abstrakt

baggrund: en pulmonal endometriose er en af de relativt sjældne former for ekstragenital endometriose og i overensstemmelse med dens klinisk-patologiske symptomer betragtes inden for betingelserne for “thoracic endometriose syndrom”, dvs.når fungerende endometrium findes i pleura, membran, viae respiratoriae eller selve lungeparenchymen.

mål: 42 tilfælde af denne sygdom blev observeret. Patienternes alder varierede fra 16 til 61 år, og gennemsnittet var således 40,5 liter 0,4 år.

resultater: i de fleste tilfælde påvirkede endometriosen membranen og blev ledsaget af en pneumothoraks med det tilsvarende symptomkompleks, mens lungefoci forekom sjældnere, idet de var asymptomatiske eller fejrede en eller anden kirurgisk og anden patologi. Operationen og den histologiske undersøgelse var afgørende for at verificere diagnosen. Progesteron-og østrogenreceptorer og Ki-67-produktion blev påvist immunhistokemisk i det endometriide væv i lungefoci.

konklusion: Anvendelsen af de omfattende histologiske og immunhistokemiske metoder var nødvendig for at gøre den endelige diagnose af lungendometriosen mere pålidelig. Det har en stor praktisk betydning som en af de vigtigste forudsætninger for recept på en passende behandling.

nøgleord

thoracic endometriose syndrom, ekstragenital endometriose, pulmonal endometriose, membran læsion, pneumothoraks, histologisk verifikation af diagnose

introduktion

endometriose er en vækst af vævet svarende til endometrium uden for livmoderhulen, som ledsages af en kronisk inflammatorisk reaktion, der i de fleste tilfælde fører til udvikling af et smertsyndrom og / eller infertilitet. I øjeblikket er det en af de mest almindelige gynækologiske sygdomme. Denne patologi forekommer hos 2-10% af kvinder i reproduktiv alder og næsten hos 50% af kvinder med infertilitet .

en af de relativt sjældne former for endometriose er karakteriseret ved udviklingen af endometrisk væv uden for reproduktionssystemet. Ekstragenital foci kan eksistere uafhængigt både som separate formationer og som komponenter i de samtidige læsioner . Sagerne af den ekstragenitale endometriose udgør 6-8% af det samlede antal af den observerede endometriose. Blandt de organer, der ikke er relateret til reproduktionssystemet, er der tarmene, urinvejen og lungerne, der hyppigst påvirkes .

Hart var den første til at diagnosticere pulmonal endometriose (PE) posthumt i 1912. Han observerede i en kvinde, alderen 72, talrige subpleurale knuder varierende fra størrelsen af en ært til en valnød. Den histologiske undersøgelse viste adenomyose af livmoderens Oprindelse; en tumor i patientens livmoder er blevet fjernet 22 år før det .

i løbet af det sidste årti er antallet af publikationer om endometriose markant steget. Begrebet “thoracic endometriose syndrom” (TES) er blevet udviklet og anvendt i tilfælde, hvor det fungerende endometrium findes i pleura, membranen, viae respiratoriae eller selve lungeparenchymen .

Channabasavaiah og Joseph har præsenteret resultater af en analyse af 110 kliniske tilfælde af den histologisk verificerede intrathoraciske endometriose, der blev offentliggjort mellem 2001 og 2007. Legras et al. har undersøgt retrospektivt 229 tilfælde af pneumothoraks hos kvinder beskrevet i speciallitteraturen skrevet på engelsk fra 2000 til 2011 og angiver, at TES diagnosticeres i 54 tilfælde (24 procent).

spørgsmålet om, hvordan et fungerende endometrium kommer ind i brystet, forbliver endnu åbent . Sampson var den første til at antyde, at endometrium overføres fra livmoderhulen til bughulen gennem æggelederne ved hjælp af den såkaldte “retrograd menstruation”, det vil sige udledning af en vis mængde blod i bækkenhulen under menstruation. Denne form for tilbagesvaling forekommer hos et stort antal raske kvinder . Sampson antog også en eksistens af den metastatiske eller emboliske endometriose, som gør det muligt for en at spekulere i hæmatogene ruter for endometrioseudbredelsen. Hobbs og Bortnick bekræftede denne hypotese eksperimentelt at indføre endometriumsuspensionen i ørevene hos kaniner, hvilket resulterede i udviklingen af PE i 79 procent af tilfældene.

