Ultralydsstyret kombineret Interscalen-cervikal Pleksus blok til kirurgisk anæstesi i clavikulære frakturer: En retrospektiv observationsundersøgelse
abstrakt
mål. Vi tilstræber at rapportere vores erfaringer med implementeringen af ultralyd-guidet kombineret interscalen-cervikal pleksus blok (CISCB) teknik som en eneste anæstesimetode i clavikulær frakturreparationskirurgi. Materialer og metoder. Diagrammer over patienter, der gennemgik clavikulær brudkirurgi gennem denne teknik, blev gennemgået med tilbagevirkende kraft. Vi brugte en ultralydsstyret single-insertion, dobbeltinjektion kombineret interscalen-cervikal pleksus blok teknik. Under udførelsen af hver blok blev blokområderne visualiseret ved hjælp af en lineær transducer, og nåle blev avanceret ved hjælp af in-plan teknik. Blokeringssucces og komplikationsrater blev evalueret. Resultater og diskussion. 12 patienter gennemgik clavikulær frakturoperation. Kirurgisk regionalbedøvelse blev opnået i 100% af blokkene. Ingen af patienterne krævede konvertering til generel anæstesi under operationen. Der var ingen forekomster af akutte komplikationer. Konklusion. Den ultralydstyrede kombinerede interscalen-cervikale pleksus-blok var en vellykket og effektiv regionalbedøvelse metode til reparation af klavikulær brud. Prospektive sammenlignende undersøgelser ville rapportere overlegenheden af den regionale teknik i forhold til generel anæstesi.
1. Introduktion
Clavicle frakturer tegner sig for 35% af skader på skulderbæltet og forekommer generelt efter stumpe traumer. For fordrevne kravebenfrakturer med større end 2 cm forkortelse er den nuværende anbefaling operativ styring med åben reduktion og intern fiksering .
Clavicle kirurgi udføres normalt under generel anæstesi. Enhver regionalbedøvelse metode til reparation af en clavikulær fraktur er ikke blevet beskrevet og ikke almindeligt udført i nuværende anæstesi praksis. Selvom perifere nerveblokke ofte bruges til en lang række kirurgiske procedurer i den øvre ekstremitet, er der meget få rapporter om regionalbedøvelse til operation af kravebenet. I litteraturen inkluderer foreslåede interventionsstrategier for klavikulære frakturer overfladiske cervikale pleksus blokke, kombinerede cervikale pleksus-dybe cervikale pleksus blokke og interscalen brachiale pleksus blokke. Disse teknikker anvendes normalt til analgesi af kravebenet . At vælge den optimale nerveblok til bedøvelse af kravebenet kræver en grundig forståelse af innervering, hvilket forbliver kontroversielt. Den sensoriske innervering af kravebenet er tilskrevet enten den cervikale eller brachiale pleksus .
Ultralydstyrede teknikker har gjort det muligt for anæstesilægerne at reducere doser af lokalbedøvelsesmidler og udføre mere vellykkede blokke . Da lokalbedøvelsesdoser blev reduceret ved brug af USG og lavere doser blev administreret, er kombinerede eller flere blokke blevet mulige.
med hensyn til neuronal anatomi og klinisk erfaring synes den kombinerede interscalen-cervikale pleksus-blok at være en effektiv blok og kan være en lovende metode til tilstrækkelig kirurgisk anæstesi i kravebenkirurgi. Vi forstår fra meget få sagsrapporter, at interscalene brachiale pleksus blokke og kombinerede interscalene-cervikale pleksus blokke bruges som en enkelt bedøvelsesmodalitet til operation af kravebenet på nogle hospitaler . Opdateret er der hverken en prospektiv undersøgelse eller en veletableret regionalbedøvelse metode til kravebenet kirurgi.
formålet med vores retrospektive analyse er at demonstrere det kombineret interscalen-cervikal pleksus blok er effektiv og sikker som en eneste anæstesimetode for patienter, der gennemgår reparation af kravebenbrud. Vi præsenterer en sagserie af clavikulære frakturer, der blev opereret under kombinerede interscalen-cervikale pleksus blokke.
