Die meisten refraktiven Chirurgen haben den Nervenkitzel erlebt, wenn ein Patient nach der LASIK 20/20 sieht, nur um diesen Nervenkitzel schnell verblassen zu lassen, wenn sie feststellen, dass der Patient mit dem Ergebnis nicht zufrieden ist.

Patienten können nach einer refraktiven Operation aus verschiedenen Gründen 20 / unglücklich sein, von unrealistischen Erwartungen über trockenes Auge bis hin zu Restbrechungsfehlern. In einigen Fällen ist eine Behandlung erforderlich, in anderen Fällen ist ein abwartender Ansatz am besten.

Trockenes Auge

Es ist allgemein bekannt, dass LASIK den Tränenfilm stört und trockenes Auge verursacht, und dies ist eine häufige Ursache für Patientenunzufriedenheit. In einer kürzlich durchgeführten Studie erlebten 20 Prozent der Augen, die sich einer LASIK unterzogen, ein chronisches trockenes Auge, das sechs Monate oder länger anhielt.1

In dieser retrospektiven Fallserie wurden 190 Augen, die einer LASIK unterzogen wurden, auf das Syndrom des trockenen Auges untersucht. Keines der Augen hatte vor der Operation Symptome des trockenen Auges. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 31 Jahre. Zu den Bewertungen gehörten subjektive Beschwerden über trockenes Auge, Tränenauflösungszeit, Hornhautfärbung, Hornhautsensitivitätstest und Schirmer I-Test. Den Studienergebnissen zufolge umfassten Risikofaktoren für chronisch trockenes Auge eine höhere versuchte refraktive Korrektur, eine größere Ablationstiefe und das weibliche Geschlecht.

Laut David R. Hardten, MD, ist es wichtig, Patienten zu beurteilen, die 20 / unzufrieden mit trockenem Auge sind, da sie sich möglicherweise nicht speziell über Symptome des trockenen Auges beschweren. „Patienten können 20/20 Vision haben, aber es kann ihnen schmierig oder verschwommen erscheinen. Ein schlechter Tränenfilm ist wie eine schmutzige Windschutzscheibe. Oft erkennen Menschen ihre Augen nicht unbedingt als trocken. Sie bemerken nur, dass ihre Vision schwankt und dass sie verschwommen ist. Wir suchen ziemlich aggressiv nach trockenem Auge und behandeln es aggressiv, wenn wir es finden „, fügt Dr. Hardten hinzu, der in einer Privatpraxis bei Minnesota Eye Consultants in Minneapolis tätig ist.

Während viele Patienten ein trockenes Auge haben, das durch LASIK induziert wird, können andere präoperativ ein trockenes Auge haben. Laut Dr. Hardten, die präoperative Beurteilung des trockenen Auges ist unerlässlich. „Hinweise auf trockenes Auge sind Kontaktlinsenunverträglichkeit, müde Augen und schwankendes Sehen beim Lesen. Patienten müssen verstehen, dass LASIK trockenes Auge nicht besser macht. In der Tat kann es vorübergehend schlimmer werden „, sagt er.

Elizabeth A. Davis, MD, die mit Dr. Hardten in der Praxis ist, stimmt zu, dass die häufigste Ursache für Patienten, die 20 / unglücklich sind, trockenes Auge ist. „Der Tränenfilm ist eine wichtige refraktive Komponente des Augensystems“, sagt Dr. Davis, der Direktor des Minnesota Eye Laser and Surgery Center und außerordentlicher klinischer Assistenzprofessor an der University of Minnesota ist. „Wenn es dort eine Anomalie gibt, kann dies zu schlechter Sehqualität, Unbehagen, Rötung und verminderter Zufriedenheit mit dem chirurgischen Ergebnis führen.“

Der Tränenfilm der Patienten normalisiert sich normalerweise vier bis sechs Monate nach der LASIK, und die Symptome des trockenen Auges der Patienten bessern sich. In der Zwischenzeit kann eine Behandlung erforderlich sein. „Ich verwende gerne Restasis (Cyclosporin 0,05% Augenemulsion), um diese Patienten zu behandeln“, sagt Karl G. Stonecipher, MD, der Direktor des Laserzentrums in Greensboro, NC ist. „Die Restase heilt das Problem jedoch nicht immer. In diesen Fällen werde ich andere Modalitäten ausprobieren, wie z. B. Punktverschluss oder ein Ernährungsprodukt. Alle diese Behandlungen neigen dazu, zu arbeiten. Es geht nur darum, ein Behandlungsschema für trockene Augen zu finden, das einem Patienten gefällt.“

