Abstract

Rivaroksaban er en oral, direkte faktor HSA-hæmmer, der er godkendt til forebyggelse og behandling af flere tromboemboliske lidelser. Rivaroksaban kræver ikke rutinemæssig koagulationsovervågning og har en kort halveringstid. Det kan dog være nødvendigt at bekræfte niveauet af rivaroksaban under omstændigheder som livstruende blødning eller perioperativ behandling. Her undersøger vi ledelsesstrategierne hos patienter, der får rivaroksaban, som har en blødende nødsituation eller har brug for akut operation. Plasmakoncentrationer kan vurderes kvantitativt ved anvendelse af anti-faktor-kromogene analyser eller kvalitativt ved anvendelse af protrombintidsanalyser (ved anvendelse af rivaroksabanfølsomme reagenser). Hos patienter, der får langvarig behandling med rivaroksaban, og som har behov for elektiv kirurgi, er seponering af rivaroksaban 20-30 timer på forhånd normalt tilstrækkelig til at minimere blødningsrisikoen. Til akut kirurgi fraråder vi profylaktisk brug af hæmostatiske blodprodukter, selv med høje koncentrationer af rivaroksaban. Midlertidig seponering anbefales, hvis der opstår mindre blødninger; ved alvorlig blødning kan det være nødvendigt at trække sig sammen med kompression eller passende kirurgisk behandling. Støttende foranstaltninger såsom administration af blodprodukter kan være gavnlige. Livstruende blødning kræver omfattende hæmostasehåndtering, herunder potentiel anvendelse af midler såsom protrombinkomplekskoncentrat. Patienter, der tager rivarocaban, som har brug for akut pleje for blødning eller kirurgi kan styres ved hjælp af etablerede protokoller og individualiseret vurdering.

1. Introduktion

Rivaroksaban er en oral, direkte faktor HSA-hæmmer, der er udviklet i de senere år. Det er en selektiv inhibitor af fri faktor HSA, såvel som faktor HSA bundet i protrombinasekomplekset eller forbundet med thrombin . Rivaroksaban har en høj oral biotilgængelighed, en hurtig indsættende virkning og få lægemiddelinteraktioner, og det kræver ingen dosisjustering med hensyn til alder, køn eller kropsvægt . Halveringstiden for rivaroksaban er 5-13 timer (5-9 timer hos raske individer; 11-13 timer hos ældre) . Efter administration metaboliseres to tredjedele af rivaroksaban-dosis i leveren (via cytokrom P450 3A4, CYP2J2 og CYP-uafhængig biotransformation); ca.halvdelen af dette inaktive produkt udskilles derefter gennem nyrerne og resten i fæces. Den resterende tredjedel af dosis elimineres som uændret lægemiddel af nyrerne . Derudover har rivaroksaban ingen større eller aktive cirkulerende metabolitter . 15 mL/min) eller hos patienter med leversygdom forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko, herunder cirrhotiske patienter klassificeret som Child-Pugh B eller C .det er godkendt i mange lande verden over til forebyggelse af venøs tromboemboli hos patienter, der gennemgår valgfri hofte-eller knæudskiftningskirurgi, til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren og til behandling og sekundær forebyggelse af tilbagevendende dyb venetrombose og lungeemboli . I Europa er der også givet godkendelse til sekundær forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter, der har haft biomarkør-bekræftet akut koronarsyndrom, i kombination med standard blodpladebehandling .har forudsigelig farmakokinetik og farmakodynamik og kræver ikke dosisjustering eller rutinemæssig koagulationsovervågning . Alle fase III-undersøgelser blev udført uden rutinemæssig laboratorietest af de antikoagulerende virkninger af rivaroksaban , hvilket yderligere understøttede denne tilgang. Ikke desto mindre kræver praktiserende læger kliniske anbefalinger til håndtering af nødsituationer, såsom livstruende blødningshændelser eller akutkirurgi, hos patienter, der får langvarig behandling . I disse situationer opstår der praktiske spørgsmål, herunder hvornår og hvilke laboratorietest(er) der skal udføres (og om testene skal være kvalitative eller kvantitative)?, hvornår og hvor længe skal du seponere din behandling?, og hvordan kan rivaroksaban-relateret blødning styres?