2. Materialer og metoder
patientkort blev gennemgået med tilbagevirkende kraft fra maj 2014. Alle patienter blev informeret om behandlings -, kirurgi-og anæstesimetoden før proceduren. Informeret samtykke til kirurgi og anæstesi metode blev opnået. Bloksucces, akutte komplikationer som utilsigtet arteriel punktering, hæmatomdannelse, åndedrætsbesvær, Horners syndrom, pneumothoraks og tegn på lokalbedøvelsestoksicitet blev evalueret.
2.1. Anæstesimetode
Vi definerer denne teknik som den ultralydstyrede enkeltindsættelse, dobbeltinjektion kombineret interscalen-mellemliggende cervikale pleksus-blok. Cervical pleksus blokke kombineret med interscalene blokke blev udført under ultralyd vejledning (logi P5, GE Healthcare, Milvaukee, Vi, USA). Huden blev fremstillet ved anvendelse af en antiseptisk opløsning, og transduceren var klædt med et sterilt låg. En 12-megahert lineær transducer (GE Healthcare, USA) blev brugt til at udføre blokkene. Den relaterede side af patienten blev scannet ved hjælp af ultralyd i en tværgående orientering over halsen med sondemarkøren vendt lateralt på niveauet af interscalenrillen (Figur 1). En lang akse billede af brachial pleksus rødder, sternocleidomastoid (SCM) muskel, levator scapula muskel, halspulsåren, jugular venen og forreste og midterste scalene muskler blev identificeret (figur 2).
blokkene blev udført ved hjælp af en 5-centimeter bloknål (Stimupleks Ultra, Braun, Melsungen, Tyskland). Oprindeligt blev en interscalene-blok udført under amerikansk vejledning. Den amerikanske transducer blev anbragt tværgående på nakken på niveauet af den overlegne pol i skjoldbruskkirtlen og derefter let justeret sideværts, hvor nerverødderne blev observeret mellem de forreste og midterste scalene muskler ved interscalene rillen. Nålindsættelsesstedet blev bestemt under amerikansk vejledning som det punkt, hvor den posterolaterale grænse af SCM-muskelen starter. Nålens endelige målposition var umiddelbart bagud i rummet mellem C5-og C6-rødderne (figur 3). Nålen blev indsat sideværts ved den bageste kant af SCM-muskelen og avanceret under amerikansk vejledning ved hjælp af in-plane-teknikken. 0,5 ml / kg af lokalbedøvelsesmidlet (0,5% bupivacain) blev administreret under realtidsvisualisering af lokalbedøvelsesfordeling. Efter udførelsen af interscalenblokken blev nålen trukket tilbage og omdirigeret til livmoderhalspleksen. Den cervikale pleksus-blok blev udført som en plan blok i den prævertebrale fascia posterior til SCM-muskelen. Den hyperekoiske fascia af SCM-muskelen på dens posterolaterale grænse blev identificeret, og nålen blev fremført langs den bageste kant af SCM-muskelen under amerikansk vejledning i realtid til nervepunktet i nakken. Nålespidsen var placeret til at injicere lokalbedøvelse dybt i SCM-muskelen langs dens tilspidsende posterolaterale grænse, men overfladisk til den prævertebrale fascia (figur 4).
