abstrakt

baggrund: Digital subtraktionsangiografi (DSA) forbliver guldstandard billeddannelsesmodalitet for cerebrovaskulære lidelser. I modsætning til udviklede lande rapporteres procedurens sikkerhed ikke i vid udstrækning fra udviklingslandene. Heri præsenterer vi en retrospektiv analyse af den grundlæggende teknik, indikationer og resultater hos 286 patienter, der gennemgår diagnostisk cerebral og spinal angiografi i et udviklingsland, Pakistan. Metoder: En retrospektiv gennemgang af patientdemografi, proceduremæssig teknik og komplikationsrater på 286 på hinanden følgende patienter, der gennemgår den diagnostiske cerebral/spinal angiografi procedure på en institution fra maj 2013 til December 2015 blev udført. Neurologiske, systemiske eller lokale komplikationer, der forekom inden for og efter 24 timer af proceduren, blev registreret. Resultat: Gennemsnitsalderen for alle patienter var 49,7 år. Af alle de 286 tilfælde var 175 mænd (61,2%) og resten kvinder (111, 38,8%). Cerebral DSA blev udført i 279 tilfælde (97,6%) med 7 tilfælde af spinal DSA (2,4%). Subarachnoid blødning var den mest almindelige indikation for DSA, der tegnede sig for 88 tilfælde (30,8%), tæt efterfulgt af slagtilfælde (26,6%) og arteriosklerotisk vaskulær sygdom (23,1%). Ingen intra-eller post-proceduremæssige neurologiske komplikationer af nogen sværhedsgrad blev set i nogen af de 286 tilfælde. Et tilfælde af asymptomatisk aortadissektion blev rapporteret (0.3%) i hele kohorten af patientpopulationen. Konklusion: diagnostisk cerebral / spinal digital subtraktionsangiografi viste sig at være sikker i Pakistan med komplikationsrater på niveau med og sammenlignelig med dem, der blev rapporteret i den udviklede verden.

Karger AG, Basel

baggrund

ikke-invasiv vaskulær billeddannelse som dupleks ultralyd, computertomografisk angiografi og magnetisk resonansangiografi har erstattet de rutinemæssige indikationer for diagnostisk cerebral / spinal angiografi (DSA) . Mens både invasive og ikke-invasive vaskulære billeddannelses-og rapporteringsstandarder håndhæves strengt gennem kognitiv og teknisk træning i den vestlige verden , er dette ikke normen i udviklingslande. Derudover fremmer en mangel på ensartet sundhedsforsikringssystem et partisk privat sundhedssystem, der lægger for stor økonomisk byrde på patienten, hvis successive ikke-invasive billeddannelsesmetoder udføres uden nogen endelig diagnose eller endda fejldiagnose.

DSA kan udføres til helt diagnostiske formål eller med et” intent to treat ” formål i de fleste tilfælde. Operatøruddannelse og erfaring med kateterteknikker, sygdomspatologi og ekstra/intrakraniel vaskulær anatomi sammen med præprocedural evaluering og post-proceduremæssig styring er nøglefaktorer for et vellykket proceduremæssigt resultat. Digital subtraktion cerebral angiografi har fordelen ved at se på alle tre blodstrømningsfaser, dvs.arteriel, kapillær og venøs og opretholder derfor et standardiseret mønster.

i sundhedsplejemiljøet som beskrevet ovenfor for patienter med ikke-traumatisk subarachnoid blødning, der gennemgår CT-angiografi, MR-angiografi eller digital subtraktion cerebral angiografi, DSA tilbyder højere effektivitet, overlegenhed og kvalitetsjusterede leveår, som rapporteret i en nylig europæisk undersøgelse . I tilfælde af arteriovenøse misdannelser, mens både CT og MR er i stand til at vise misdannelsen, forbliver DSA et foretrukket valg til at studere den detaljerede angiografiske arkitektur . Fremskridt inden for kateterbaserede teknikker og teknologi sammen med operatørerfaring har drastisk reduceret komplikationsgraden forbundet med denne invasive billeddannelsesmodalitet .

materialer og metoder

en retrospektiv analyse af patientdataformer af 286 på hinanden følgende cerebrale og spinal angiografiundersøgelser udført på vores medicinske center af en enkelt operatør (K. B.) Fra maj 2013 til December 2015 blev udført. Terapeutiske interventionsprocedurer blev udelukket. Alle patienter, der blev henvist til angiografi, blev først undersøgt og screenet for proceduremæssig hensigtsmæssighed.

indikationer og kontraindikationer

indikationer for DSA blev bredt opdelt i cerebrale og spinal sygdomme. Cerebrale indikationer klassificeres yderligere baseret på intrakraniel og ekstrakraniel patologi. Tabel 1 indeholder disse indikationer i detaljer. Selvom der ikke er absolutte kontraindikationer for angiografiproceduren, blev nogle relative kontraindikationer overvejet. Disse omfattede nyreinsufficiens, enhver historie med en alvorlig anafylaktisk reaktion på kontrastmediet (selv med steroidforbehandling) eller en koagulopati med øget risiko for forsinket hæmostase.

