Article Information
Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
Content source:	SKYbrary
Content control:	SKYbrary

beskrivelse

en nøgle til en vellykket gennemførelse af sikkerhedsforordningen er at opnå et “retfærdigt kultur” rapporteringsmiljø inden for Luftfartsorganisationer, regulatorer og efterforskningsmyndigheder. Denne effektive rapporteringskultur afhænger af, hvordan disse organisationer håndterer skyld og straf.

kun en meget lille del af menneskelige handlinger, der er usikre, er bevidste (f. eks. kriminel aktivitet, stofmisbrug, brug af kontrollerede stoffer, hensynsløs manglende overholdelse, sabotage osv.) og som sådan fortjener sanktioner af passende sværhedsgrad. En generel amnesti på alle usikre handlinger ville mangle troværdighed i medarbejdernes øjne og kunne ses at modsætte sig naturlig retfærdighed. En” no-blame ” kultur i sig selv er derfor hverken gennemførlig eller ønskelig.

der er brug for en “retfærdig kultur”, en atmosfære af tillid, hvor folk opmuntres, endda belønnes, for at levere væsentlige sikkerhedsrelaterede oplysninger-men hvor de også er klare over, hvor grænsen skal trækkes mellem acceptabel og uacceptabel adfærd.

der er behov for at lære af ulykker og hændelser gennem sikkerhedsundersøgelser for at træffe passende foranstaltninger for at forhindre gentagelse af sådanne begivenheder. Derudover er det vigtigt, at selv tilsyneladende mindre hændelser undersøges for at forhindre katalysatorer til større ulykker. Sikkerhedsanalyse og-undersøgelse er et nødvendigt og effektivt middel til at forbedre sikkerheden ved at lære af de relevante erfaringer fra sikkerhedsforekomster og vedtage forebyggende foranstaltninger. Det er derfor vigtigt, at der findes et miljø, hvor begivenheder rapporteres, de nødvendige processer er på plads til efterforskning og til udvikling af nødvendige forebyggende handlinger såsom omskoling, forbedret tilsyn osv.

betingelser for retfærdig Kultur

under “retfærdig Kultur” – betingelser får enkeltpersoner ikke skylden for “ærlige fejl”, men holdes ansvarlige for forsætlige overtrædelser og grov uagtsomhed. folk er mindre villige til at informere organisationen om deres egne fejl og andre sikkerhedsproblemer eller farer, hvis de er bange for at blive straffet eller retsforfulgt. En sådan mangel på tillid hos medarbejderne forhindrer ledelsen i at blive korrekt informeret om de faktiske risici. Ledere er derefter ude af stand til at træffe de rigtige beslutninger for at forbedre sikkerheden. Imidlertid, en fuldstændig “no-blame” kultur er hverken gennemførlig eller ønskelig. De fleste mennesker ønsker en vis grad af ansvarlighed, når et uheld opstår.i et forsøg på at løse dette problem beskrev James Reason en “retfærdig kultur” som en atmosfære af tillid, hvor folk opmuntres og endda belønnes for at give væsentlige sikkerhedsrelaterede oplysninger, men hvor de også er klare over, hvor grænsen skal trækkes mellem acceptabel og uacceptabel adfærd. derfor understøtter en retfærdig kultur læring fra usikre handlinger for at forbedre niveauet for sikkerhedsbevidsthed gennem forbedret anerkendelse af sikkerhedssituationer og hjælper med at udvikle bevidst artikulation og deling af sikkerhedsoplysninger.Derfor kan en retfærdig kultur betragtes som en katalysator og endda indikator for (en god) sikkerhedskultur.

erklæring, der skitserer bare Kultur

folk er forståeligt nok tilbageholdende med at rapportere deres fejl til den organisation, der beskæftiger dem, eller den regeringsafdeling, der regulerer dem. For at tilskynde dem til at gøre det, disse organisationer bør offentliggøre erklæringer, der opsummerer de grundlæggende principper for en retfærdig kultur, som de vil følge. Derudover skal de sikre, at disse principper anvendes på alle niveauer i deres organisationer.

en sådan erklæring skal dække følgende forhold:

fortrolighed

folk er tilbageholdende med at henlede opmærksomheden på fejl foretaget af dem selv eller deres kolleger på grund af personlig forlegenhed. De skal være sikre på, at deres identitet, eller identiteten af enhver person, der er impliceret i rapporten, vil ikke blive afsløret uden deres tilladelse, eller medmindre dette er påkrævet ved lov. Der bør også gives sikkerhed for, at enhver efterfølgende sikkerhedsforanstaltning, der træffes, så vidt muligt vil sikre de involverede personers anonymitet.

Straffehandling

en person, der bryder loven eller overtræder en regulering eller virksomhedsprocedure gennem en bevidst handling eller grov uagtsomhed, kan ikke forvente immunitet mod retsforfølgning. Men hvis lovovertrædelsen var uforsætlig og utilsigtet og ikke ville være kommet frem bortset fra rapporten, skal han/hun beskyttes mod straf eller retsforfølgning.

tab af Licens

omstændighederne i en rapport kan indikere, at en persons ydeevne er under det acceptable niveau. Dette kan indikere behovet for videreuddannelse eller endda annullering af en persons Licens. En sådan handling må aldrig være straffende.

et eksempel på en erklæring fra en regulator er indeholdt i introduktionen til UK CAA CAP 382: obligatorisk Begivenhedsrapportering.

nøglefunktioner til udvikling og vedligeholdelse af en retfærdig Kultur

følgende liste indeholder nogle af de nøglefunktioner, der skal løses, når man udvikler og vedligeholder en retfærdig kultur i en organisation:

• just Culture policy dokumenteret.
• definitioner enige om, hvad der er “acceptabel” adfærd, og hvad der er “ikke acceptabelt”. (Bemærk: disse vil være specifikke for og tilpasset værdier afledt af nationale, organisatoriske og professionelle kulturer).
• sanktioner aftalt for uacceptabel adfærd.
• proces til at håndtere handlinger i det “grå område”.
• bare kulturpolitik kommunikeret i hele organisationen.
• rapporteringssystemer knyttet til bare kulturpolitik.
• retfærdig behandling anvendes.
• overtrædelser af den politik, der overvåges (f.eks.
• rapporter, der følges op; handlinger, der er truffet for at løse fejlproducerende forhold.