TES manifesterer sig oftest i den tilbagevendende pneumotoraks, hæmoptyse, hoste-eller brystsmerter og mere sjældent i den hæmotoraks, der er forbundet med menstruationen . PE er en af de sjældneste former for TES. De vigtigste kliniske manifestationer af førstnævnte er hoste, hæmoptyse og en følelse af tyngde i brystet (et “tungt pelsskind” symptom), der opstår under menstruation, men ikke nødvendigvis i hver menstruationscyklus.

ifølge litteraturen findes pneumothoraks forbundet med TES hos ca .10-24 procent af kvinder med spontan pneumothoraks.

røntgenundersøgelse af brystet (hovedsageligt HRCT) afslører fire varianter af patologien: lineære eller retikulære opaciteter, små knuder, cystiske luftrum, fortykket alveolær septa. Disse radiologiske fund, især dem kombineret med en hæmoptyse og brystsmerter, betragtes ofte som et tegn på en tuberkuløs eller en neoplastisk karakter af lungelæsionen.

en membranlæsion opdages normalt ved et uheld under et kirurgisk indgreb på grund af pneumothoraks. Før operationen opdages denne patologi meget sjældent på grund af et begrænset omfang af læsionerne og lav opløsning af radiologiske metoder.

næsten uden undtagelse påvirker sygdommen et tendinøst centrum af den højre membrankuppel og kan forekomme i to slags. Den første har form af blå eller lilla endometriøse implantater under parietal pleura op til 5 mm i størrelse. Den anden er runde eller slidslignende defekter i membranen.

manglen på specifikke symptomer, laboratoriemarkører og karakteristiske radiologiske mønstre gør den præoperative diagnose af PE vanskelig. Det diagnosticeres ofte først efter en bekræftelse ved hjælp af de histologiske metoder, blandt andet immunhistokemien, herunder østrogen-og progesteronreceptorekspression .

derfor er det kirurgiske indgreb ofte nødvendigt på diagnostiske og terapeutiske formål. Selvom operationen verificerer diagnosen som regel og fjerner eventuelle heterotopiske endometriumlæsioner, forbliver denne form for behandling ufuldstændig uden en undertrykkende hormonbehandling. Det sigter mod en ægløsningsblokering, en undertrykkelse af østrogensekretionen og epitelvækstundertrykkelse i det endometriøse fokus .

et relativt lille antal af de tes-tilfælde, der er beskrevet i verdensspecialistlitteraturen og manglen på dets patognomoniske kliniske billede, fik os til at opsummere vores egen erfaring med diagnosticering og behandling af denne sygdom.

metoder

Vi har analyseret 42 tilfælde af TES observeret på vores hospitaler i perioden fra 2004 til 2016. Patienternes alder varierede fra 16 til 61 år, og gennemsnittet var således 40,5 liter 0,4 år.

35 patienter blev indlagt på grund af en spontan pneumothoraks, 3 med afrundede tumormasser, 1 med en cyste og 3 med en infiltration i lungevævet. Signifikant var den patologiske proces lokaliseret i højre lunge hos 41 patienter.

resultater

de vigtigste klager fra alle indlagte patienter er anført i tabel 1.

tabel 1. Complaints of patients with the thoracic endometriosis syndrome

Complaints	Patients (n=42)
	abs. number	per cent
Chest pain		85,7
Dyspnea		73,8
Dry cough		50,0
Infertility		14,3
hæmoptyse		9,5

i de fleste tilfælde var der brystsmerter (85,7 procent); hæmoptyse blev fundet sjældnere (9,5 procent). Dyspnø blev kun noteret hos 31 patienter med pneumothoraks; 6 kvinder led af infertilitet. I anamnesen havde 5 patienter livmodermyom, og der var endometrial cyste i æggestokkene hos 2 patienter.