på dette niveau kan visualisering af nerverne være vanskelig og kan undertiden ikke identificeres, og det er ikke nødvendigt at bestemme nervestrukturer i det fasciale plan. Vi fortsatte med at injicere for at fylde det bageste plan af SCM-muskelen, hvor de cervikale nerver findes for at opnå en effektiv cervikal pleksus blok og kirurgisk anæstesi. Distribution af lokalbedøvelsesmidlet blev visualiseret under proceduren (figur 3 og 4). Halvdelen af det totale volumen af lokalbedøvelsesmidlet blev administreret til interscalenblokke, og den resterende halvdel blev administreret til cervikale pleksus-blokke. Motorblokade blev bestemt ved tab af skulderabduktion, og sensorisk blokade blev vurderet ved hjælp af pinprick-testen på operationsstedet. Patienten blev også kontrolleret for smerte med mobilisering af armen og palpation af kravebenet af kirurgen. En vellykket blok blev defineret som en, der ikke nødvendiggjorde konvertering til generel anæstesi. Postoperativ analgesi blev opnået ved intravenøs tramadol, når det var nødvendigt. Da denne procedure også påvirker den freniske nerve, blev den ikke udført på dem med sameksisterende hjerte-eller luftvejssygdom.
Beskrivende statistik for undersøgelsen beregnes, og dataene blev analyseret ved hjælp af SPSS Statistics 21.0-programmet (IBM Corporation, NY, USA). Kontinuerlige kvantitative data blev udtrykt som tal, gennemsnit og standardafvigelse, og kvalitative data blev udtrykt som antal og procentdel.
3. Resultater
patientkarakteristika er opsummeret i tabel 1. I alt gennemgik 12 patienter kravebenoperation. Elleve patienter gennemgik åben reduktion og intern fiksering af kravebenet fraktur (figur 5). En patient gennemgik fjernelse af implantatet fra kravebenet. En af patienterne havde leversygdom, og en patient havde diabetes mellitus. Andre patienters tidligere medicinske historie var ikke bemærkelsesværdig.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
patienterne blev transporteret til operationsstuen, hvor standardmonitorer (elektrokardiograf, ikke-invasivt blodtryk og pulsoksymetri) blev anvendt. Alle blokke blev udført i operationsstuen. Genoplivende foranstaltninger var til stede under udførelsen af blokke og under operationen. Alle operationer blev udført i liggende stilling.
alle patienter afsluttede deres operationer under regionalbedøvelse, og ingen patient krævede konvertering til generel anæstesi. En af patienterne klagede over mild smerte ved indledningen af operationen. En anden patient følte smerte med manipulation af kravebenet og krævede en dybere sedation. 50 mikrogram fentanyl og 50 mg ketamin blev administreret intravenøst til patienterne, og operationerne fortsatte utilsigtet. Der var ikke behov for antikolinerge lægemidler, da der ikke blev observeret nogen bivirkning af ketamin. Vi betragtede disse patienter som vellykkede, fordi begge patienter ikke behøvede at blive intuberet og fortsatte med at have effektiv respiration i det resterende forløb. Vi opdagede ikke en signifikant ændring i blodtryk og hjertefrekvens intraoperativt. Ingen kirurgiske komplikationer og tidlige komplikationer relateret til blokkene forekom. Ingen af patienterne udviklede Horners syndrom. Resultater af kirurgi og anæstesi er opsummeret i tabel 2.
|
||||||||||
We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. Kirurgernes tilfredshed var god, og ingen af dem erklærede negativ mening om anæstesimetoden. De var for denne metode, som kan være nyttig især for højrisikopatienter.
4. Diskussion
denne sagsserie viste, at en kombineret interscalen-mellemliggende cervikal pleksus blok under ultralyd vejledning er mulig i clavicular fraktur kirurgi. Før ultralyd var lokalbedøvelsesdoser, der kræves til vellykkede blokke, væsentligt høje; derfor var risikoen for systemisk lokalbedøvelsestoksicitet høj. Fremskridt inden for ultralydstyrede perifere nerveblokke har muliggjort reduktion af lokalbedøvelsesdoser i interscalenblokke . Ultralydstyrede interscalene-blokke udføres ofte i vores klinik til skulderoperationer. Cervicale pleksus blokke udføres også under ultralyd vejledning til endarterektomi operationer. Ideen om at bruge en kombination af to blokke blev opmuntret af og kom op efter reduktion af lokalbedøvelsesdoser, vi plejede at administrere til 10-20 ml. I samråd med traumekirurgerne, med garanti for at konvertere til generel anæstesi, hvis kirurgisk smerte mærkes, har vi tilbudt denne metode til vores patienter, der gennemgår clavikulær kirurgi som et alternativ til generel anæstesi siden 2014.