Just Culture manifest

de retfærdige Kulturprincipper skal nå alle lande og alle brancher for at hjælpe med at gøre Just Culture til virkelighed i alle organisationer og samfund.Just Culture Manifesto præsenterer fem forpligtelser, der er kritiske for behovet for at skabe balance mellem sikkerhed og retspleje og opfordrer folk, der er enige I Just Culture-principperne, til at forpligte sig til dem.

mere information om Just Culture Manifesto og listen med de mennesker, der allerede har tilsluttet sig det, kan findes på Just Culture Manifesto.

• opbygning af en retfærdig Kultur
• Just Culture in daily Operations
• sikkerhed og retfærdighed online Toolkit
• sikkerhedskultur
• løsninger:Sikkerhedskulturforbedring værktøjskasse til ATM
• sikkerhedskultur i ATM
• menneskelig fejl i luftfart og juridisk proces

yderligere læsning

ICAO

• ICAO doc 9859-Safety Management manual, 3. udgave-2013

Eurocontrol

• etablering af Just culture principper i ATM sikkerhedsdata rapportering og vurdering;
• bare kultur i Europa og videre: Indstilling af scenen, September 2012
• de retfærdige Kulturleverancer: Model Retsforfølgningspolitik, Support og kommunikation, September 2012
• retsvæsen og sikkerhedsundersøgelse i Europa: hvor er vi? , September 2012
• kan vi tjene interesser luftfartssikkerhed og bare Kultur? November, 2013
• EUROCONTROL / FAA hvidbog: administrerende direktører om sikkerhedskultur, oktober 2015;
• Eurocontrol Just Culture Policy
• Just Culture:hvad Vadis? af Roderick D. van Dam
• Just Culture Essentials, Deliverables, Goals af Roderick Van Dam
• Just Culture Guidance materiale til grænseflade med retssystemet
• Just Culture Guidance materiale til grænseflade med medierne
• keynote tale af Martin Bromiley til EUROCONTROL Just Culture and the Judiciary Conference, Lissabon, November 2016:

• Find ud af mere om Just Culture
• Just Culture Policy

Just Culture Policy

globalt Luftfartssikkerhedsnetværk (gain)/Flight Safety Foundation

• har du en sikkerhedskultur?;
• en køreplan til en retfærdig Kultur: forbedring af sikkerhedsmiljøet;
• sikkerhedsundersøgelse og retfærdighed-indsatser, mål, SMS-problemer, bare Kultur

andre

• retsforfølgelse af dit besætning efter en hændelse i et fremmed land: er du klar til dette? Tim Brymer, luftfart & Aerospace Partner Clyde & Co LLP;
• kriminalisering af menneskelige fejl inden for luftfart og sundhedspleje: En anmeldelse, af Sidney Dekker, Lund University, af Sofia Michaelides-Mateou, University of Nicosia og Andreas Mateou, Cypern A/Li> Just Culture – Assessment Safety behaviors ‘Best Practice’, Austrocontrol, September 2017.
• FAA AC 120-117: ‘Frivilligt Oplysningsrapporteringsprogram for tilsyneladende overtrædelser af reglerne om narkotika-og Alkoholprøvning’, December 2017
• EU ‘ s Sikkerhedsundersøgelsesforordning og bare Kultur
• koden for Kroneanklagere
• Hollandsk dokumentation: Strafferetlig efterforskning og retsforfølgning af begivenheder inden for Civil luftfart
• åben rapportering inden for Civil luftfart
• Just Culture in EASA – kontekst-EASA standardiseringsinspektion
• retspraksis fra den italienske Højesteret for kassation inden for luftfartsulykker af Pietro Antonio Sirena, præsident for den 4. Straffeafdeling i den italienske Højesteret
• EU ‘ s politik og lovgivningsmæssige tilgang, September 2012
• bevarelse af sikkerhed inden for luftfart: bare Kultur og administration af retfærdighed artikel af Roderick D. van Dam
• begynder at få gavn af bare kultur, men stadig en vej at gå artikel af Ian veston
• i blindens land er den ene øjne mand konge IFATCA, 2013
• bare kultur i lommen
• bare Kulturpræstationer i Flyselskabsbranchen af Capt B. De Courville, AIRFRANCE
• Feedback fra bare Kulturmålinger øvelse
• giver mulighed for at være gennemsigtig: Corporate Just Culture
• sikkerhedsundersøgelsen og efterforskningen af de retslige myndigheder af Giovanni Battista Ferro, italiensk Anklagemyndighed
• ikke-invasiv Neutral tilgang (NINA) mere effektiv bare Kultur
• kriminalisering af fejl i henhold til de forskellige ICAO-og EU-regler, Oktober 2018
• positiv bare kultur for moderne tid artikel af Florentino-Gregorio Ruis Yamusa, Senior dommer.