når en patient præsenterer synsklager efter at have modtaget en multifokal linse, har du i det væsentlige et problem at løse, og som Albert Einstein sagde, “indramningen af et problem er ofte langt mere vigtigt end dets løsning.”Årsagen til, at indramning af problemet er så afgørende hos disse patienter, er, at deres klager kan stamme fra et hvilket som helst antal faktorer: der kan være problemer, der vises tidligt i deres postop-kursus eller sent, eller som er forårsaget af brydningsfejl, elevproblemer eller endda retinale tilstande. Med Einsteins dictum i tankerne er her en trinvis tilgang til disse patienter, der har hjulpet mig med at udrydde deres problemer og definere de bedste løsninger.
problemets art
efter bestemmelse af grundlæggende fakta såsom typen af multifokal linse patienten har og specifikt læsningen tilføje magt, stiller jeg flere nøglespørgsmål:
• er klagen en mangel på visuel klarhed, eller er det en bestemt type synsforstyrrelse såsom blænding, glorie eller starbursts? At gøre denne differentiering er vigtig, da det tidligere symptom er multifaktorielt, men mange årsager kan behandles.
* Hvis det er en mangel på klarhed, er problemet specifikt for en visningsafstand eller er det til stede på alle afstande? Tankeprocessen her er, at hvis patientens problem specifikt er relateret til en bestemt synsafstand, er problemets etiologi normalt en brydningsfejl, såsom resterende nærsynethed eller hypermetropi. Når dette er identificeret, er det vigtigt at afgøre, om patientens manglende klarhed forbedres meget ved at placere en brydningskorrektion. At sikre dette antyder, at kirurgisk korrektion af brydningsfejlen sandsynligvis vil hjælpe.
det andet aspekt af problemer i denne retning er, at en patient nogle gange vil have en multifokal linse og vil opdage, at det ikke er let at se på mellemafstanden. Dette problem er især almindeligt med tecnis multifocal-objektivet, som kun har en stærk +4-tilføjelse i USA. Med denne linse er mellemliggende synsopgaver undertiden kun klare, hvis patienten bevæger sig tættere på genstanden for hensyn, såsom computerskærmen eller et andet mellemliggende mål. På grund af dette er det vigtigt at afgøre, om den vanskelighed, en patient har, er relateret til den afstand, han skal være fra målet. For eksempel sige en patient har en tecnis multifokal intraokulær linse og har et problem med computeren. Hvis du i forsøget på at karakterisere problemet finder ud af, at patienten faktisk siger, at han ikke kan se skærmen fra den sædvanlige afstand, men kan se den, når han bevæger sig tættere, er det noget, du ved, simpelthen en funktion af, hvordan linsen fungerer. Når du ved dette, kan du forklare situationen for patienten og derefter designe et par briller, der kan modvirke problemet.
manglende klarhed på alle afstande kan være resultatet af forskellige andre faktorer, hvoraf nogle er yderligere uddybet nedenfor.
• Hvor længe har patienten haft symptomer eller manglende klarhed? Hvis patientens problemer startede bogstaveligt fra get-go efter kataraktoperation, er det et vigtigt faktum at vide. Dette skyldes, at årsagerne til, at sådanne øjeblikkelige problemer kan forekomme, er lidt forskellige fra dem bag problemer, der opstår efter et par måneder eller år med at have linsen. Sidstnævnte tilfælde antyder en erhvervet årsag til ulykken, og i mange tilfælde kan en erhvervet årsag behandles.

når man formulerer en behandlingsplan for en ulykkelig presbyopisk intraokulær linsepatient, der klager over manglende visuel klarhed, kan opdeling af klager i generaliserede synsproblemer eller dem, der er afhængige af afstand, hjælpe med at formulere en løsning.

Jeg husker især et tilfælde, hvor en patient, der havde modtaget en multifokal linse, blev henvist til mig, der klagede over dårlig syn. Den henvisende kirurg konkluderede, at IOL var decentered. Da jeg spurgte patienten, om hun havde haft dette synsproblem hele tiden siden hendes operation, svarede hun, at hun ikke havde gjort det. faktisk fortalte hun mig, at hun havde elsket sin vision i de første par måneder, men så kunne hun i de sidste seks måneder ikke lide det. Så selvom den henvisende kirurg var overbevist om, at en decentreret linse forårsagede problemet, fik det faktum, at hun havde elsket sin vision umiddelbart efter kataraktoperationen, mig til at se dybere efter andre årsager. Til sidst fandt jeg ud af, at posterior kapselopacificering var sket, og at decentrationen var minimal, hvis den overhovedet var der, og ikke årsagen til problemet.
* er manglen på funktionalitet eller klarhed afhængig af mængden af lys til rådighed? De fleste af de aktuelt tilgængelige multifokale linser er afhængige af pupillestørrelse og den mængde lys, der er tilgængelig til læsning. Så når lyset er godt og eleven er lille, letter det læsning med nogle af de multifokale linser. At vide dette kan hjælpe dig med at skelne mellem problemer, som du rent faktisk kan løse, og dem, der simpelthen er endemiske for at bruge en bestemt linse. For eksempel, hvis en patient med en Restorlinse klager over, at han ikke kan læse i en svag lyssituation som i en restaurant, kan du ikke ændre eller hjælpe den situation. Det er simpelthen karakteren af, hvordan brydningen fungerer med sådanne linser.ud over en omhyggelig historie er her måder at nærme sig den fysiske eksamen, der kan give nyttige diagnostiske oplysninger.
• brydning. Hos en patient med en multifokal linse kan den retinoskopiske refleks være forvirrende, fordi du har forskellige reflekser, der kommer fra forskellige områder af linsen. Når du udfører en brydning, skal du fokusere lige i midten af linsen, hvor der er et lille område uden multifokale ringe. At gøre det vil give et fingerpeg om den reelle brydningsfejl hos disse patienter.
Jeg kan godt lide at teste visionen på alle afstande. Dette hjælper mig med at forstå med det samme, hvad patienten kan og ikke kan gøre let. For eksempel, hvis han kan læse 20/20 på afstand, men ikke gør det godt på mellemliggende eller nær, formoder jeg, at han kan have en lille mængde hypermetropi, som han er i stand til at modvirke godt på langt afstand, men ikke på de andre afstande.