forståelse af cervikal pleksus anatomi, innervering af kravebenet og innervering af huden over det kirurgiske sted er vigtigt for at etablere en regional anæstesimetode til clavikulær kirurgi. Den ventrale rami af de første fire cervikale rygmarvsnerver udgør den cervikale pleksus. De er placeret foran C1 til C4 hvirvlen, dyb og posterior til sternocleidomastoid (SCM) muskel. Pleksen giver 4 terminale grene: større aurikulære, mindre occipitale, supraklavikulære og tværgående cervikale nerver. De giver sensorisk innervering til huden og overfladiske strukturer i den anterolaterale hals og dele af øret og skulderen. Grenene dukker op ved den bageste kant af sternocleidomastoidmuskel, anterolateral til levator scapulae og midterste scalene muskler på niveauet af den overlegne pol i skjoldbruskkirtlen .
disse nerver trænger ind i huden i midten af den bageste kant af sternocleidomastoidmuskel på niveauet C3, et punkt, der ligger bedre end locus og uhensigtsmæssigt blev betegnet som Erbs punkt . Nogle forfattere inkluderer den femte cervikale nerve til pleksen, som bidrager til dannelsen af en af de motoriske grene af livmoderhalspleksen kaldet phrenic nerve. Derfor kan den cervikale pleksus også defineres som et netværk af nerver dannet af den ventrale rami af C1–C5 nerver og afgiver både motoriske og sensoriske grene . Den sensoriske innervering af kravebenet og den overliggende hud er ikke tydeligt identificeret og varierer afhængigt af kilden i litteraturen mellem C3 og C6. De supraklavikulære, subklaviske og lange thorakale/supraskapulære nerver, alene eller sammen, kan være ansvarlige for smertetransmission efter clavikulær brud og operation .
foreslåede interventionsstrategier for klavikulære frakturer inkluderer overfladiske cervikale pleksus-blokke, kombinerede overfladiske dybe cervikale pleksus-blokke og interscalen brachiale pleksus-blokke . I mange tilfælde er det nødvendigt at foretage en undersøgelse for at sikre, at patienten er i stand til at udføre en operation, og at patienten er i stand til at udføre en operation. Især i carotis endarterektomier udføres overfladiske, mellemliggende og dybe cervikale pleksus blokke i vid udstrækning . En ultralydsstyret interscalenblok er også en godt accepteret metode i anæstesipraksis, som foretrækkes for at opnå kirurgisk anæstesi i skulderoperationer såsom artroskopi, reparation af rotatormanchet og reduktioner af skulderledets dislokationer.
ikke desto mindre synes generel anæstesi at være meget foretrukket i clavikulær kirurgi i anæstesipraksis. Frygt for blokfejl er blevet overvundet med regelmæssigt anvendt regionalbedøvelse, og en forbedret blok succesrate opnås ved brug af ultralydstyrede blokke. Derefter kunne vi være i stand til at ændre standarden for daglig institutionel praksis med kravebenoperationer udført under generel anæstesi til regionalbedøvelse.
til udførelse af ultralydstyrede cervikale pleksus-blokke er målet at placere nålespidsen under pleksen, hvis den visualiseres. Hvis pleksen ikke visualiseres let, skal nålespidsen placeres dybt under SCM-muskelen i planet for den prævertebrale fascia . En anatomisk undersøgelse antyder rummet mellem det overfladiske lag og det prævertebrale lag af den cervikale fascia som et egnet mål for cervikale pleksus blokke. Dette injektionssted beskriver en mellemliggende cervikal pleksus blok . Anatomisk, med overfladiske blokke, kunne der spredes af injektatet til strukturer under den dybe cervikale fascia. Dette blev også observeret med os i realtid i vores undersøgelse. Det overfladiske cervikale rum kommunikerer med det dybe cervikale rum, og dette kan forklare effektiviteten af de overfladiske cervikale pleksus-blokke .