Præprocedure

præprocedure vurdering inkluderet gennemgang af relevant hæmatologisk laboratoriedata og neuroimaging data. En omfattende neurologisk undersøgelse blev udført af operatøren, og der blev opnået skriftligt informeret samtykke. Orale antikoagulantia blev afbrudt før proceduren.

Procedure

i henhold til vores retningslinjer for institutionel praksis administrerede en radiologisygeplejerske moderat bevidst sedation til patienter, der havde brug for det. Kun spinal angiografi-procedurerne blev udført under generel anæstesi leveret af hospitalsanæstesietjenesten.

alle procedurer blev udført på en enkeltplanet DSA-maskine. Den angiografiske teknik forblev relativt uændret bortset fra periodiske opdateringer i styrekatetre og styretråde. Alle patienter, undtagen 1, gennemgik fælles femoral arterieadgang ved hjælp af en 5-Fr-kappe indstillet til en kontinuerlig hepariniseret saltvandsinfusion. De vigtigste guidekatetre, der blev brugt, var 5-Fr Veinberg, Simmons II, Vertebral, Cerebral, JR4OG Pigtail (kun til bue aortografi). Standard spinal angiografi katetre anvendt på vores institution var 5-Fr Mikaelsson og Cobra. For at forhindre luftemboli, brugte vi In-line luftfiltre og et lukket angiografisk system (Carefusion Alaris karrus, USA), hvor hepariniseret saltopløsning (2.000 IE/L) blev administreret kontinuerligt gennem styrekateteret og kontrastinjektion lettet ved brug af en stophane.

Postprocedure

hæmostase blev opnået ved manuel kompression i 15-20 min. Patienterne blev overvåget af en sygeplejerske i genopretningsområdet under streng sengeleje i mindst 4 timer. Alle patienter gennemgik en neurologisk og perifer vaskulær undersøgelse på tidspunktet for udskrivning udført af det interventionelle neurologihold.

dataanalyse

detaljerede proceduremæssige rapporter for alle patienter fra maj 2013 til December 2015 blev gennemgået med tilbagevirkende kraft. Patientrapporter omfattede patientdata som anført i tabel 1 og 2 nedenfor.

resultater

gennemsnitsalderen for patienterne var 49,7 år (tabel 3). Ud af i alt 286 patienter var 175 mænd (61,2%, gennemsnitsalder 52 år) og 111 kvinder (38,8%, gennemsnitsalder 52 år). En underpopulation af 16 pædiatriske patienter blev identificeret som dem yngre end 21 år (5,6%, gennemsnitsalder 14,5 år, 11 mænd). De tre mest almindelige angiografiske indikationer (Fig. 1, 2, 3) var subarachnoid blødning, der tegnede sig for 88 tilfælde (30,8%), efterfulgt af 76 tilfælde af slagtilfælde (26,6%) og 66 tilfælde af arteriosklerotisk vaskulær sygdom (23,1%). En underpopulation af patienter (81, 30, 8%) med mere end en indikation for angiografi blev identificeret. Dette omfattede patienter med et vilkårligt antal kombinationer af 2 eller flere sygdomme, der tegnede sig for deres lidelse og dermed tjente som indikationer for proceduren.

blandt den pædiatriske population var den mest almindelige indikation for angiografi intracerebral blødning (6, 37, 5%). Ud af de 16 pædiatriske patienter blev cerebral angiografi udført på 14 (87,5%), mens 2 gennemgik spinal procedure.

af alle procedurer blev cerebral angiografi udført i 279 tilfælde (97,6%), mens spinal procedure tegnede sig for 7 tilfælde (2,4%). Et enkelt kateter blev anvendt i 90,3% af procedurerne. Retrograd femoral arterie tilgang blev brugt til at udføre proceduren i 99.7% af tilfældene, med kun 1 tilfælde (0,3%), der kræver radial arterieadgang.

komplikationer

Intraprocedurale komplikationer

Intraprocedurale komplikationer blev opdelt i lokale, systemiske og neurologiske. Ingen lokale eller systemiske komplikationer blev set. Ingen neurologiske komplikationer, klassificeret som forbigående (<24 timer), reversibel (24 timer til 7 dage) eller permanent (>7 dage) blev rapporteret. En asymptomatisk proceduremæssig komplikation (0,3%) af faldende aortadissektion blev rapporteret i hele vores kohorte af patientpopulation. Ingen komplikationer blev set i den pædiatriske population. Der var heller ingen komplikationer i nogen af spinal angiografiprocedurerne.

