klik for stor version

tabel 1. Kritisk pleje kodning for hospitalet5, 10

er dine kritiske plejekrav i fare for benægtelse eller tilbagebetaling ved gennemgang? Flere betalere har identificeret øget potentiale for afvigelser i rapportering af kritisk pleje, hvilket har resulteret i målrettede forudbetalingsgennemgange af denne kode.1 Nogle betalere har implementeret 100% gennemgang, når kritisk pleje rapporteres i andre indstillinger end ambulante hospitaler, ambulante hospitaler eller akutafdelinger.2 for at sikre et vellykket resultat skal du sørge for, at dokumentationen opfylder de grundlæggende principper i retningslinjerne for kritisk pleje.

definition af kritisk sygdom / skade

CPT og Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) definerer “kritisk sygdom eller skade” som en tilstand, der akut forringer et eller flere vitale organsystemer, således at der er stor sandsynlighed for overhængende eller livstruende forringelse af patientens tilstand (f.eks. svigt i centralnervesystemet; kredsløbssvigt; chok; nyre -, lever -, metabolisk og / eller respirationssvigt).3. udbyderens tid skal udelukkende rettes mod den kritisk syge patient. Meget kompleks beslutningstagning og interventioner med høj intensitet er nødvendige for at forhindre patientens uundgåelige tilbagegang, hvis den ikke behandles. Betaling kan ske for kritisk pleje, der leveres på ethvert rimeligt sted, så længe den leverede pleje opfylder definitionen af kritisk pleje. Kritisk pleje kan ikke rapporteres for en patient, der ikke er kritisk syg, men tilfældigvis er i en kritisk plejeenhed, eller når en bestemt læge kun behandler en af patientens tilstande, der ikke betragtes som den kritiske sygdom.4

eksempler på patienter, der muligvis ikke opfylder Medicare-kriterierne for medicinsk nødvendighed, ikke opfylder kriterierne for kritisk pleje, eller som ikke har en kritisk sygdom eller skade og derfor ikke er berettiget til betaling af kritisk pleje:

• patienter indlagt på en kritisk plejeenhed, fordi der ikke var andre hospitalssenge til rådighed;
• patienter indlagt på en kritisk plejeenhed for tæt sygeplejeobservation og/eller hyppig overvågning af vitale tegn (f.eks. lægemiddeltoksicitet eller overdosering);
• patienter indlagt på en kritisk plejeenhed, fordi hospitalets regler kræver, at visse behandlinger (f. eks. insulininfusioner) administreres i den kritiske plejeenhed; og
• pleje af kun en kronisk sygdom i fravær af pleje af en kritisk sygdom (f. eks. daglig behandling af en kronisk ventilatorpatient; håndtering af eller pleje relateret til dialyse for en ESRD).

disse omstændigheder kræver brug af efterfølgende hospitalsplejekoder (99231-99233), indledende hospitalsplejekoder (99221-99223) eller hospitalskonsultationskoder (99251-99255), når det er relevant.3,5

da kritisk plejetid er en kumulativ service, holder udbydere styr på deres samlede tid i løbet af en enkelt kalenderdag. For hver dato og mødeindgang skal lægens fremskridtsnotater dokumentere den samlede tid, hvor kritisk pleje blev leveret (f.eks. 45 minutter).4 Nogle betalere pålægger notationen “start-og-stop-tid” pr.møde (f. eks. 10 til 10:45).

kode denne sag

overvej følgende scenario: en hospitalist indrømmer en 75-årig patient til ICU med akut respirationssvigt. Han bruger 45 minutter i kritisk pleje tid. Patientens familie ankommer snart derefter for at diskutere patientens tilstand med en anden hospitalist. Diskussionen varer yderligere 20 minutter, og beslutningen om patientens DNR-status træffes.

familiemøder skal finde sted ved sengen eller på patientens enhed / etage. Patienten skal deltage, medmindre de er medicinsk ude af stand eller klinisk inkompetente til at deltage. En notation i diagrammet skal angive patientens manglende evne til at deltage og årsagen. Mødetid kan kun indebære at få en medicinsk historie og / eller diskutere behandlingsmuligheder eller begrænsningerne i behandlingen. Samtalen skal have direkte indflydelse på patientstyring.5,6 møder, der finder sted for familiesorg rådgivning (90846, 90847, 90849) er ikke inkluderet i kritisk pleje tid og kan ikke faktureres separat.

tæl ikke tid i forbindelse med periodiske tilstandsopdateringer til familien eller besvare spørgsmål om patientens tilstand, der ikke er relateret til beslutningstagning.

familiediskussioner kan finde sted via telefon, så længe lægen ringer fra patientens enhed / etage, og samtalen involverer det samme kriterium, der er identificeret til ansigt til ansigt familiemøder.6

kritisk syge patienter kræver ofte pleje af flere udbydere.3 betalere implementerer kodelogik i deres systemer, der tillader refusion for 99291 en gang om dagen, når de rapporteres af læger i samme gruppe og specialitet.8 læger af forskellige specialiteter kan separat rapportere kritiske plejetimer. Dokumentation skal demonstrere, at pleje ikke er duplikativ for andre specialister og ikke overlapper den samme tidsperiode for nogen anden læge, der rapporterer kritisk pleje.

