.11,12 Der Nutzen einer langfristigen Verbesserung einer guten glykämischen Kontrolle für die Normalisierung der Magenentleerung und die Linderung der Symptome bei Diabetikern wurde jedoch nicht nachgewiesen.13

Pharmakologische Therapien

Prokinetische Mittel erhöhen die Magenentleerungsrate und verringern die Symptome bei Patienten mit Gastroparese. Metoclopramid, ein Dopamin-2-Rezeptor-Antagonist, ist von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zur Behandlung von Gastroparese zugelassen. Es enthält jedoch eine Black-Box-Warnung, da es im Allgemeinen nicht gut vertragen wird und eine chronische Anwendung (>12 Wochen) zu extrapyramidalen Nebenwirkungen und möglichen irreversiblen Spätdyskinesien führen kann, über die in einem kleinen Prozentsatz der Fallberichte berichtet wurde.14,15 Domperidon ist ein peripher wirkender Dopamin-2-Antagonist, der Übelkeit verringert, Magenrhythmusstörungen korrigiert und die Magenentleerungsraten erhöht.16 Obwohl Domperidon weltweit weit verbreitet ist, kann es aufgrund des Risikos von Herzrhythmusstörungen derzeit nur in den USA über eine FDA-Prüfanwendung für neue Arzneimittel erhalten werden.1 Erythromycin, ein Makrolidantibiotikum und ein motilinähnliches Molekül, erhöht die Magenentleerung, indem es starke motorische Komplexkontraktionen der Phase III stimuliert. Es ist sowohl oral als auch intravenös wirksam, aber Tachyphylaxie begrenzt die Langzeitwirksamkeit. Darüber hinaus gibt es eine theoretische Besorgnis über die Induktion von Clostridium difficile–Toxin-Kolitis.17,18

Antiemetika werden zur Kontrolle von Übelkeit und Erbrechen bei Gastroparese-Patienten eingesetzt. Ondansetron und Granisetron sind 5-Hydroxytryptamin (HT) 3-Rezeptorantagonisten, die häufig für diese Symptome verschrieben werden. Andere häufig verwendete Antiemetika sind Phenothiazine (z. B. Prochlorperazin) und Antihistaminika (z. B. Promethazin, Dimenhydrinat und Cyclizin). Es wurden jedoch keine kontrollierten Studien mit diesen Wirkstoffen bei Patienten mit neuromuskulären Magenstörungen durchgeführt.1

Antianxiety Benzodiazepine wie Loraze-Pam und Alprazolam reduzieren Übelkeit bei einigen Patienten.19 Amitriptylin und Nortriptylin sind trizyklische Antidepressiva, die Symptome von Übelkeit und Erbrechen sowie Bauchschmerzen bei Patienten mit diabetischer und idiopathischer Gastroparese reduzieren.20,21 Die Dosen von trizyklischen Antidepressiva, die bei Patienten mit Gastroparese angewendet werden, sind niedriger als die zur Behandlung von Depressionen.20 Mirtazapin ist ein Antidepressivum mit einem multifaktoriellen Wirkmechanismus, der den Antagonismus zentraler und peripherer präsynaptischer a2-adrenerger Rezeptoren sowie Wirkungen auf mehrere Subtypen des 5-HT-Serotoninrezeptors und des H1-Histaminrezeptors umfasst. In dokumentierten Fallberichten und in einer kleinen unkontrollierten Studie wurde gezeigt, dass Mirtazapin Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit Gastroparese verbessert.22,23 Die empfohlene Dosierung und häufige Nebenwirkungen dieser Medikamente sind in der Tabelle zusammengefasst.Relamorelin ist ein synthetischer Pentapeptid-Ghrelin-Rezeptor-Agonist, von dem gezeigt wurde, dass er die Magenentleerung von Feststoffen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes beschleunigt und eine verzögerte Magenentleerung dokumentiert.24 Es wurde gezeigt, dass der hochselektive Serotonin-5-HT4-Rezeptoragonist Prucaloprid die Darmmotilität in vitro und in vivo stimuliert.25 Derzeit ist Prucaloprid in einer Reihe westeuropäischer Länder und in Kanada zur Behandlung chronischer Verstopfung zugelassen und hat das Potenzial, Symptome von Gastroparese und verzögerter Magenentleerung zu behandeln.26 Aprepitant, ein Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonist, ist in den USA für Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhang mit Operationen und Krebschemotherapie zugelassen. Es kann einen gewissen Nutzen bei der Behandlung von refraktärer Übelkeit durch Gastroparese haben.27 Die Langzeitbehandlung mit Aprepitant erwies sich in den Fallberichten auch als wirksam bei der Linderung schwerer Symptome einer Gastroparese, die auf konventionelle Erstlinienbehandlungen nicht angesprochen hatte.27,28

