Sådan lukkes en PFO med ICE vejledning
Patent foramen ovale (PFO) er blevet impliceret i årsagssammenhængen til kryptogent slagtilfælde, platypnø-ortodoksi syndrom, dekompressionssyge og migrænehovedpine.1,2 rollen som PFO-lukning hos patienter med kryptogent slagtilfælde er blevet etableret i flere randomiserede forsøg.1 derudover er der en stigende mængde litteratur, der understøtter den potentielle anvendelighed af PFO-lukning hos patienter med platypnø-ortodoksi syndrom, til primær forebyggelse hos patienter, der gennemgår højrisikokirurgi, eller for dem med venøs tromboembolisme.1,3 – 5 Derfor er der en stigende interesse for strømlining og vedtagelse af minimalt invasive teknikker til PFO-lukning.
intrakardial ekkokardiografi (ICE) tilbyder en ideel platform, der muliggør sikker og effektiv minimalt invasiv PFO-lukning. På trods af dette gennemgår en ikke-ubetydelig andel af patienterne stadig PFO-lukning under generel anæstesi med transesophageal ekkokardiografi (TEE) vejledning.6 manglende kendskab til ISBILLEDER og bekymringer om ekstraomkostningerne ved ISKATETERET kan være hovedårsagerne til denne vedvarende tendens. I denne artikel, vi sigter mod at give en forenklet trinvis tilgang til PFO-lukning med ICE-vejledning.
styrker og begrænsninger ved ISAFBILDNING
brugen af is til at styre PFO-lukning har en række fordele. For det første giver ISKATETERETS nærhed til det interatriale septum mulighed for fremragende billeddannelse af PFO og dets tilstødende strukturer. For det andet eliminerer ICE behovet for generel anæstesi og esophageal intubation med TEE-sonden, hvilket mindsker risikoen for de tilknyttede bivirkninger og reducerer proceduretiden markant.7 da mange patienter med en PFO er unge, er reduktion af strålingseksponering en vigtig fordel ved ICE. For det tredje giver ICE den enestående mulighed for at afslutte PFO-lukningsproceduren med en enkelt operatør sammenlignet med to til tre operatører med TEE-vejledning. For det fjerde Letter ICE bedre fysiologisk vurdering af PFO, fordi det tillader tilstrækkelige provokerende manøvrer (f.eks.
brugen af IS kommer dog med nogle begrænsninger. Et vigtigt spørgsmål med ICE er de inkrementelle omkostninger ved ICE-kateteret, der varierer mellem $1.800 og $2.400 for engangskatetre og mellem $600 og $900 for oparbejdede ISKATETRE. Imidlertid opvejer eliminering af omkostningerne forbundet med generel anæstesi og professionelle gebyrer for de yderligere operatører (anæstesiolog og billedkardiolog) normalt ekstraomkostningerne ved ISKATETERET. I en stor landsdækkende undersøgelse var der ingen forskel i de samlede omkostninger ved ICE versus TEE-guidet interatrial kommunikationslukning.6 andre begrænsninger af ICE inkluderer dens begrænsede fjernfeltafbildning (skønt dette typisk ikke er nødvendigt til perkutan PFO-lukning), behovet for en yderligere venøs punktering med dens ledsagende risiko for vaskulære komplikationer og den forventede indlæringskurve forbundet med tidlig brug. Endelig mangler i øjeblikket tilgængelige ISKATETRE meningsfulde tredimensionelle volumetriske billeddannelsesfunktioner, selvom disse normalt ikke er nødvendige til PFO-lukning.
almindelige ISBILLEDDANNELSESSYSTEMER
størstedelen af ISKATETER, der anvendes til PFO-lukning, er fasede katetre.8 ISKATETERNE AcuNav (Siemens Healthineers) og Abbott Vascular (Abbott Vascular) er de mest almindeligt anvendte systemer i klinisk praksis. De tekniske egenskaber ved disse to systemer er opsummeret i tabel 1. Mastering af knobologi og manipulation af ICE probe er nøglen til at lette glat ISSTYRET PFO-lukning. Både AcuNav-kateterne har to nøgleknapper: en forreste-bageste titelknap og en højre-venstre titelknap. AcuNav har en ekstra låseknap, der gør det muligt at fastgøre sonden på det ønskede sted, mens den har en selvlåsende mekanisme, så den ikke indeholder denne ekstra knap.
en trin-for-trin tilgang til lukning af en PFO med ICE
trin et
det er vigtigt at implementere en standard tilgang til placering af iskonsollen og opnåelse af isbillederne. Vi placerer konsollen til venstre for den kaudale ende af bordet, tilslut den via et specielt kabel til den standard cath lab monterede overvågningsskærm, og brug uddannet nonscrubbed personale til at få og gemme ISBILLEDERNE. Alternativt kan konsollen dækkes med en steril ærme og placeres til højre for den kaudale ende af bordet. Dette gør det muligt for den skrubbede interventionalist eller assistenten at betjene ismaskinen under hele proceduren. Det nødvendige udstyr til en standard PFO-lukningsprocedure er opført på udstyrslisten til PFO-Lukningsbjælken.
trin to
Vi opnår to venøse adganger, typisk i højre lårbensven, og vi foretrækker at holde iskappen ringere end PFO-lukningsenhedens kappe for at minimere enheden / isinteraktionen under proceduren. Vi fremmer ISKATETERET under fluoroskopi via en lang (30 cm) kappe for at undgå manipulation af kateteret i bækkenvenerne.
trin tre
efter fremføring af ISKATETERET til det midterste atrium,2 administrerer vi systemisk heparin (70-100 U / kg) og fortsætter med isundersøgelse af PFO og de tilstødende strukturer.