der er på nuværende tidspunkt ingen specifikke reverseringsmidler for hverken direkte thrombininhibitorer (såsom dabigatran) eller direkte Faktorinhibitorer (såsom rivaroksaban og apiksaban). Derudover er der ingen prospektive, randomiserede kliniske forsøg eller registerdata for patienter, der oplever akut blødning, mens de modtager disse midler, og der er en efterfølgende mangel på evidensbaserede anbefalinger eller retningslinjer for læger. Der har også været mangel på randomiserede kliniske forsøg og virkelige studier, der vurderer disse blødningssituationer hos patienter, der får traditionelle antikoagulantia, såsom vitamin K-antagonister (VKA ‘ er) eller hepariner. Selvom data har vist, at fire-faktor protrombinkomplekskoncentrater (PCC ‘ er) er effektive og tolereres godt ved reversering af VKA-aktivitet i et fase III randomiseret forsøg og i daglig klinisk praksis , er det blevet foreslået, at PCC-administration stadig er suboptimal i nødsituationer for VKA-reversering, hvor passende behandling kun administreres i 26% af tilfældene .

den nuværende tilgang til antikoagulant reversering er primært baseret på nyere erfaring eller på foreløbige data fra litteraturen. Med hensyn til patientsikkerhed under mulig reversering af antikoagulation ved brug af lægemidler eller blodprodukter skal enhver stigning i tromboembolisk risiko overvejes. I denne artikel, vi sigter mod at give vejledning om håndtering af patienter, der får antikoagulationsbehandling med rivarocaban, og som muligvis har brug for en nødintervention. Vi diskuterer en række emner, herunder måling af koncentrationen, tilgange hos patienter med svær eller livstruende blødning, reversering af den antikoagulerende virkning, og hvordan blødningsrisikoen kan beregnes.

2. Laboratorietest af Rivaroksaban

2.1. Kvalitativ vurdering af Rivaroksaban ved anvendelse af protrombintid

rivaroksaban påvirker globale koagulationstest, såsom protrombintid (PT) og aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT), i varierende grad. APTT anses for uegnet til bestemmelse af den farmakodynamiske virkning af APTT .

PT er mere følsom end aPTT og forlænges på en koncentrationsafhængig måde, når der anvendes følsomme tromboplastinreagenser såsom STA Neoplastin CI Plus (Diagnostica Stago, Asni Purres-sur-Seine, Frankrig). Ved fortolkning af forlængelsestider (sekunder) skal den signifikante interindividuelle variabilitet og dens forhold til tidspunktet for den sidste dosis imidlertid overvejes . Tabel 1 viser et eksempel på virkningen af forskellige doser på PT ved anvendelse af STA Neoplastin CI Plus . PT er imidlertid ikke nyttigt som en forudsigelse for potentielle blødningshændelser. For eksempel viste en post hoc-analyse af patienter, der gennemgik elektiv hofte-eller knæudskiftningskirurgi, som fik 10 mg rivaroksaban en gang dagligt (od) ingen sammenhæng mellem PT-værdier og blødningshændelser . Ikke desto mindre kunne bestemmelsen af PT i en akut situation give værdifulde foreløbige oplysninger om virkningen af rivaroksaban. En normal PT-værdi opnået ved anvendelse af et følsomt thromboplastinreagens indikerer, at en klinisk signifikant restvirkning af rivaroksaban er usandsynlig.

2.2. Måling af plasmakoncentrationen ved anvendelse af en antifaktor-test

antifaktor-analyser med kromogene substrater er rutinemæssigt tilgængelige for hepariner med lav molekylvægt. Med passende kalibratorer og kontroller er denne type assay også velegnet til måling af rivaroksabanniveauer og har vist sig at være følsom og specifik for rivaroksaban på tværs af en lang række plasmakoncentrationer (20-662 ng/mL) .

analyser, der ikke kræver tilsætning af eksogent antithrombin, bør anvendes, fordi falsk-positive resultater ellers kan forekomme, især ved bestemmelse af dalkoncentrationer .plasmakoncentrationer bestemt ved antifaktorassays korrelerer godt med dem, der opnås ved højtydende væskekromatografi . Ved anvendelse af kromogene Antifaktoranalyser hos patienter, som havde fået 20 mg od til behandling af akut dyb venetrombose, blev der observeret en gennemsnitlig maksimal koncentration på 215 ng/mL (interval: 22-535 ng/mL) efter 2-4 timer og et gennemsnitligt dalniveau på 32 ng/mL (6-239 ng/mL) efter 24 timer .