samme speciallæger (to hospitalister fra samme gruppepraksis) fakturerer og betales som en læge. Den første kritiske plejetime (99291) skal opfyldes af en enkelt læge. Medicinsk nødvendig kritisk plejetid ud over den første time (99292) kan opfyldes individuelt af den samme læge eller kollektivt med en anden læge fra samme gruppe. Kumulativ lægetid skal rapporteres under et udbydernummer på en enkelt faktura for at forhindre afslag i at fakturere 99292 uafhængigt (se “kritiske plejetjenester: Tidspåmindelser”).

når en læge og en sygeplejerske (NP) ser en patient samme kalenderdag, håndteres rapportering om kritisk pleje forskelligt. En enkelt enhed af kritisk plejetid kan ikke opdeles eller deles mellem en læge og en kvalificeret NP. En person skal opfylde hele tidskravet i den rapporterede servicekode.

mere specifikt skal hospitalisten individuelt opfylde kriterierne for den første kritiske plejetime før rapportering 99291, og NP skal individuelt opfylde kriterierne for yderligere 30 minutters kritisk pleje inden rapportering 99292. Det samme gælder, hvis NP leverede den indledende time, mens hospitalisten leverede den ekstra kritiske plejetid.

betalere, der anerkender NPs som uafhængige faktureringsudbydere (f.eks. Medicare og Aetna) kræver en “split” faktura: en faktura for 99291 med hospitalist NPI og en faktura for 99292 med NPS NPI.9 Dette sikrer refusionsnøjagtighed, da lægen modtager 100% af den tilladte sats, mens NP modtager 85%. Hvis 99292-fakturaen nægtes på grund af betalerens systemredigeringer, der ikke tillader separat fakturering af tilføjelseskoder, skal du appellere med dokumentation fra både hospitalist og NP for at identificere omstændighederne og kræve betaling.

1. Cahaba Government Benefit administratorer LLC. Udbredt forudbetaling målrettet anmeldelse anmeldelse-CPT 99291. Cahaba Government Benefit administratorer LLC Hjemmeside. Tilgængelig på: http://www.cahabagba.com/news/widespread-prepayment-targeted-review-notification-part-b/. Adgang Til 4.Maj 2013.
2. First Coast service Options Inc. Forudbetaling redigering af evaluering og ledelse (E/M) kode 99291. First Coast Service Options Inc. hjemmeside. Tilgængelig på: http://medicare.fcso.com/Medical_documentation/249650.asp. Adgang Til 5.Maj 2013.
3. Centre for Medicare og Medicaid Services. Medicare krav behandling Manual: Kapitel 12, afsnit 30.6.12 A. Centers for Medicare og Medicaid Services hjemmeside. Tilgængelig på: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Adgang Til 5.Maj 2013.
4. Centre for Medicare og Medicaid Services. Medicare krav behandling Manual: Kapitel 12, afsnit 30.6.12 B. tilgængelig på: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Adgang Til 5.Maj 2013.
5. Centre for Medicare og Medicaid Services. Medicare krav behandling Manual: Kapitel 12, afsnit 30.6.12 E. Centers for Medicare og Medicaid Services hjemmeside. Tilgængelig på http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Adgang Til 6.Maj 2013.Abraham m, Ahlman J, Boudreau A, Connelly J, Levreau-Davis L. nuværende proceduremæssige terminologi 2013 professionel udgave. Chicago: American Medical Association Press; 2012.
6. Novitas Solutions Inc. Evaluering & ledelse: servicespecifikke kodningsinstruktioner. Novitas Solutions Inc. hjemmeside. Tilgængelig på: http://www.novitas-solutions.com/em/coding.html. Adgang Til 7. Maj 2013.
7. United Healthcare. Samme dag samme servicepolitik-tilføjelse redigeringer. United Healthcare hjemmeside. Tilgængelig på: http://www.unitedhealthcareonline.com/ccmcontent/ ProviderII/ UHC/en-US/aktiver/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/nyheder/Netværk_bulletin_november _2012_Volume_52.pdf. Adgang Til 7. Maj 2013.
8. Centre for Medicare og Medicaid Services. Medicare krav behandling Manual: Kapitel 12, afsnit 30.6.12 I. Centre for Medicare og Medicaid Services hjemmeside. Tilgængelig på: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Adgang Til 10.Maj 2013.
9. Centre for Medicare og Medicaid Services. Medicare krav behandling Manual: Kapitel 12, afsnit 30.6.12 G. Centers for Medicare og Medicaid Services hjemmeside. Tilgængelig på: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Adgang Til 4.Maj 2013.