HRCT af brystet detekterede afrundede skygger i lungerne (3 tilfælde), infiltrerer med tyndvæggede hulrum (6 tilfælde), lungecyst (1 tilfælde), bullae af forskellig diameter (6 tilfælde) og en masse i paravertebral regionen betragtes som et neurinom (1 tilfælde) (Figur 1). Samtidig blev der ikke påvist ændringer i lungevævet i 26 ud af 42 tilfælde (61,9 procent af patienterne).

figur. 1. HRCT brystscanninger af patienter med pulmonal endometriose a – lungevævsinfiltration; B –små hulrum; C – perifere knuder.

desværre tillader en præoperativ undersøgelse os ikke at foreslå TES under alle omstændigheder, da CA-125-udtryk heller ikke angiver muligheden for det. Samtidig antydede en retrospektiv analyse af de postoperative data, at der eksisterede en væsentlig forudsætning for denne diagnose.præoperative diagnoser var følgende: primær spontan pneumothoraks i 35 tilfælde, infiltrativ lungetuberkulose i 3 tilfælde, lungehemosiderose, neurinom af mediastinum, lungetumor og lungecyst – hver er i en.

det kirurgiske indgreb blev udført hos 37 af 42 patienter. Af de 35 kvinder med pneumothoraks blev 30 (85,7 procent) opereret. Atypisk lungeresektion blev udført i 27 tilfælde (90 procent af patienterne), costal pleurectomy i 28 tilfælde (93,3 procent) og resektion af membranens senecenter i 25 tilfælde (83,3 procent).

af 7 patienter uden pneumothoraks 6 blev udsat for den atypiske lungeresektion og 1 til lobektomi.

i alle tilfælde blev der udført histologisk undersøgelse af det kirurgiske materiale. Parafinsektioner blev farvet med hæmatoksylin og eosin, alcian blue og picrofuchsin af van Gieson. Immunhistokemi blev udført ved anvendelse af antistoffer mod progesteron-og østrogenreceptorer såvel som monoklonale antistoffer mod mus mod Ki-67 og bcl 2 (Dako, Danmark).

i korrelerende kliniske og histologiske data blev TES diagnosticeret i alle tilfælde og kan opdeles i følgende kategorier: perforering af membranets højre kuppel med histologisk identficerede endometrieimplantater (6 patienter); intrapulmonale endometriale heterotopier i form af knuder, infiltrater og cyster (11 patienter); multifokale lunge-og membranlæsioner (1 patient). En perforering af membranets højre kuppel uden histologisk identificeret endometrium (“porøs membran”) blev observeret i 24 tilfælde.

den makroskopiske vurdering af fjernede lunger detekterede cyster med mørkebrunt materiale (6 tilfælde). Cysternes vægge var tykke, deres indre overflade glat (5 tilfælde) eller med papillære udvækst (1 tilfælde). 5 resterende observationer afslørede små blødningsfoci i de subpleurale områder.

den mikroskopiske undersøgelse opdagede talrige klynger af endometriale kirtler med en cytogen stroma. Strukturen af disse kirtler svarede til forskellige faser af menstruationscyklussen 9 (nemlig. et proliferations-eller sekretionsstadium) præsenteret i forskellige mængder. Den endometriale type epitel af kirtlerne var sædvanligvis pseudostratificeret, fladt eller kolonneformet; cellekerner var placeret på de forskellige niveauer; cytoplasmaet indeholdt hemmelige dråber; her og der blev der noteret nogle tegn på epitelafskalning. I den alveolære lumina og lungeinterstitium blev hæmosiderinaflejringer ofte fundet. Glandular stroma var repræsenteret af aflange celler med spindelformede kerner, nogle steder med decidualiseringsfunktioner (figur 2). I 5 tilfælde blev der observeret en cystisk transformation af kirtler sammen med blødninger omkring dem. Nogle hæmosiderinaflejringer og en fibroblastisk transformation af en cytogen stroma var tydelige i de fleste tilfælde.