• fra det midterste atrium viser en rotation på 30 liter med uret og en let forreste hældning hjemmevisningen, hvilket muliggør en hurtig evaluering af tricuspidventilen, aortaklappen, højre ventrikulær udstrømningskanal og ofte den pulmonale ventil.
• fra hjemmevisningen kan der opnås to nøglevisninger for at styre PFO-lukning: (1) septal-(langakse)-visningen kan opnås ved bageste hældning af ICE-sonden ved hjælp af den forreste-bageste knap (figur 1A og 1b); og (2) visningen af aorta (kortakse) kan opnås ved let at reducere rotationen med uret af hele sonden og anvende en let højre eller venstre hældning ved hjælp af højre venstre knap, indtil spidsen af ICE-katetersonden er ringere end aortaklappen, lige over tricuspidventilen (figur 1C).
Figur 1. ICE-guidet PFO lukning med en 25 mm Cardioform septal occluder. To-dimensionel og farve Doppler is billeddannelse af PFO i septal visning (lang-akse visning) (A, B) og aorta visning (kort-akse visning) (C). Installation af enheden i langaksevisningen (D, E). Endelig kortaksevisning efter installation af enheden (F). AV, aortaklappen; GSO, Gore Cardioform septal occluder; LA, venstre atrium; slap, lang akse; Post LA, bageste venstre atrialvæg; RA, højre atrium; saks, kort akse; SP, septum primum; SS, septum secundum; SVC, overlegen vena cava.
forhør af septum og dets tilstødende strukturer i kort – og langaksevisningerne muliggør en omfattende undersøgelse af visse højrisikofunktioner i PFO, der kan have vigtige tekniske konsekvenser for proceduren. Disse højrisikofunktioner inkluderer tilstedeværelsen af en lang PFO-tunnel > 8 mm, samtidig atrial septumdefekt eller fenestreret septum, atrial septal aneurisme, tyk septum secundum eller fremtrædende Eustachian ventil eller Chiari netværk.
Trin fire
vi krydser derefter PFO ved hjælp af et Goodale-Lubin-kateter (Medtronic) og en lige Amplattråd (Cook Medical) i langaksevisningen. Under fluoroskopi udveksler vi den lige Ledning med en J-tip Amplats ekstra stiv ledning (Cook Medical), som derefter føres frem og parkeres i den venstre overlegne lungevene.
trin fem
brug af ICE versus TEE til procedurevejledning påvirker ikke valget af PFO-lukkeanordning. To enheder til PFO-lukning er godkendt i USA: Cardioform septal occluder (Gore & Associates) og Amplatatoren PFO occluder (Abbott Vascular). Begge fås i tre størrelser: 20, 25 og 30 mm til Cardioform septal occluder og 18, 25 og 35 mm til Amplatatoren PFO occluder. Vi bruger 25 mm Cardioform septal occluder eller 25 mm Amplatator PFO occluder til de fleste patienter, men vi bruger ofte de mindre enheder i mindre hjerter og de større enheder, hvis der findes højrisiko-PFO-funktioner (f.eks. Andre enheder (Amplatser cribriform occluder, Amplatser septal occluder ) bruges ofte off-label for at sikre fuldstændig forsegling hos patienter med højrisiko PFO-funktioner.9,10
Trin seks
Vi fører det aflukkede enhedsafgivelsessystem over forstærkeren ekstra stiv ledning ind i venstre atrium og fjerner derefter forstærkeren ekstra stiv ledning. Cardioform septal okkluderen er typisk forudindlæst i leveringssystemet, hvilket minimerer risikoen for luftemboli. Det er dog vigtigt at opretholde en våd-til-våd forbindelse og undgå dyb inspiration, når en Amplatseranordning indlæses i leveringssystemet, fordi disse situationer medfører en højere risiko for luftemboli. Når enheden er ført ind i det venstre atrium, er den venstre sidede skive uskadet og trukket mod septum (figur 1D). Mens der opretholdes en lille slæbebåd på systemet, er den højre sidede disk uskadet/implementeret, så enheden fuldt ud kan beslaglægge PFO.
trin syv
enhedens position og tætning bekræftes af to-dimensionel Doppler – isbilleddannelse i kort-og langaksevisningerne. Enhedsspecifikke sikringsmekanismer anvendes derefter (slæbetest for Amplatser og looplåsning for Cardioform), og yderligere evaluering med ICE udføres (figur 1e og 1F). Når tilfredsstillende position, stabilitet og tætning sikres, frigives enheden under IS og fluoroskopisk vejledning. Proceduren afsluttes med en endelig isundersøgelse med en uret fejning af sonden, der starter ved hjemmevisningen for at udelukke perikardial effusion. Hæmostase kan opnås med en figur på otte 0 silkesutur og yderligere manuelt tryk i 5 minutter.