der er en forvirrende nomenklatur i artiklerne om livmoderhalsblokke. Eksisterende litteratur indikerer, at der har været forskellige metoder beskrevet for den korrekte injektionsteknik i overfladiske cervikale pleksus blokke. Den klassiske teknik af overfladiske cervikale pleksus blokke blev beskrevet som subkutan injektion af lokalbedøvelsesmidlet, som blev fundet klinisk effektiv til carotis endarterektomi . I nogle rapporter er overfladiske cervikale pleksus-injektioner blevet foreslået at være” intradermale ” (endnu mere overfladiske) eller administreres i kroppen af sternocleidomastoidmuskel. Den subinvesterende fascia-injektion kan betegnes som “intermediate cervical pleksus block” . Vi foretrak udtrykket” intermediate cervical pleksus block”, som ville beskrive vores metode korrekt, da lokalbedøvelsesfordeling var inden for den prævertebrale fascia i vores undersøgelse.
Ultralydstyrede overfladiske cervikale pleksus-blokke viser sig at være vellykkede til behandling af smerter i akutplejeindstillinger . Overfladiske cervikale pleksus-blokke kan også bruges til at tilvejebringe kirurgisk anæstesi til lymfeknudebiopsi og udskæring af en skjoldbruskkirtelknude og placering af hæmodialysekatetre . Ultralydsstyret bilateral cervikal pleksus blokke kunne udføres til postoperativ analgesi efter skjoldbruskkirteloperationer . I oral og maksillofacial kirurgisk praksis og i udvalgte nakkeoperationer blev brug af overfladiske cervikale pleksus blokke tilbudt som et alternativ til generel anæstesi .
den kombinerede interscalen-cervikale pleksus blok er en ny metode, som blev rapporteret i meget få tilfælde. Vandepitte et al. brugte denne teknik med succes som en primær anæstesimetode hos en gravid patient, der havde en clavikulær brud . De fandt denne metode effektiv til opnåelse af kirurgisk anæstesi. Shanthanna rapporterede om to tilfælde af clavikulær kirurgi, der blev opereret under generel anæstesi . Patienterne blev udført overfladisk cervikal pleksus blok og selektiv C5 nerve rodblok under ultralyd vejledning sammen med generel anæstesi. Begge patienter havde en effektiv regional blok og krævede minimal tilskud af analgesi, begge blev udskrevet samme dag.
5. Begrænsninger i undersøgelsen
denne kliniske serie er begrænset af dens retrospektive karakter, og patienter blev ikke fulgt for et postoperativt analgesibehov. Dette kan være genstand for prospektiv undersøgelse i fremtiden. Da clavikulær reparation er en sjældent udført intervention, var det lave antal tilfælde også en begrænsning. Flere målinger blev ikke evalueret, såsom antallet af nålindsættelsesforsøg, omdirigering af nåle, blokeringstider og begyndelsestider. Langsigtede komplikationer blev heller ikke evalueret.
6. Konklusioner
vores begrænsede erfaring antyder, at den kombinerede interscalen-cervikale pleksus-blok er mulig som en eneste anæstesimetode hos patienter, der gennemgår clavikulær brudkirurgi. I denne sagsserie var regionalbedøvelse vellykket, effektiv og godt tolereret hos alle patienterne. Denne metode kan betragtes som et alternativ til generel anæstesi. Prospektive (randomiserede) forsøg er nødvendige for at bestemme, hvilken der udgør den bedste mulighed for sådanne operationer.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.