• spaltelampe eksamen. Ved spaltelampen kan jeg godt lide at fokusere på fire ting. Først vurderer jeg status for tårefilmen og den okulære overflade. Er der tørre pletter på hornhinden? Hvad er kvaliteten (vurderet ved brud på tårefilmen) og mængden (vurderet via Schirmer ‘ s) af tårerne? Hvis en eller begge af disse tests er suboptimale, kan du få tørre øjne-relaterede synsproblemer. En lav Schirmers test og tørre pletter på hornhindeoverfladen fortæller dig, at patientens volumen af tårer er lav. En meget hurtig brud på tårefilmen kan skyldes et lavt tårevolumen, men det kan også skyldes meibomisk kirteldysfunktion. Så hvis du ser en meget hurtig sammenbrud, skal du se på Schirmers resultat. Hvis Schirmer ‘ erne var normale, så kom hjem på den meibomiske kirtel, med fokus på kirtelsekretionerne. Hvis de meibomiske kirtelsekretioner er meget tykke, kan de forårsage en hurtig sammenbrud, hvilket kan resultere i suboptimalt syn.
den anden struktur at fokusere på er endotelet. Hvis der er guttata, kan det være en vigtig årsag til dårlig visuel kvalitet.
den tredje vigtige overvejelse er IOL ‘ s position og centrering af åbenbare grunde. Hvis linsen ikke er godt centreret, vil patienten ikke kunne få den bedste vision fra den.
endelig skal du kontrollere status for den bageste kapsel, som virkelig skal være klar for at få god kvalitet fra disse multifokale linser.
• Eleveksamen. Af de tre aspekter af eleveksamen—størrelse, centrering og vinkel kappa—elevstørrelse er det vigtigste i den ulykkelige multifokale linsepatient. Dette skyldes, at de fleste kirurger ved, at hvis eleven er groft decentreret, vil den multifokale patient naturligvis ikke være glad. Mere til det punkt ville de fleste kirurger ikke have implanteret en af disse linser i den slags patient i første omgang. Virkningen af pupilstørrelse er dog meget let at gå glip af, hvis du ikke specifikt kiggede efter det præoperativt.
for multifokale IOL-patienter skal eleven for at kunne se godt på afstand, især i svagt lys under kørsel, for eksempel komme til sin normale fysiologiske størrelse i svagt lys, hvilket er 5 til 6 mm. for at en multifokal linse skal give en patient mulighed for at læse, skal den fotopiske elevstørrelse være tæt på 3 mm. fra tid til anden vil vi dog støde på en patient, hvis elev ikke kommer så meget ned, og på grund af dette kan du forvente, at læseevnen ikke vil være så god hos den patient, hvis han har en multifokal linse. På den anden side vil nogle ældre patienter have elever, der ikke udvides så bredt som de burde, og de kan være utilfredse med deres nattesyn på grund af nedsat klarhed. Derfor vil du være i stand til at antage, at patientens problem ikke er en synsforstyrrelse, men i stedet er en pupilrelateret vanskelighed med afstandssyn i svagt lys, hvilket kan hjælpe med en fortyndet mydriatisk.
• Hornhindetopografi. Vær opmærksom på indekser, der er tilgængelige på mange topografer, såsom overfladens regelmæssighedsindeks og overfladeasymmetriindekset. I nogle tilfælde kan du se nogle tørre øjne eller kældermembrandystrofi, men virkningen af disse er mere indlysende, når du bruger et af disse indekser. Topografi er også meget nyttig til at få en fornemmelse af astigmatisme, da den mest almindelige årsag til Ulykke hos premium-linsepatienter er en slags resterende brydningsfejl, inklusive cylinder.
• Macula eksamen. Jeg har en lav tærskel for at gøre optisk kohærens tomografi hos disse patienter, og vil gøre OLT på alle, der er utilfredse, fordi makulære ændringer er en kritisk vigtig årsag til dårlig syn efter en premium IOL. Det er ikke ualmindeligt at gå glip af en subtil epiretinal membran på ophthalmoskopi, men derefter finde rynker forårsaget af ERM at være indlysende den okt.selvom patienternes klager efter multifokal IOL-implantation kan være forårsaget af en række faktorer, hvis du tager en logisk, trinvis tilgang, vil du sandsynligvis ramme problemet korrekt og tage de rigtige skridt mod en løsning. Der er helt klart en lille delmængde af patienter, der har brug for IOL-udveksling, men ved at tage en systematisk tilgang kan du identificere og rette dem, der kan behandles uden intraokulær kirurgi. Anmeldelse
Dr. Basti er uddannet specialist i brydnings -, hornhinde-og kataraktkirurgi og er lektor i oftalmologi ved det nordvestlige Universitets Feinberg School of Medicine.