Video 1. Trin-for-trin fluoroskopisk illustration af ISSTYRET PFO-lukning.
Video 2. Intrakardial ekkobilleddannelse af PFO-lukningsproceduren.
andre overvejelser
ISSPECIFIKKE komplikationer
PFO-lukningsproceduren er forbundet med fremragende sikkerhed ved hjælp af enten TEE-eller ICE-vejledning.1,6 det er dog vigtigt at forstå de usædvanlige komplikationer, der er specifikke for ISSTYREDE procedurer. For det første kan fremskridt af ISKATETERET gennem iliac-venerne og ringere vena cava føre til vaskulær skade. Modstand under fremføring af sonden eller pludselige mavesmerter under proceduren bør undersøges yderligere med et venogram for at udelukke en større vaskulær komplikation. For det andet kan manipulation af ISKATETERET ofte inducere for tidlige atriale eller ventrikulære sammentrækninger eller forbigående komplet hjerteblok, som normalt er selvbegrænsende og løser med korrektion af kateterpositionen. For det tredje, selvom isbrug teoretisk kan føre til flere vaskulære komplikationer (yderligere venøs punktering) og perikardieeffusion, er risikoen for disse komplikationer med ISSTYRET PFO-lukning meget lille.6 derudover har ISTRANSDUCERE stor opløsning, der muliggør tidlig påvisning af perikardieeffusion eller hjertetamponade.11 For det fjerde er det muligt, at utilsigtede interaktioner mellem ISSONDEN og lukkeindretningen kan føre til indretningsembolisering. I en stor række ISSTYREDE PFO-lukninger var denne komplikation imidlertid ekstremt sjælden / urapporteret.12
konklusion
ICE giver et sikkert, enkelt og omkostningseffektivt alternativ til TEE til styring af perkutan PFO-lukning. Nøglefaktorer for at opnå optimal ISSTYRET PFO-lukning inkluderer tilstrækkelig forståelse af ICE-enheden (dens knobologi, styrker og faldgruber) og korrekte billeddannelsesteknikker.
1. Alkhouli M, Sievert H, Holmes Dr .. Patent foramen ovale lukning til forebyggelse af sekundær slagtilfælde . Eur Heart J.
2. Hara H, Virmani R, Ladich E, et al. Patent foramen ovale: nuværende patologi, patofysiologi og klinisk status. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1768-1776.
3. Shah AH, Osten M, Leventhal A, et al. Perkutan intervention til behandling af platypnea-ortodoksi syndrom: Toronto-oplevelsen. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1928-1938.
4. Friedrich S, Ng PY, Platbecker K, et al. Patent foramen ovale og langvarig risiko for iskæmisk slagtilfælde efter operationen. Eur Hjerte J. 2019; 40: 914-924.
5. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, et al. Patent foramen ovale og iskæmisk slagtilfælde hos patienter med lungeemboli: en prospektiv kohortestudie . Ann Praktikant Med.
6. Bhirud A, Aljohani S, et al. Intrakardial versus transesophageal ekkokardiografi til vejledning transcatheter lukning af interatrial kommunikation: landsdækkende tendens og sammenlignende analyse. J Interv Cardiol. 2017;30:234-241.
7. Arjumand J, et al. Intrakardial ekkokardiografi er bedre end konventionel overvågning til styring af lukning af interatrial kommunikation. Omløb. 2003;107:795-797.
8. Holmes Dr Jr, et al. Intrakardial ekkokardiografi i strukturelle hjertesygdomsinterventioner. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2133-2147.
9. Rigatelli G, Dell ‘ Avvocata F, Cardaioli P, et al. Langsigtede resultater af Amplatatoren cribriform occluder til patent foramen ovale med tilhørende atrial septal aneurisme: indvirkning på okklusionshastighed og venstre atrial funktionel ombygning. Am J Cardiovasc Dis. 2012;2:68-74.
10. Giordano M, Gaio G, Santoro G, et al. Patent foramen ovale med kompleks anatomi: sammenligning af to forskellige enheder (Amplatator septal occluder enhed og Amplatator PFO occluder enhed 30/35). Int J Cardiol. 2019;279:47-50.
11. Ren JF, Marchlinski FE. Tidlig påvisning af iatrogen perikardieeffusion: betydningen af intrakardial ekkokardiografi. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3:127; forfatter svar 127-128.
12. Rigatelli G, Pedon L, Secchel R, et al. Langsigtede resultater og komplikationer af intrakardial ekkokardiografiassisteret patent foramen ovale lukning hos 1.000 på hinanden følgende patienter. J Interv Cardiol. 2016;29:530-538.
Mohamad Alkhouli,MD
Institut for hjerte-kar-sygdomme
Mayo Clinic School of Medicine
Rochester, Minnesota
[email protected]
oplysninger: Ingen.