højrisikopuljer var i mange tilfælde den eneste dækning, der var tilgængelig før 2014 for personer med alvorlige allerede eksisterende forhold, der ikke havde adgang til sundhedsforsikring fra en arbejdsgiver eller regeringen (Medicare, Medicaid, CHIP osv.). Men de blev ofte underfinansieret, dækningen var dyr, og planvalg var begrænset. Folk, der plejede at have højrisikopuljedækning, er nu berettiget til dækning i børserne (eller uden udveksling uden tilskud) med adgang til de samme planer, som sunde mennesker kan købe.

en kort historie med højrisikopuljer

et af målene med Affordable Care Act var at stille sundhedsforsikring til rådighed for næsten alle amerikanere, inklusive dem med allerede eksisterende forhold. Selvom gruppesygeforsikring længe har været garanteret-problem for kvalificerede medarbejdere, måtte folk, der købte deres egen sygesikring før 2014, gennemgå en medicinsk forsikringsproces, der historisk resulterede i, at omkring 20 procent af de enkelte sundhedsforsikringsansøgninger blev nægtet.

for at tilbyde et levedygtigt alternativ for disse ansøgere etablerede 35 stater deres egne højrisikopuljer (hovedsagelig i 1990 ‘ erne), generelt understøttet af en kombination af statsmidler, tilmeldingspræmier og gebyrer vurderet på private sundhedsforsikringsselskaber.

ud over disse planer omfattede ACA en bestemmelse om den allerede eksisterende Tilstandsforsikringsplan (PCIP), som skabte en ny stat eller føderalt kørt højrisikopool i hver stat for at bygge bro til 2014 og garanteret sundhedsforsikring. ACA blev underskrevet i lov i marts 2010, og på det tidspunkt var kravet – fra januar 2014 – om, at alle politikker skulle garanteres, stadig næsten fire år i fremtiden.

nu hvor forbrugerbeskyttelsen i ACA er fuldt implementeret, er risikopuljer ikke længere nødvendige, som de var tidligere. Sundhedsforsikringsansøgninger nægtes ikke længere på grund af sygehistorie, og folk tilbydes ikke længere politikker med øgede præmier eller udelukkelser baseret på allerede eksisterende forhold.

HHS meddelte i Marts 2014, at PCIP-forsikrede kunne beholde deres dækning indtil 30.April 2014, hvis de endnu ikke havde tilmeldt sig en udvekslingsplan. (Den samlede PCIP-tilmelding var faldet til omkring 30.000 mennesker i januar 2014, ned fra omkring 85.000 tre måneder tidligere. Størstedelen af PCIP-forsikrede var allerede overgået til en ny plan).

al PCIP-dækning sluttede den 30. April 2014. Tilmeldinger til disse planer var i stand til at overgå til udvekslingsplaner under åben tilmelding, og de havde også en anden 60-dages særlig tilmeldingsperiode, der begyndte den 1.maj, hvis de stadig var forsikret af en PCIP-politik, der ophørte i slutningen af April (ufrivilligt tab af dækning er en kvalificerende begivenhed, der udløser en særlig tilmeldingsperiode). Ved udgangen af juni 2014 var den særlige tilmeldingsperiode lukket, selvom det er meget sandsynligt, at næsten alle de resterende PCIP-medlemmer var i stand til at overgå til en ny ACA-kompatibel plan på det tidspunkt.

men hvad med de 35 statslige risikopuljer, der forud daterede ACA? Mange af dem har også indstillet driften eller lukket deres puljer for nye ansøgere, men det varierer fra stat til stat. Dette diagram viser de 17 planer, der sluttede dækningen i første halvdel af 2014 sammen med de 18 statslige risikopuljer, der stadig var operationelle for i det mindste nogle eksisterende tilmeldinger fra midten af 2014-og nogle af dem accepterede stadig også nye medlemmer.

bro over kløften

ACA ‘ s midlertidige eksisterende Tilstandsforsikringsplaner (PCIP) blev oprindeligt drevet af statsregeringer i 27 stater og af den føderale regering i 23 stater og District of Columbia. I juli 2013 havde 17 stater, der havde drevet deres egen PCIP, overdraget deres planer til den føderale regering. Tilmelding til nyt medlem ophørte i begyndelsen af 2013, og al PCIP-dækning sluttede den 30.April 2014.