Kontrastarmes VA, Kontrastempfindlichkeit

Laut Dr. Stonecipher, eine weitere Ursache für Patienten, die nach LASIK 20 / unglücklich sind, ist das reduzierte kontrastarme Sehen, und er stellt fest, dass die kontrastarme Sehschärfe der Patienten nach LASIK oft nicht gemessen wird.

Eine an der Ohio State University durchgeführte Studie ergab, dass bei Patienten, die sich einer LASIK unterziehen, klinisch bedeutsame postoperative Veränderungen der kontrastarmen Sehschärfe festgestellt wurden und dass diese Veränderungen bei hohen Myopen im Vergleich zu niedrigen Myopen signifikanter waren.2

Die Studie ergab, dass die Operation bei allen Probanden einen signifikanten Effekt auf die nicht erweiterte kontrastarme Sehschärfe hatte. Die präoperativen kontrastarmen Sehschärfewerte unterschieden sich signifikant von den Dreimonats- und Sechsmonatswerten für Patienten, die sich einer LASIK unterzogen. Unter erweiterten Bedingungen hatte die Operation einen signifikanten Einfluss auf die Sehschärfe mit hohem und niedrigem Kontrast. Klinisch bedeutsam waren jedoch nur Veränderungen der kontrastarmen Sehschärfe.

Zusätzlich wurde ein Zusammenhang zwischen okulären Aberrationen höherer Ordnung und Kontrastempfindlichkeit nach konventioneller LASIK hergestellt. Eine japanische Studie ergab, dass konventionelle LASIK die Aberrationen höherer Ordnung im Auge signifikant erhöht, was die postoperative Kontrastempfindlichkeitsfunktion beeinträchtigt.3

Diese Studie umfasste 200 Augen von 110 aufeinanderfolgenden Patienten, die sich einer LASIK unterzogen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 32,7 Jahre. Okuläre Aberrationen und Kontrastempfindlichkeitsfunktion wurden vor und einen Monat nach der Operation bestimmt. Der Betrag der kurzsichtigen Korrektur lag zwischen 1 und 13 D.

Der Hartmann-Shack-Wellenfrontanalysator wurde verwendet, um Aberrationen höherer Ordnung zu messen. Die Studie ergab, dass LASIK die am besten korrigierte Sehschärfe signifikant verbesserte, aber die Kontrastempfindlichkeitsfunktion und die kontrastarme Sehschärfe signifikant reduzierte. Die gesamten koma- und sphärischen Aberrationen höherer Ordnung waren nach der LASIK signifikant erhöht. Diese Studie ergab auch, dass Augen, die eine größere Myopiekorrektur erzielten, signifikantere Veränderungen der Kontrastempfindlichkeitsfunktion und der Aberrationen höherer Ordnung des Auges aufwiesen.

Restbrechungsfehler oder Astigmatismus

Obwohl sie 20/20 messen, haben viele Patienten immer noch Restbrechungsfehler oder Restbrechungsfehler astigmatismus nach LASIK. Dr. Davis stellt fest, dass selbst Patienten mit 20/20-Sehschärfe postoperativ eine geringe Myopie aufweisen können, was die nächtliche Sehschärfe verringern und zu Blendung und Halos führen kann. „Nachts, wenn sich die Pupille erweitert und mehr von der Peripherie der Augenlinse freilegt, werden die Patienten noch kurzsichtiger und verstärken ihre bereits bestehende Kurzsichtigkeit. Das reduziert ihre Sehschärfe und führt nachts zu Blendung und Halos „, sagt sie.

Sie sagt, dass Chirurgen nach Restbrechungsfehlern suchen sollten, da einige Patienten 20/20 sein können, aber Beschwerden aufgrund eines kleinen Brechungsfehlers haben, insbesondere wenn die Sehschärfe zwischen den beiden Augen unterschiedlich ist.