figur. 2. Pulmonal endometriose. A-holme af endometrisk kirtler proliferation. I den alveolære lumina er der hæmosiderinaflejringer. 100); B-prolifererende epitel af kirtlerne med hemmelige dråber i cytoplasma. Stroma med decidualisering funktioner. Hæmatoksylin og eosin-farvning (160).

i alle tilfælde blev den immunhistokemiske undersøgelse udført. Det afslørede ekspression af progesteron og østrogenreceptorer i kirtelepitelet og cytogene stroma-celler (figur 3 A, B) såvel som ekspression af oncoprotein bcl-2 i kirtelepitelet og moderat proliferativ aktivitet (Ki-67) i den cytogene stroma (figur 3 C).

figur. 3. Pulmonal endometriose: a-ekspression til progesteronreceptorer i kirtelepitelceller (H200); B – identisk med østrogenreceptorer (H200); C – Ki-67-ekspression i den cytogene stroma (H100).

nedenfor er to eksempler fra vores observationer.

eksempel 1. Patient F., 52 år gammel. Den kliniske diagnose var en tumor i den højre lunge nedre lap. Seks år før blev udstødning af livmoderen uden appendages udført på konto af livmoderen myoma med adenomyose; patienten led af infertilitet. 6 år efter operationen var der klager over periodiske smerter i brystet, hoste og hæmoptyse. Brystets radiografi afslørede en rund skygge på 4 cm i diameter i den nederste lobe af højre lunge. HRCT viste en afrundet formation,4 liter 3 liter 2, 5 cm i størrelse, heterogent struktureret med veldefinerede konturer. Undersøgelsen kunne ikke verificere den nøjagtige diagnose, så den rigtige nedre lobektomi blev udført. Makroskopisk blev en” honeycomb ” Type formation med veldefinerede konturer og små hulrum op til 0,7 cm fyldt med tyk brun væske detekteret. Der var et tæt homogent fibrøst væv mellem hulrum. Den histologiske undersøgelse afslørede cystiske transformerede endometrioide kirtler med et prolifererende epitel på deres vægge såvel som en papilledannelse og en fibrøs cytogen stroma sammen med en leiomyomatøs hyperplasi omkring kirtelstrukturer (figur 4).

figur. 4. Pulmonal endometriose med papillære strukturer og leiomyomatøs hyperplasi. Van Gieson farvning (160).

eksempel 2: Patient A., 42 år gammel. Klinisk diagnose var den højre side spontane pneumothoraks. På den første dag i menstruationscyklussen optrådte smerter i højre halvdel af brystet. Det blev ledsaget af en tør hoste og en lille dyspnø. Brystradiografi afslørede en højre pneumothoraks med en 50 procent atelektase og et skift af mediastinum til venstre. Ved indlæggelse på hospitalet blev der udført en højre diagnostisk thoracoscopy med dræning af pleurhulen. Senecentret på membranen viste perforeringer og endometrieimplantater (figur 5). HRCT i brystet afslørede ingen ændringer i lungevævet. Den højre side videothoracoscopy, resektion af membran senecentret og subtotal costal pleurectomy blev udført. Makroskopisk blev der påvist nogle perforeringer i senecentret og brunlige knuder med veldefinerede konturer op til 0,5 cm. De var placeret på pleural membranoverfladen uden at trænge igennem den. Den histologiske undersøgelse viste nogle cystiske endometriodlæsioner på den fibrøse baggrund.

figur. 5. Membran læsioner afsløret i drift. A-perforeringer i membranens senecenter; B – endometrioide implantater.

i dette tilfælde såvel som i alle andre faldt begyndelsen og forsvinden af kliniske og radiologiske symptomer sammen med begyndelsen og slutningen af menstruationscyklussen. Ikke desto mindre undslap denne kendsgerning physisians.