Postprocedurale komplikationer

ingen postprocedurale komplikationer blev set i restitutionsperioden; især var der ingen episoder med slagtilfælde eller anfald; ingen fokale neurologiske underskud (blindhed / afasi), hverken efter proceduren eller på tidspunktet for udskrivning, blev set. Der var ingen tilfælde af anafylaksi over for kontrastmedium, nefrotoksicitet sekundært til brugen af kontrastmedium, kvalme, opkastning eller systemisk hæmodynamisk sammenbrud.

Diskussion

denne retrospektive analyse af DSA på et enkelt center i Pakistan afslører komplikationsrater godt inden for området som specificeret i den kooperative erklæring udstedt af Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology og American Academy of Neuroradiology . I henhold til disse retningslinjer er den tilladte komplikationsrate tærskel for reversible neurologiske underskud 0-2, 5% og for permanente neurologiske underskud op til 1%. Vores komplikationsrate på 0% for alle neurologiske underskud er sammenlignelig med både de rapporterede og de foreslåede satser .

vores komplikationsrater ligner også dem, der er rapporteret af andre forskere, der har rapporteret 0% neurologiske komplikationer . I deres undersøgelse blev i alt 1.715 på hinanden følgende diagnostiske cerebrale angiografier udført på et enkelt center, og en komplikationsrate på 0% blev rapporteret for ethvert slagtilfælde eller permanent neurologisk underskud. Forekomsten af asymptomatisk aortadissektion blev rapporteret i 4 tilfælde (0,2%), hvilket er sammenligneligt med de 1 tilfælde (0,3%), der blev rapporteret i vores undersøgelse. Denne enkelt forekomst af aortadissektion krævede ikke yderligere hospitalsophold eller stenting og var fuldstændig asymptomatisk. Patienten, en 50-årig kvinde, havde lidt en tidligere subarachnoid blødning, for hvilken en angiografiprocedure blev udført engang tidligere på en anden institution. I betragtning af dette blev radial arterieadgang brugt til at udføre proceduren. Det er værd at nævne, at dette var det eneste tilfælde i hele kohorten, hvor radial arterie tilgang blev anvendt. Disse resultater kan også sammenlignes med dem, der er rapporteret af Johnston et al. i en undersøgelse udført på 569 patienter med en række comorbiditeter, både symptomatiske og asymptomatiske. Denne undersøgelse rapporterede en samlet komplikationsrate på 0,9%, hvoraf slagtilfælde tegnede sig for 0,5% og TIA for 0,4%. Ingen arterielle dissektioner (0%) blev rapporteret i løbet af denne undersøgelse. For at redegøre for forskellen i komplikationsrater rapporteret i Vores undersøgelse og dem af Johnston et al. , en mulig årsag kan være brugen af hepariniseret skyllesystem i alle de procedurer, der udføres på vores institution, uden sådan omtale i sidstnævnte. En anden storstilet undersøgelse foretaget af Daykins et al. prospektivt analyserede data fra 2.924 på hinanden følgende cerebrale angiografier og rapporterede neurologiske komplikationer i kun 0,34% af tilfældene uden permanent neurologisk hændelse, der forekom i hele kohorten. En af de største undersøgelser, der undersøgte sikkerheden og komplikationerne efter cerebral angiografi, blev udført i 2007 af Kaufmann et al. . I denne undersøgelse blev data for 19.826 cerebrale angiografier fra 1981 til 2003 gennemgået med tilbagevirkende kraft, og en samlet neurologisk komplikationsrate på 2,63% blev rapporteret, hvor 0,14% af tilfældene LED permanent neurologisk underskud. Vores komplikationsrater, sammenlignet med både store og små undersøgelser, bekræfter ikke kun, men udvider de fund, der er rapporteret i disse. Af de 81 patienter (30,8%), der havde mere end en indikation for angiografi, bidrog ingen til komplikationsraterne, hvilket betyder, at antallet af indikationer eller lidelser hos patienten har ringe eller ingen rolle i resultaterne af proceduren. Dette viser, at brugen af DSA potentielt kunne anbefales til både symptomatiske og asymptomatiske patienter, med eller uden comorbiditeter.