2, 3. Vigtige overvejelser ved laboratorietest af Rivaroksaban

mindst fire faktorer er vigtige for at forstå virkningen af rivaroksaban på forskellige koagulationsparametre. For det første er det afgørende for fortolkningen af koagulationsdata at vide, hvornår den sidste dosis rivaroksaban blev administreret (i forhold til tidspunktet for blodindsamling). På grund af den korte halveringstid bør koagulationstest udføres og fortolkes hurtigt; ellers er de opnåede data muligvis ikke længere klinisk anvendelige. For det andet globale koagulationstest (f. eks., PT) er ikke egnede til kvantitativ bestemmelse af rivaroksabankoncentrationer. For det tredje, når der udføres PT-test i en nødsituation, skal følsomheden over for rivaroksaban af det anvendte thromboplastinreagens overvejes, når der foretages en kvalitativ evaluering af den resterende antikoagulerende virkning. Endelig kan kvantitativ måling foretages ved at bestemme den nøjagtige plasmakoncentration af rivaroksaban. Der bør anvendes en kalibreringskurve, der genereres ved hjælp af rivaroksabankalibratorer, der spænder over et interval på 0-500 ng/mL, for at detektere selv høje niveauer af rivaroksaban ved den maksimale effekt. Bestemmelse af plasmakoncentrationer (f.eks. dalniveauer) kan være nyttigt for at udelukke muligheden for akkumulering af rivaroksaban hos patienter, såsom patienter med akut nyre-eller leversvigt.

3. Blødningsresultater hos patienter, der får langvarig antikoagulation: Fase III ROCKET af (en gang daglig oral direkte faktor-hæmning sammenlignet med Vitamin K-antagonisme til forebyggelse af slagtilfælde og emboli i atrieflimren) – studiet sammenlignede rivaroksaban (20 mg od; 15 mg od hos patienter med CrCl 30-49 mL/min) med dosisjusteret varfarin til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren . Det primære sikkerhedsresultat, defineret som en kombination af større og ikke-større klinisk relevante blødningshændelser, forekom med en lignende forekomst i begge grupper (14.9% om året med rivaroksaban versus 14,5% om året med varfarin); satserne for større blødninger var også ens (3,6% om året versus 3,4% om året). En større blødningshændelse blev defineret som klinisk åbenlys blødning i forbindelse med et hæmoglobinfald på 2 g/dL eller mere, transfusion af to eller flere enheder af koncentrater af røde blodlegemer eller helblod, blødning på et kritisk sted (intrakraniel, intraspinal, intraokulær, perikardial, intraartikulær, intramuskulær med rumsyndrom eller retroperitoneal) eller dødelig blødning. Forekomsten af gastrointestinal blødning var signifikant højere ved behandling med rivaroksaban sammenlignet med varfarin (3,2% versus 2,2%; ). Imidlertid var rivaroksaban forbundet med signifikant færre dødelige blødningshændelser sammenlignet med varfarin (0,2% om året versus 0,5% om året ) og signifikant færre tilfælde af intrakraniel blødning (0,5% om året versus 0,7% om året ) .

i ROCKET af forekom større blødningshændelser hos patienter, der fik rivaroksaban, overvejende hos patienter med allerede eksisterende tilstande i mave-tarmkanalen. Blødningshåndtering var primært baseret på den underliggende årsag til blødning, som normalt var tilstrækkelig til at håndtere disse hændelser.

