Norsk skiløber Petter Northug 2018. Muskel herniation, også kendt som en myofascial defekt, er fremspringet af en muskel gennem den omgivende fascia. Den mest almindelige placering af muskelherniation er i benet. Fordi denne skade er vanskelig at diagnosticere og sjældent rapporteret, er der kun få data i litteraturen, som man kan tegne(1-3). En bølge af rapporter om muskelhernier i nedre ekstremiteter hos fysisk aktive militære rekrutter dukkede op i militære medicinske tidsskrifter i 1940 ‘ erne(4-7). Derfor stammer størstedelen af den tidlige forskning på benbrok (og meget af vores nuværende viden) fra militære kirurgers indsats.

tibialis anterior hernia incidens

den sande forekomst af benbrok er ikke kendt. Mange er asymptomatiske og forbliver således udiagnostiserede(8). Den mest almindeligt diagnosticerede muskelherniation er af tibialis anterior(TA) (9-12). Herniation på dette sted er sandsynligvis fordi fascia af tibialis anterior er svag og sårbar over for traumer(13). Selvom det er mindre almindeligt, kan andre muskler i underekstremiteterne herniate, inklusive peroneus kort(14), ekstensor inches lang(15), gastrocnemius, (16) og fleksor inches høj(Se figur 1) (6).

Figur 1: tværsnit af underbenet, der viser de fasciale rum

TA = tibialis anterior; TP = tibialis posterior; EHL = ekstensor hallucis long; EDL = ekstensor inches høj; FDL = fleksor inches høj; FHL = bend hallucis long; PB = peroneus short; Pl = peroneus longus

etiologi af tibialis anterior brok

Tibialis anterior hernias er typisk forbundet med traumer, direkte eller indirekte og medfødte svagheder i det fasciale væv, der omgiver TA (se figur 2). Traumatiske eksempler inkluderer (17):

• penetrerende traume
• lukket brud, der forårsager en fascial tåre (direkte traume)
• kraft påført den kontraherede muskel, der forårsager akut fascial ruptur (indirekte traume)

medfødt svaghed kan involvere det fasciale væv som helhed eller kun et lokaliseret sted, hvor blodkar og nerver passerer gennem fascia(18).

atleter, der lider af en ta-brok uden en historie med traumer, har sandsynligvis en vis grad af medfødt svaghed i TA-fascialvævet. Undersøgelser tyder på, at fasciale defekter er mere almindelige end værdsat. For eksempel fandt en undersøgelse, at fasciale defekter var til stede hos 15% til 50% af patienterne, der gennemgik operation for kronisk anstrengelsesrumssyndrom (CECS) – selvom præoperationsundersøgelser var normale(19). Fordi øget intracompartmentalt tryk forstærker herniation, soldater, atleter, bjergbestigere, skiløbere osv., har langt større risiko for at udvikle en ta-brok end befolkningen som helhed(20,21).

figur 2: Oversigt over Ta brok etiologi

tegn og symptomer

en patient med en ta brok præsenterer typisk en række symptomer, herunder:

• en lokal hævelse eller knude(er) over en del af den forreste skinne, som er blød og kan være mildt øm.
• en kedelig smerte lokaliseret til stedet for hævelsen, der stiger ved vægtbærende og aktivitet.
• kramper, ubehag, svaghed eller neuropati.
• mulig følelsesløshed i den laterale del af underbenet og foden af den berørte side.
• et fald i hævelse i liggende stilling. Denne reduktion kan også forekomme ved muskelinaktivering.
• en stigning i lokal smerte og hævelse størrelse, når underbenet er placeret i ‘fægterens lunge’ position (se figur 3).

de differentielle diagnoser af disse symptomer bør omfatte følgende, der præsenterer tilsvarende (18):

• lipoma
• hæmatom
• Fibroma
• tumor
• angioma
• arteriovenøs aneurisme
• brudt muskel
• Central neuropati

en korrekt diagnose af Ta herniation gør det muligt for atleten at starte rehabilitering med det samme og forhindrer unødvendige diagnostiske procedurer og tilhørende psykologisk stress.

selvom dataene er begrænsede, er det almindeligt, at patienter viser normal styrke og patellar/Achilles reflekser. I TA-tilfælde af traumatisk oprindelse kan patienter rapportere at have oplevet særlig intens smerte på skadetidspunktet, og der kan være tegn på det oprindelige traume. I medfødte tilfælde vil der ikke være tegn på traumer. Hvis den observerede hævelse / knude er håndgribelig og reducerbar med muskelinaktivering eller vedtagelse af en liggende stilling, kan klinikere føle sig ret sikre på, at en brok er til stede. Derfor, uden kliniske og ortopædiske røde flag, er der typisk ikke behov for yderligere diagnostiske procedurer, især efter traumer(22). Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og ultralydsbilleddannelse kan hjælpe med at bekræfte diagnosen.

figur 3: Fencer ‘ s lunge position

billeddannelse

selvom MR tillader bedre visualisering af muskel-fascia-afgrænsningen og bestemmelse af herniated muskelvolumen, guldstandarden for billeddannelse, er ultralyd på grund af dens relative lethed og lave omkostninger(23). Hvis det er tilgængeligt, er 3-dimensionel dynamisk ultralydscanning med overfladegengivelse bedre end traditionelle todimensionale scanninger, da det giver bedre visualisering af fasciale planer og muskulært fremspring(24). Imidlertid, magnetisk resonansafbildning kommer til sin ret, hvis konservative behandlinger for en ta-brok mislykkes, og kirurgi er nødvendig, eller når ultralydsafbildning er ufattelig. Især hjælper det med kirurgisk planlægning ved at vurdere nærliggende neuro-og muskuloskeletale væv, kvantificere fascial opdeling og bestemme graden af muskelherniation.