Diskussion

som et klart bevis på de ord , der engang blev udtalt af den velkendte russiske oncomorfolog Golovin, bekræfter den ekstragenitale endometriose, at hvert væv er en historisk dannet stabil enhed, der besidder visse egenskaber og morfogenetiske styrker, som ikke forsvinder fuldstændigt, selv i tilfælde af unormale sammenhænge mellem en organisme og en tumor. Denne tilgang er yderst vigtig for at forstå PE som en patologisk proces toto coelo.

i de fleste af vores observationer påvirkede endometriosen membranen og blev ledsaget af pneumothoraks med et tilsvarende symptomkompleks, mens pulmonal heterotopi forekom sjældnere at være asymptomatisk eller feignere visse kirurgiske og andre patologier.

det er værd at nævne, at læsionen af venstre halvdel af brystet kun blev diagnosticeret i et tilfælde (nemlig. venstre kuppel af membranen og venstre lunge), hvilket bekræfter det faktum, at TES er den højre sidede patologi. Vi foreslår, at årsagen til denne selektivitet er det faktum, at membranets højre kuppel sammen med leveren, selvom den ikke er stift bundet, virker under vejrtrækningen som et stempel, der giver en “sugeffekt”. Formentlig er dette også grunden til, at det er nøjagtigt rummet under den rigtige membrankuppel, hvor en vis mængde menstruationsblod kan komme fra bækkenet. Blodresorptionen udføres med aktiv deltagelse af lymfesystemet i peritoneum . Endometriefragmenter når det subpleurale rum gennem lymfekarrene, der perforerer membranen og forbliver faste der i de fleste tilfælde. Den efterfølgende nekrose og lysis af endometrium kan føre til perforeringsdefekterne. Hypotetisk er det muligt, at små endometriumfragmenter i sjældne tilfælde når den overlegne vena cava gennem mediastinum-lymfekarrene og derefter trænger ind i lungeparenkymdannende knuder eller cyster.

den kliniske og morfologiske hypodiagnostik af TES er betinget ikke kun af dens sjældenhed, men også af manglen på den omfattende komplekse analyse og korrelation af de anamnestiske, kliniske og histologiske data.

i betragtning af den stigende forekomst af endometriose, den pulmonale blandt andre, synes det vigtigt at inkludere denne sygdom i det differentielle diagnoseområde, især hvor kvinder i den fødedygtige alder med den uklare højre sidede lungepatologi og kompromitteret gynækologisk historie er involveret. I sådanne tilfælde er det tilrådeligt at rekruttere gynækologer for at udelukke adenomyosen og bækkenendometriosen. I tilfælde af de uklare tilbagevendende lungesygdomme er det bydende nødvendigt at udføre MR i de små bækkenorganer.

vores data gør det muligt at bestemme nogle vigtige og pålidelige funktioner i TES som følger: den overvejende højre side lokalisering af sygdommen, patientens relativt unge alder, den cykliske gentagelse af hæmoptysen og ubehag eller smerter i brystet, den tilbagevendende højre side pneumothoraks, sammenhængen mellem begyndelsen og/eller regressionen af de radiologiske symptomer med begyndelsen og/eller slutningen af menstruationscyklussen, den ene eller den anden af gynækologiske problemer (nemlig. infertilitet, bækken smerter, algomenorrhea), og operationer på bækken organer i anamnese.

den diagnostiske operation kræver en omfattende anvendelse af hele operationsmaterialet med udskæring af prøver til histologisk undersøgelse af alle berørte lungeområder, da endometriosemikroskopiske træk i forskellige, endda tilstødende dele af lungen kan variere betydeligt. Fra det diagnostiske synspunkt er det væsentlige morfologiske særpræg ved PE en kombination af stabilitets -, progressions-eller regressionstegnene inden for det samme eller i de tilstødende prøver af lungevævet. For at gøre den endelige diagnose af TES mere pålidelig kræves anvendelse af de omfattende histologiske og immunhistokemiske metoder. Den nøjagtige diagnose af endometriose er af stor praktisk betydning, fordi det er en forudsætning for et valg af den passende behandling.