PCIP-programmet var velmenende, men kæmpede økonomisk fra starten med lavere tilmelding og højere omkostninger end oprindeligt forventet. For at hjælpe med at holde programmet flydende så længe som muligt foretog HHS nogle ændringer undervejs.

i 2011 blev kvalifikationskravene lettet for at øge tilmeldingen. Præmier blev også sænket med op til 40 procent i 18 stater, hvor PCIP administreres af den føderale regering, for at bringe præmierne tættere på satserne i hver stats individuelle sygesikringsmarked.

i lyset af højere omkostninger end forventet øgede regeringen imidlertid tilmeldingernes maksimale årlige udgifter for 2013 fra $4.000 til $6.250. Renteforhøjelsen trådte i kraft i januar 1, og anvendt på planer administreret af den føderale regering, som påvirkede tilmeldinger i 40 stater og District of Columbia.

Risikopuljer med tallene

cirka 135.000 mennesker tilmeldt PCIP-planer landsdækkende mellem 2010 og 2013. For at kvalificere sig måtte folk have været uden sundhedsforsikring i mindst seks måneder og skal have en allerede eksisterende helbredstilstand eller være blevet nægtet dækning som følge af en helbredstilstand.

PCIP-programmets høje omkostninger blev delvis tilskrevet det faktum, at den serverede befolkning er uforholdsmæssigt ældre. Mere end syv ud af 10 tilmeldte var 45 år og derover.

næsten fire ud af ti krav betalt i 2012 var for en af fire diagnoser: kræft, iskæmisk hjertesygdom, degenerative knoglesygdomme og den opfølgende lægehjælp, der kræves efter større operationer eller kræftbehandlinger. I 2012 var den gennemsnitlige pris pr. Imidlertid var kun 4,4 procent af tilmeldte gennemsnitlige omkostninger på $225.000, der tegner sig for mere end halvdelen af alle betalte krav.

nu hvor PCIP-tilmeldinger er overgået til den private markedsplads (enten på eller uden for udveksling) eller til Medicaid, bliver deres medicinske udgifter samlet med en meget større gruppe mennesker, herunder sunde forsikrede. Dette hjælper med at sprede omkostningerne over en større befolkning og bedre styre sundhedsomkostningerne for de syge personer, der var dækket af PCIP-politikker mellem 2010 og 2014.

højrisikopuljer er stadig begunstiget i GOP forslag til reform af sundhedsvæsenet

Husrepublikanere offentliggjorde et forslag til reform af sundhedsvæsenet i Juni 2016, der skitserede deres vision om vejen fremad, og det omfattede en tilbagevenden til højrisikopuljer. Deres plan krævede 25 milliarder dollars i føderal finansiering til højrisikopuljer. Stater ville samarbejde med den føderale regering om at drive puljerne; præmier ville blive begrænset, og tilmelding ventelister ville ikke være tilladt. (Pre-ACA, nogle stater havde højrisikopuljer, der ikke længere accepterede ansøgere på grund af tilmeldingslofter.)

selvom GOP-planen krævede betydelig føderal finansiering til risikopuljerne, er det værd at bemærke, at de ACA-oprettede CO-OPs oprindeligt skulle oprettes via 10 milliarder dollars i føderale tilskud. Men CO-OPs endte med at modtage en fjerdedel af dette beløb, og som kortfristede lån, snarere end tilskud. Lovgivere ændrede også reglerne i slutningen af 2014 for med tilbagevirkende kraft at gøre ACA ‘ s risikokorridorprogram budgetneutralt, hvilket betød, at sundhedsforsikringsselskaber kun modtog omkring 362 millioner dollars ud af de 2, 87 milliarder dollars, de skulle modtage til risikokorridorprogrammet i 2014 (2015-finansieringen faldt også langt kort). Som et resultat af manglen på risikokorridor endte adskillige sundhedsforsikringsselskaber – for det meste mindre luftfartsselskaber, som CO-OPs – med at lukke i slutningen af 2015.

så mens 25 milliarder dollars i føderal finansiering ville hjælpe med bæredygtigheden af højrisikopuljer, er der helt sikkert spørgsmål med hensyn til, hvorfor højrisikopuljer var så underfinansierede i 90 ‘erne og 00 ‘erne, hvor pengene ville komme fra, hvis de ikke var tilgængelige for CO-OPs og risikokorridorprogrammerne, og om det faktisk ville være 25 milliarder dollars i virkeligheden, da alt blev sagt og gjort.Louise Norris er en individuel sygesikringsmægler, der har skrevet om sygesikring og sundhedsreform siden 2006. Hun har skrevet snesevis af meninger og uddannelsesmæssige stykker om Affordable Care Act for healthinsurance.org. hendes statslige sundhedsudvekslingsopdateringer citeres regelmæssigt af medier, der dækker sundhedsreform og af andre sundhedsforsikringseksperter.