behandlingsmuligheder

der er ingen klar konsensus om konservative behandlingsprotokoller for TA herniation. I tilfælde af en asymptomatisk ta-brok (som klinikeren er mindre tilbøjelig til at støde på), er patientens beroligelse og uddannelse alt, hvad der kræves(25). Men når smertefulde symptomer er til stede, skal du styre konservativt med hvile, belastningsmodifikation og kompressionsstrømper(26).

nogle undersøgelser tyder på, at en mere proaktiv tilgang, der kombinerer isometriske, ekscentriske og plyometriske øvelser, giver nyttige resultater(27). I denne casestudie foretog patienten – en 28-årig mandlig fodboldspiller, der præsenterede en traumeinduceret ta-herniationsskade på hans højre forreste skinneben følgende protokol:

• Trin 1 (Ca. to uger)-hvile (dvs.ikke-vægtbærende), brugen af kompressionsstrømper og isometriske sammentrækningsøvelser til tibialis anterior muskel (i liggende stilling for at minimere ethvert potentielt intracompartmentalt tryk fra vægtbærende). Brugen af isometrisk sammentrækning hjælper med at aktivere motorenheder med høj tærskel involveret i træningsinduceret analgesi(28).
• Trin 2 (ca. to uger) – træningsbelastning skred frem til koncentrisk sammentrækning af TA-muskler i liggende og i vægtbærende positioner.Trin 3 – ekscentriske øvelser blev anvendt til TA-muskelen til at generere kraft over en større muskellængde og stimulere maksimal vævstilpasning til elastisk kraft. Denne træningsform virker effektiv, fordi den elastiske energi, der er lagret i forlængelsesfasen af den ekscentriske sammentrækning, kan bruges under forkortelsesfasen af muskelsammentrækning til at forstærke kraft-og kraftproduktion under træning(29).Trin 4 – i den sidste fase af rehabilitering blev sportsspecifikke plyometriske øvelser introduceret for at generere sportsspecifik multidirektionel kraft og stabilitet gennem neural tilpasning.

kirurgisk behandling

når ta herniation opstår som følge af traumer, kan en gradueret, trinvis, konservativ behandlingsmetode give gode resultater inden for otte uger. Men hvor årsagen er medfødt, eller der er en historie med kronisk ta herniation, kan kirurgisk reparation være nødvendig. Traditionelt er den mest anvendte kirurgiske teknik den direkte lukning af fascia-defekten ved at stramme området. En retrospektiv analyse af denne procedure konkluderede imidlertid, at dette ofte resulterer i en høj re-herniationshastighed og øger intracompartmentalt tryk, hvilket prædisponerer patienten til rumsyndrom senere(30). En mere vellykket og nuværende kirurgisk tilgang er en langsgående dekompressiv fasciotomi, hvilket resulterer i mindre intracompartmentalt tryk og lavere hastighed for re-herniation. En alternativ kirurgisk mulighed er at reparere fascia ved hjælp af syntetiske pletter.

1. Br J Plast Surg. 1976;29:291-4
2. 1943;1:602-3
3. Am J Surg. 1945;67:87-97
4. Br J Surg. 1949;36: 405-8
5. Bull US Army Med Dept. 1944; 77:111-2
6. US Naval med Bull. 1943; 41:404-9
7. Mil Surg. 1943;93: 308-10
8. J Am med Assoc. 1951 Feb 24; 145(8):548-9
9. Skeletradiol. 1999; 28:465-9
10. Clin Orthop related Res. 1989: 249-53
11. Dermatol Surg. 2002;28:641-2 2012;2:42-4
12. J Am Acad Dermatol. 1990;22:123-4
13. br J Dermatol. 1976; 95: 329-30
14. J Bone Joint Surg Am. 1977 Apr; 59 (3): 404-5
15. PM R. 2009 Dec; 1(12):1109-11
16. 2010 Nov; 33(11):785
17. Orthop Rev. 1993 Nov; 22(11):1246-8
18. Can J Plast Surg. 2013 Vinter; 21(4):243-247
19. clin orthop relat Res. 1987;220: 217-27
20. int J Sport Phys ther. 2011 Jun; 6 (2): 126-41
21. Asar FM. Sport Medicin. I: Canale ST, Beaty JH, redaktører. Campbells operative Ortopædi. 12. udgave. Vol. 3. Philadelphia: Mosby / Elsevier; 2012
22. Clin Orthop rel Res. 1989; 244: 249
23. Crit ultralyd J. 2014; 6(14)
24. J ultralyd Med. 2007 Feb; 26 (2): 239-42
25. muskel Ligament senen J. 2015;5(4): 331-334
26. Am J Clin Dermatol. 2012; 13: 293-310
27. J kan Chiropr Assoc. 2020 Apr;64 (1): 88-91
28. Med Sci Sportsøvelse. 2008;40(11): 1880-1889
29. J ortopædisk Sport Phys Ther. 2003;33: 557-571
30. J Bone Joint Surg. 1986; 68: 1444-1445