Eine weitere Möglichkeit ist laut Rajesh Rajpal, MD, dass Patienten vor der Operation besser als 20/20 sahen, so dass ihre unkorrigierte Sicht postoperativ nicht so gut ist wie ihre am besten korrigierte Sicht präoperativ.

„Sie waren möglicherweise 20/15 präoperativ mit Kontakten, insbesondere wenn sie starre gasdurchlässige Linsen trugen, da diese Linsen die schärfste Klarheit bieten“, sagt Dr. Rajpal, der in Privatpraxis bei Cornea Consultants und See Clearly Vision Group in Mclean, Va, tätig ist. „All dies läuft darauf hinaus, die Erwartungen der Patienten und wie gut sie erzogen wurden. Das Ziel der Laserchirurgie ist eine geringere Abhängigkeit von Brillen, aber die Patienten hören in Marketingmaterialien, dass sie perfekt sehen und ihre Brille nie wieder berühren werden. Es ist wichtig, dass der Bildungsprozess vor der Operation für die Patienten wirklich detailliert ist, damit sie ein gutes Gefühl dafür haben, was sie erwartet „, fügt er hinzu.

Chirurgen sollten die Hornhauttopographie der Patienten bewerten, um Unregelmäßigkeiten oder Asymmetrien in ihrer Hornhautkrümmung auszuschließen. „Das erste, was wir uns ansehen, ist die Topographie“, sagt Dr. Rajpal. „Zweitens wäre die Wellenfrontanalyse, um zu sehen, ob Patienten Aberrationen höherer Ordnung haben, die durch die Operation induziert wurden. Manchmal kann dies zu einer Verzerrung führen oder dazu, dass die Wahrnehmung des Sehvermögens der Patienten nicht klar ist, obwohl sie immer noch 20/20 auf dem Diagramm lesen können.“

Andere Bedingungen, wie das früheste Stadium eines Katarakts, können die Sehqualität beeinträchtigen, ohne die Lesbarkeit des Diagramms einzuschränken.

Wann man sich zurückzieht

Chirurgen sind sich einig, dass der Rückzug eines Patienten, der 20/20 ist, nicht ideal ist und dass die Risiken und Vorteile sorgfältig abgewogen werden müssen. In vielen Fällen brauchen Patienten nur Zeit, um sich an ihr chirurgisches Ergebnis zu gewöhnen.

„Ich operiere normalerweise nicht an Menschen, die 20/20 sind, es sei denn, ihre Beschwerden sind signifikant, sagt Doug Katsev, MD, der in der Sansum Santa Barbara Medical Foundation in Kalifornien privat praktiziert. „Ich möchte wirklich, dass diese Leute eine erneute Behandlung sorgfältig in Betracht ziehen. Für Patienten, die 20/20 und unglücklich in der Ferne sind und 45 Jahre und älter sind, schaue ich genau hin, wie gut sie lesen können. Einige Menschen, die ein wenig unregelmäßigen Astigmatismus haben, können immer noch gut lesen. Sie müssen sicherstellen, dass Sie ihnen keine perfekte Fernsicht geben, denn dann wird ihre nächste Beschwerde sein, dass sie nicht lesen können. Dabei habe ich immer noch einige unglaublich glückliche Patienten, die 20 / unglücklich waren und nach einer CustomVue-Nachbehandlung (Visx) 20/20 ekstatisch sind.“

Dr. Davis stellt fest, dass Patienten, die überkorrigiert sind, Zeit brauchen, um sich zu stabilisieren und möglicherweise zurückzubilden. Wenn sich das Sehvermögen eines Patienten nicht verbessert, wird er eine hyperopische Verbesserung in Betracht ziehen. Patienten können auch 20 / kg wegen Unverträglichkeit gegenüber Monovision sein. „Bei der Monovision ist es wichtig, dass das Distanzauge so nah wie möglich an 20/20 liegt, da sie jetzt nur noch ein Auge für scharfe Schärfe in der Ferne haben“, sagt sie. „Es ist viel wahrscheinlicher, dass ich ein Auge, das 20/25 entfernt ist, mit Monovision verbessere, als bei einem Patienten, der bilateral entfernt ist und ein Auge 20/20 und das andere Auge 20/25 ist.“