Elektrische Stimulationstherapien

Kontinuierliche hochfrequente / niederenergetische elektrische Magenstimulation verringert die Häufigkeit von Erbrechen und gastrointestinalen Symptomen signifikant und verbessert die Lebensqualität bei Patienten mit schwerer Gastroparese.29,30 Die elektrische Stimulation des Magens erfolgt über Elektroden, die in die Muskelwand des Antrums implantiert und mit einem Neurostimulator in einer Bauchwandtasche verbunden sind (Abbildung 2).29 Die Magenstimulation verwendet eine hochfrequente Magenstimulation, um den normalen, langsamen Rhythmus von 3 magenperistaltischen Kontraktionen bei Patienten mit Gastroparese mitzunehmen, um die Magenentleerung zu verbessern.31 Der invasive Charakter dieses Eingriffs schränkt jedoch seine Anwendung ein.32 Bei ungefähr 20% der Patienten treten Komplikationen durch Magenschrittmacherimplantate auf, wie Infektionen, Migration und Erosion des Stimulationsgeräts; Perforation der Magenwand; Schmerzen aufgrund von Klebebändern von Stimulationsdrähten, die mit der Bauchdecke verbunden sind; Dislokation; Bruch; und Erosion von Leitungen in den Dünndarm (Abbildung 3).33

Akupunktur verwendet spitzen von dünnen, edelstahl nadeln auf bestimmte punkte (genannt akupunkturpunkte) durch die haut. Herkömmliche Akupunktur beinhaltet die Manipulation der eingeführten Nadeln von Hand, wie Heben, Stoßen, Verdrehen, Verdrehen oder andere komplexe Kombinationen. Die Akustimulation oder Elektroakupunktur ist eine Modifikation dieser Technik, die Akupunkturpunkte mit milder elektrischer Stimulation stimuliert und gezeigt hat, dass sie die dyspeptischen Symptome der diabetischen Gastroparese reduziert und die feste Magenentleerung in einer einzelblinden, randomisierten Studie beschleunigt.34 Die elektrische Stimulation von Akupunkturpunkten verbessert die Regelmäßigkeit der myoelektrischen Aktivität des Magens.35

Endoskopische Therapien

Botulinumtoxin-Injektion

Es hat sich gezeigt, dass die Botulinumtoxin-Injektion bei der Behandlung von Störungen der glatten Muskelhypertonizität im Magen-Darm-Trakt wirksam ist. Die endoskopische intrasphinkterische Injektion des Pylorus mit Botulinumtoxin verbessert die Symptome und die solide Magenentleerung bei Patienten mit Gastroparese signifikant (Abbildung 4).36,37 Eine Untergruppe von Gastroparese-Patienten kann eine erhöhte Dosis von Botulinumtoxin benötigen. Eine retrospektive Analyse einer großen Population von Gastroparese-Patienten, die sich einer intrapylorischen Botulinumtoxin-Injektion unterzogen, ergab, dass die Patienten, die am wahrscheinlichsten auf eine Erhöhung der Botulinumtoxin-Dosen ansprachen, Frauen waren; Patienten unter 50 Jahren; Patienten mit nichtdiabetischer, nichtpostoperativer Gastroparese; und möglicherweise Patienten ohne zurückgehaltene Nahrung oder Opiatkonsum oder mit stark verzögerter Magenentleerung.38 Patienten mit diabetischer oder idiopathischer Gastroparese, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen, zeigen auch eine Verbesserung der Symptome unter Botulinumtoxin-Injektionstherapie. Die Verbesserung wird bei einer mittleren Dauer von 6 Wochen aufrechterhalten.38,39 Patienten, die auf die erste Dosis positiv angesprochen hatten, sprechen weiterhin auf wiederholte Injektionen an, und eine erneute Behandlung ist häufig erforderlich.37