i alle de 7 tilfælde, hvor spinal digital subtraktionsangiografi (SpDSA) blev udført, blev der ikke set neurologiske eller nonneurologiske komplikationer. Selvom antallet af undersøgelser, der undersøger komplikationer i udelukkende spinalangiografier, er lavt, er der rapporteret om satser svarende til vores i disse undersøgelser . Komplikationsgraden for SpDSA er drastisk faldet fra 2,2% for neurologiske underskud rapporteret i 1988 til effektivt 0%, som rapporteret i nogle af de nylige undersøgelser. En undersøgelse foretaget af Kieffer et al. i en periode på 15 år fra 1985 til 2000 vurderede 487 SpDSA-tilfælde, der blev udført som et supplement til aortaaneurismektomi og afslørede en samlet komplikationsrate på 1,2% for større procedurerelaterede hændelser og 0,8% for ethvert neurologisk underskud (0,6% permanent). I 2011 blev en anden 10-årig retrospektiv enkeltcenterundersøgelse af Chen et al. rapporterede ingen intra-eller postprocedurale neurologiske komplikationer i hele kohorten, hvor 302 på hinanden følgende diagnostiske spinalangiografier blev udført. Vores komplikationsrate på 0% er enten lavere end eller sammenlignelig med de tidligere nævnte undersøgelser.

Med stigningen i forståelse og anerkendelse af cerebrovaskulære lidelser i den pædiatriske population har der været en samtidig stigning i antallet af undersøgelser, der undersøger sikkerheden og effekten af angiografi i denne population. Disse tilfælde er blevet betragtet separat i vores undersøgelse på grund af den unikke anatomi og fysiologi af pædiatrisk cerebral vaskulatur, øget karets skrøbelighed og mindre kaliber, som alle gør disse tilfælde mere modtagelige for komplikationer sekundært til kateterbaseret angiografi. Komplikationsgraden på 0% SET i den pædiatriske population er i overensstemmelse med en række undersøgelser . I en undersøgelse foretaget af Burger et al. , data fra en udelukkende pædiatrisk population på 241 tilfælde blev retrospektivt analyseret og komplikationsrater på 0 og 0.4% blev rapporteret for henholdsvis intra-og postprocedurelle hændelser . For nylig, en anden undersøgelse foretaget af Ning et al. analyserede data fra 429 på hinanden følgende diagnostiske angiogrammer udført på børn under 18 år og rapporterede en komplikationsrate på 0% for enhver neurologisk hændelse og 0, 7% for ikke-neurologiske hændelser (2 intraprocedural og 1 postprocedural). Lignende resultater blev rapporteret af Hoffman et al. i en undersøgelse, hvor 309 cerebrale angiogrammer blev opnået fra 87 børn yngre end 3 år. Frekvensen af neurologiske komplikationer i dette studie var 0% og for nonneurologiske komplikationer 2,9%. Disse resultater hjælper med at tilskynde til brug af DSA sikkert i alle aldersgrupper med komplikationsrater svarende til dem, der er rapporteret hos voksne populationer.

både angiografiudstyr og operatørfærdigheder har ført til en signifikant reduktion i neurologiske komplikationer i de senere år. Brug af kontinuerlige kateterskylningssystemer, der anvender hepariniseret saltvand, der infunderes via dedikerede pumper med luftembolibeskyttelsessystemer, har yderligere sænket komplikationsraterne.

konklusion

i et udviklingsland som Pakistan er konventionel cerebral angiografi (DSA) en omkostningseffektiv og sikker metode til at give detaljerede oplysninger om cerebrovaskulær anatomi og tilføje til patientspecifik behandlingsplan.

Erklæring om etik

protokoller til opnåelse af Etisk certifikat fra de respektive institutioner blev opfyldt sammen med accept af det fulde ansvar og overholdelse af opretholdelse af patientens fortrolighed.

oplysningserklæring

forfatterne rapporterer, at der ikke er nogen interessekonflikt at afsløre. Forfatterne har ikke nogen personlig, professionel eller på anden måde tilknytning til noget produkt, der er nævnt i teksten. Dette forskningsdokument modtog ingen finansiering fra nogen officiel/ikke-officiel kilde overhovedet.

Author Contacts

Article / Publication Details

copyright / drug dosering / Disclaimer

ophavsret: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, gengives eller bruges i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, inklusive fotokopiering, optagelse, mikrokopiering, eller ved ethvert informationslagrings-og hentningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
lægemiddeldosering: forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
ansvarsfraskrivelse: udtalelserne, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfatteres og bidragyderes og ikke forlagets og redaktørens(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.