Sie erklärte auch, dass Patienten sich nach der LASIK einer Neuroadaptation unterziehen können, dass dies jedoch einige Zeit dauern kann. „Patienten gewöhnen sich manchmal nur an ihre Vision“, sagt sie. „Abrupte Veränderungen sind schwer zu bewältigen. Verbesserungen können nicht für einige Monate durchgeführt werden, so dass sich die Patienten während dieser Zeit an ihre Sehkraft anpassen können. Besonders bei Monovision müssen sich die Patienten daran gewöhnen. Das Gehirn achtet auf neue Dinge und verändert Dinge.“

Dr. Rajpal stimmt zu. Er sagt, dass er nur dann eine weitere chirurgische Behandlung durchführt, wenn der Patient einen unregelmäßigen Lappen hat, der auf der Topographie zu sehen ist, oder wenn die Wellenfrontanalyse eine größere Aberration aufdeckt, die behandelt werden muss. „Die Anpassung erfolgt im Laufe der Zeit, so dass sich die Patienten daran anpassen, wie sie sehen“, sagt er. „Dies gilt insbesondere für höhere Korrekturniveaus. Die Sehqualität der Patienten und die Art und Weise, wie sie das Sehen verarbeiten, sind nach der LASIK sehr unterschiedlich als bei dicken Gläsern oder sogar Kontakten. Normalerweise dauert die Anpassung zwischen einigen Wochen und zwei bis drei Monaten.“

Dr. Stonecipher stellt fest, dass Patienten mit Restastigmatismus von mehr als 0,75 D tendenziell mehr Sehbeschwerden haben. Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten mit 0,75 D oder mehr Astigmatismus tendenziell eine verminderte mesopische Sehkraft haben. Wenn der verbleibende Astigmatismus größer als 0,75 D ist, wird er eine Verbesserung in Betracht ziehen.4

Präoperative Beratung

Chirurgen haben das Gefühl, dass sie und ihre Mitarbeiter Patienten beraten, um angemessene Erwartungen zu gewährleisten. Patienten können jedoch selten unangemessene Erwartungen hegen. „Es gibt definitiv hohe Erwartungen, wahrscheinlich zu Recht, einfach weil die Technologie so gut ist und hervorragende Ergebnisse liefert. Hin und wieder haben Sie einen Patienten, der unangemessene Erwartungen hat „, sagt Dr. Davis.

Dr. Hardten fügt hinzu: „Wir sagen den Patienten, dass es nicht für jeden perfekt sein wird, aber jeder Patient möchte derjenige sein, der am Ende perfekt ist. Es ist wirklich schwer für Patienten, ihre Erwartungen auszudrücken. Wenn ein Patient sagte, das Ergebnis müsse perfekt sein oder er oder sie wäre nicht glücklich, dann würden wir natürlich keine Operation machen. Dies ist nur eines der Dinge, für die es fast unmöglich ist, präoperativ zu beraten, da Patienten ihre Erwartungen von ihren Freunden erhalten.“

Unabhängig vom chirurgischen Ergebnis werden einige Patienten niemals glücklich sein. „Eine bestimmte Gruppe von Patienten wird sich einfach über alles beschweren. Bei diesen Patienten weise ich darauf hin, wie gut es ihnen geht und wie glücklich ich mit ihrem Ergebnis bin „, sagt Dr. Katsev.

1. Shoja MR, Besharati MR. Trockenes Auge nach LASIK bei Myopie: Inzidenz und Risikofaktoren. Eur J Ophthalmol 2007;17(1):1-6.

2. Bailey MD, Olson MD, Bullimore MA, Jones L, Maloney RK. Die Wirkung der LASIK auf die am besten korrigierte Sehschärfe mit hohem und niedrigem Kontrast. Optom Vis Sci 2004;81(5):362-368.

3. Yamane N, Miyata K, Samejima T, et al. Okuläre Aberrationen höherer Ordnung und Kontrastempfindlichkeit nach konventioneller Laser-in-situ-Keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(11):3986-3990.

4. Kezirian GM, Stonecipher KG. Subjektive Beurteilung der mesopischen Sehfunktion nach LASIK. Ophthalmol Clin Nord Am 2004;17(2): 211-224.