abstrakt

Vitamin B12 (også kaldet cobalamin) har en afgørende biologisk rolle, fordi dens intracellulære tilgængelighed er nødvendig for DNA-syntese. Cobalamin (Cbl) og folsyre er nært beslægtede; begge er involveret i en fælles metabolisk vej. De kliniske billeder af disse vitaminmangel overlapper hinanden. Cobalaminmangel er et betydeligt folkesundhedsproblem, fordi det anslås at påvirke 10-15% af mennesker over 60 år og er generelt forårsaget af malabsorption, i de fleste tilfælde som følge af perniciøs anæmi (PA). Tværtimod er folatmangel ofte forårsaget af utilstrækkeligt indtag . Typiske kliniske manifestationer af denne vitaminmangel er megaloblastisk anæmi med variable grader af pancytopeni, glossitis, malabsorption og neurologiske tegn og symptomer. Hos nogle patienter med Cbl og folatmangel mangler de klassiske hæmatologiske, neurologiske eller biokemiske abnormiteter . Den tidlige diagnose af vitamin B12 og folatmangel er kritisk, da neurologisk sygdom ved Cbl-mangel kan være irreversibel, hvis behandlingen, sikker og billig, er forsinket . Måling af total serum Cbl er standard screeningstesten til vurdering af vitamin B12-mangel, men en diagnostisk “guldstandard” til dette formål mangler stadig, især i tilfælde med grænseværdier. Der er store begrænsninger med denne tilgang, og den anvendte type assay kan være relevant. Følsomheden er omkring 97%, og specificiteten er begrænset. I en undersøgelse er specificiteten 90% hos patienter med Cbl-niveauer under 100 pg/ml, men kun 60% med Cbl-niveauer <200 pg/ml . Falsk forøgede værdier er forårsaget af myeloproliferative lidelser, leversygdomme, intestinal bakteriel overvækst, medfødt transcobalamin (TC) II-mangel, lattergas og sjældent ved cirkulerende antistof mod TC II, højt serum vitamin B12 bindende protein og analytiske problemer . Falsk lave værdier kan ses med folatmangel, graviditet, myelom, AIDS og TC i-mangel. Serumfolatniveauer falder inden for få dage efter diæt med lavt folat; derfor er bestemmelsen af røde blodlegemer (RBC) folatniveauer blevet anbefalet som et bedre mål for folatvævsbutikker. Disse analyser mangler også specificitet og følsomhed. Serumfolatniveauer stiger hos patienter med Cbl-mangel og med hæmolyse; falsk lave RBC-folatniveauer forekommer også i vitamin B12-mangel. Hos anemiske megaloblastiske patienter anbefales evaluering af alle disse parametre. Vitamin B12-mangel øger koncentrationen af total plasmahomocystein (tHcy) og methylmalonsyre (MMA), mens folatmangel kun øger koncentrationen af tHcy. Mange forfattere anerkender tHcy og MMA som de mest følsomme og tidlige indikatorer for vitamin B12 og folatstatus; de to metabolitbestemmelser kombineret har en følsomhed på 99,8 % . I disse undersøgelser er de to metaboliske markører mere specifikke end serum-Cbl-niveauer; denne udtalelse er ikke enstemmig . Øget MMA og tHcy sammen kan findes med primære metaboliske defekter, nyreinsufficiens og hypovolæmi, mens tHcy alene kan stige i alkoholmisbrug og vitamin B6-mangel . Desuden svinger ikke kun Cbl, men også MMA-og tHcy-niveauer i ambulant pleje med tiden og hverken forudsiger eller udelukker tilstedeværelsen af Cbl-responsive hæmatologiske eller neurologiske lidelser . Vitamin B12 i serum er bundet til proteiner kaldet transcobalamin (TC): de fleste cobalamin bæres på TC i, også kaldet haptocorrin (HC); 20-30% bæres på TC II. TC II-cobalamin-komplekset kaldes holotranscobalamin (HoloTC), der er den metabolisk aktive fraktion. HoloTC RIA er den første tilgængelige metode til måling af HoloTC ; for nylig, et automatiseret assay til måling af HoloTC på Abbott Akssym analysator er blevet introduceret . HoloTC, eller “aktiv” B12, indeholder den biologisk tilgængelige Cbl; flere undersøgelser har vist , at HoloTC er den tidligste og mest specifikke markør for vitamin B12-mangel, men yderligere undersøgelser er nødvendige for at fastslå denne metabolits rolle. Alkohol har en række patologiske virkninger på erythropoiesis: inducerer makrocytose, sideroblastisk anæmi, hæmolytisk anæmi og megaloblastisk anæmi, der skyldes ernæringsmangel og/eller en direkte toksisk virkning på erythroid-forløber og kan især forstyrre folatmetabolismen ; denne vitaminmangel kan tilskrives utilstrækkelig diæt, intestinal malabsorption, nedsat leveroptagelse og retention og øget urinudskillelse. I en tidligere undersøgelse blev der fundet lave serumfolatniveauer hos mere end to tredjedele af alkoholmisbrugere . Vitamin B12 metabolisme hos alkoholikere blev undersøgt i de seneste år, og det menes, at Cbl-mangel ikke er almindelig hos disse patienter. I mange rapporter blev Serum-Cbl-niveauer fundet højere hos alkoholikere end i kontrolgruppen, men forbliver generelt i referenceområdet . Falsk øgede Cbl-værdier er forårsaget af leversygdomme ; især forhøjede serum-vitamin B12-niveauer blev fundet hos alkoholikere med leversygdom , også forbundet med en sænket Cbl-koncentration i levervæv . Målinger af serum B12-niveauer inkluderer også metabolisk inaktive Cbl-analoger (HC); derfor kan Cbl-udtømning i væv maskeres af normale til høje serum-vitamin B12-niveauer . Forhøjede Cbl-niveauer findes også i akut hepatitis; den hepatocellulære nekrose kan forårsage frigivelse af lagret Cbl efter vævsudtømning. Alkoholisk leversygdom fører til forhøjede Cbl-niveauer i serum på trods af nedsat levervæv total vitamin B12 koncentration ledsaget af en sænkning af HoloTC-fordeling. Mulige forklaringer på dette fænomen kan være, at den beskadigede lever ikke optager Cbl fra serumet og / eller en defekt opbevaring, der får vitamin B12 til at lække ud af leveren i omløb, hvor det overvejende binder til HC; på den anden side kan en formindsket koncentration af TC II og en reduceret clearance af HC være resultatet af en nedsat syntetiserende leverfunktion . Desuden kan en specifik rolle for alkoholmisbrug antages ved at inducere en hæmatologisk signifikant” funktionel ” Cbl-mangel, som lattergaseksponering (som ilter cob(i)alamininaktiverende methioninsyntase) gør. På samme måde betragtede Solomon for patienter med Cbl-responsive neurologiske lidelser på trods af normale serum-Cbl-niveauer en patofysiologisk rolle for oksidant stress (som alkoholmisbrug), der førte til “funktionel” Cbl-mangel . Der blev fundet en signifikant positiv korrelation mellem serum Cbl og hepatocellulært GGT, ASAT og ALT . Med stigende hepatocellulær skade har Serum Cbl også en tendens til at være højere og afspejler graden af leverskade af alkohol; øgede serum-vitamin B12-titere korrelerer med sygdommens sværhedsgrad, og faldende niveauer blev fundet under remission af sygdommen .