Magen-perorale endoskopische Pyloromyotomie

Die Magen-perorale endoskopische Pyloromyotomie (G-POEM) ist eine neuartige endoskopische Technik mit aufkommenden Daten, die nicht nur eine symptomatische Verbesserung, sondern auch eine verbesserte Magenentleerung bei bis zu 70% der Patienten gezeigt haben.40,41 Die Endoskopie wird zuerst durchgeführt, gefolgt von einer Myotomie der inneren kreisförmigen und schrägen Muskelbündel, die sich 2 bis 5 cm proximal zum Pylorus an der Vorderwand des Magens befinden, wobei die Längsmuskelschichten mit größeren Gefäßen in der Submukosa erhalten bleiben. Die endoskopische Pyloromyotomie wird dann durchgeführt, indem der Pylorus präpariert wird, bis tiefere Schichten sichtbar werden, wobei der Pylorusring vollständig abgetrennt wird.42 In einer kleinen gemeldeten Fallserie wurde festgestellt, dass G-POEM den Gastroparese-Kardinalsymptom-Index bei behandelten Patienten signifikant verbessert.43 G-POEM hat das Potenzial, als alternative, weniger invasive Behandlung für refraktäre Gastroparese.

Platzierung von Gastrostomie- und Jejunostomietuben

Das perkutane Einführen eines Gastrostomietubus durch die Bauchdecke, wo er in engem Kontakt mit dem Magen steht, kann mit endoskopgestützten Durchleuchtungstechniken sicher durchgeführt werden. Obwohl die Platzierung einer perkutanen endoskopischen Gastrostomiekanüle die zugrunde liegende neuromuskuläre Magenerkrankung nicht behandelt, kann sie eine intermittierende Entlüftung zur Dekompression des Mageninhalts ermöglichen, häufige Erbrechen verhindern und die Lebensqualität verbessern.44,45 Jejunostomietuben (J-Tubes) werden für die enterale Ernährung verwendet, die erforderlich ist, um Patienten mit schwerer Übelkeit und Erbrechen, die nicht in der Lage sind, die Ernährung durch orale Einnahme aufrechtzuerhalten, eine grundlegende Kalorienunterstützung zu bieten. J-Tubes können direkt in den Dünndarm eingeführt und entweder perkutan, laparoskopisch oder chirurgisch über Laparotomie platziert werden. Die meisten Patienten haben nach der Platzierung des J-Röhrchens eine verbesserte allgemeine Gesundheit.46

Chirurgische Therapie

Die laparoskopische Pyloroplastik ist ein Verfahren, bei dem ein Schnitt vom Antrum bis zum Zwölffingerdarm vorgenommen wird. Eine retrospektive Studie zeigte, dass dieses Verfahren die Magenentleerung bei fast 90% der Patienten mit Gastroparese mit sehr geringer Morbidität verbesserte oder normalisierte.47 Eine weitere retrospektive Studie berichtete über signifikant verbesserte Symptome von Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Bauchschmerzen nach einer laparoskopischen Pyloroplastik.48

Zusammenfassung

Gastroparese ist ein schwer zu behandelndes Syndrom, das einen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität hat und durch chronische dyspeptische Symptome und verzögerte Magenentleerung gekennzeichnet ist. Metoclopramid ist derzeit das einzige Medikament, das von der FDA zur Behandlung von Gastroparese zugelassen ist, aber zahlreiche andere Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung und werden von Ärzten genutzt. Pharmakologische Therapien sind durch signifikante Nebenwirkungen begrenzt, einschließlich extrapyramidaler Wirkungen (mit Metoclopramid) und Tachyphylaxie (mit Erythromycin). Domperidon hat vielversprechende klinische Daten gezeigt; Es ist jedoch aufgrund von Herzrisiken nur über das FDA Investigational New Drug Protocol erhältlich. Elektrische Stimulation und Magenstimulation wurden verwendet, wobei kleine Studien verbesserte Symptome und Magenentleerung feststellten. Die Injektion von Botulinumtoxin in den Pylorus, eine endoskopische Therapie, hat in kleinen Studien eine gewisse Wirksamkeit gezeigt. Angesichts der Einschränkungen der verfügbaren Therapien und der anhaltenden Morbidität der Gastroparese wurden neue Behandlungsmöglichkeiten untersucht. Neue Medikamente wie Relamorelin oder Aprepitant können vielversprechend sein. Neuartige endoskopische Behandlungsoptionen wie G-POEM haben in kleinen Studien eine gewisse Wirksamkeit gezeigt. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um neue und wirksame Behandlungsmöglichkeiten zu identifizieren.

Die Autoren haben keine relevanten Interessenkonflikte offenzulegen.

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