1. Tsvelev YV, Abashin VG, et al. (2007) endometriose: moderne syn på etiologi, terminologi og klassificering. Vestnik Rus Militærmedicinsk Akademi 4: 42-47 .
2. Olive DL, lb (1993) endometriose. N Engl J Med 328: 1759-1769. Ojiganova i (2009) endometriose og endometrioid sygdom (arbejdsstandarder for postmortem undersøgelse). SPb. .
3. Harada M, Osuga Y, Isumi G, Takamura M, Takemura Y, et al. (2011) Dienogest, en ny konservativ strategi for ekstragenital endometriose: en pilotundersøgelse. Gynecol Endocrinol 27: 717-720. (1993) forskellige typer ekstragenital endometriose: en anmeldelse. Gynecol Endocrinol 7: 207-221. Joseph J, Sahn SA (1996) Thoracic endometriose syndrom: nye observationer fra en analyse af 110 tilfælde. Am J Med 100: 164-170.
4. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri a, Regnard JF (2006) Thoracic endometriose: nuværende viden. Ann Thorac Surg 81: 761-769.
5. Flieder DB, Moran CA, Travis VD, Koss MN, Mark EJ (1998) Pleuro-pulmonal endometriose og pulmonal ektopisk deciduose: en klinisk patologisk og immunhistokemisk undersøgelse af 10 tilfælde med vægt på diagnostiske faldgruber. Hum Pathol 29: 1495-1503.
6. Channabasavaiah AD og Joseph JV (2010) Thoracic endometriose: revision af sammenhængen mellem klinisk præsentation og thoracic patologi baseret på thoracoscopic fund hos 11 patienter. Medone. Baltimore 89: 183-188. Legras a, Mansuet-Lupo A, Rousset-Jablonski C, Bobbio A, Magdeleinat P, et al. (2014) Pneumothoraks hos kvinder i den fødedygtige alder: en opdateringsklassificering baseret på kliniske og patologiske fund. Bryst 145: 354-360.11.
7. Hobbs JE og Bortnick AR. (1940) endometriose af lungen; en eksperimentel og klinisk undersøgelse. Am J Obstet Gynecol 40: 832-843.
8. PICHUROV AA, Orjeshkovski ov, Dvorakovskaia IV, Romanova LA, Ivanishchak BE, et al. (2014) . Vestn Khir Im I Jeg Grek 173: 26-29.
9. Sampson JA (1927) Peritoneal endometriose på grund af menstruationsspredning af endometrievæv i peritoneal hulrum. Am J Obstet. Gynecol 14: 422-469.
10. Adamyan LV, Kulakov VI og Andreeva en (2006). Endometriose. M., Medisina. .
11. Agarval N. Og Subramanian AA (2010) endometriose. Morfologi, kliniske præsentationer og molekylær patologi. J Lab Læger 10: 1-9.
12. Iablonski PK, PICHUROV AA, Orjeshkovski ov, Petrun ‘ kin AM, Goncharuk IV (2014). Vestn Khir Im I Jeg Grek 173: 89-95.
13. Terada Y, Chen F, Shoji T, Itoh H, Vada H, et al. (1999) et tilfælde af endobronchial endometriose behandlet ved subsegmentektomi. Bryst 115: 1475-1478.18. Koisumi T, Inagaki H, et al. (1999) vellykket anvendelse af gonadotropinfrigivende hormonagonist hos en patient med pulmonal endometriose. Åndedræt 66: 544-546. Golovin DI (1975) Atlas af humane tumorer. Leningrad. .Abu-Hijleh MF, Habbal OA, MOKATTASH ST (1995) membranens rolle i lymfatisk absorption fra peritoneal hulrum. J Anat 186: 453-467.