4. Vurdering af blødningsrisiko og klinisk håndtering af blødningshændelser

4.1. Elektiv kirurgi

hos patienter med normal nyre-og leverfunktion, Der er planlagt til elektiv kirurgi, er seponering af rivaroksaban mindst 24 timer før operationen tilstrækkelig til at normalisere en lægemiddelrelateret blødningsrisiko . En “tommelfingerregel” er at tillade en periode på to gange halveringstiden for rivaroksaban, fordi den resterende plasmakoncentration af rivaroksaban efter denne periode er lavere og ikke udøver nogen relevante farmakodynamiske virkninger. Imidlertid bør der tages hensyn til risikoen for blødning i forhold til tidspunktet for fjernelse af kateter hos patienter, der får epidural analgesi, samt risikoen for intraoperativ blødning forbundet med hver procedure. Blødning i slimhinden eller i større kropshulrum er vanskeligere at evaluere end for eksempel blødning under og efter neurokirurgiske operationer.

flere faktorer kan føre til et øget niveau af rivaroksaban i plasma og en større risiko for blødning. Anvendelse i et fase i-studie hos personer med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 mL/min) var forbundet med en stigning i plasmakoncentrationen (arealet under plasmakoncentration-tidskurven steg 1,5 gange) . Derudover kan Alder >75 år (AUC steg 1,4 gange) og moderat nedsat leverfunktion (AUC steg 2,3 gange) føre til større eksponering . I modsætning til dabigatran og apikaban blev der ikke observeret nogen kønseffekt i forhold til plasmakoncentrationen af rivaroksaban . Når rivaroksaban administreres sammen med andre antikoagulantia, skal der antages en øget risiko for blødning. Potentielle forudsigere for den øgede risiko for blødning med rivaroksaban er anført i Figur 1 .

Figur 1

faktorer forbundet med øget risiko for blødning med rivaroksaban . * Der skal udvises forsigtighed hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med disse lægemidler og rivaroksaban. Bør ikke anvendes til patienter, der samtidig får systemisk behandling med disse lægemidler. Asa = acetylsalicylsyre; CrCl = kreatininclearance; CYP3A4 = cytochrom P450. 3A4; HIV = human immundefektvirus; NSAID = ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler; VKA = vitamin K-antagonist.

4.2. Nødkirurgi

med større brug af de direkte orale antikoagulantia vil antallet af patienter, der har brug for akut operation, mens de modtager disse midler, stige. Procedurer kan omfatte dem, der udføres for gastrointestinal obstruktion, akut blindtarmbetændelse eller peritonsillar abscess. I disse situationer skal en operation startes uanset plasmakoncentration for at undgå yderligere kliniske komplikationer. Beslutningen om intraoperativ hæmostatisk terapi bestemmes ud fra omfanget af diffus blødning, som vi beskriver senere i dette papir.

for en akut, men mindre kritisk indikation for operation, bør tidspunktet for operationen overvejes på samme måde som før en valgfri procedure:(i)Hvornår var den sidste administration af rivaroksaban?(ii) er patientens nyrefunktion nedsat?(iii) er der en øget risiko for perioperativ blødning forbundet med den kirurgiske procedure?

i betragtning af den korte halveringstid for rivaroksaban, efter at have nået det maksimale plasmaniveau (~2-4 timer efter dosis), vil risikoen for lægemiddelrelateret blødning falde med hvert times interval mellem det sidste indtag af rivaroksaban og kirurgi. I situationer, der udgør et presserende behov for operation, men som også er forbundet med en øget risiko for blødning (f.eks. et stort sårområde), kan måling af antifaktorniveauer (som beskrevet tidligere) hjælpe med at bestemme tidspunktet for operationen, selvom evidensbaserede data mangler. Hvis udsættelse af operationen ikke er mulig, kan kirurgi være påkrævet, mens den antikoagulerende virkning af rivaroksaban stadig er til stede. På grund af risikoen for tromboembolisme og manglen på data vedrørende effekt i denne indstilling frarådes profylaktisk administration af PCC i øjeblikket af nogle eksperter .

til vitale operationer hos patienter, der får behandling med rivaroksaban, bør en tilstrækkelig forsyning af blodprodukter og PCC samt et erfarent kirurgisk team (inklusive en anæstesiolog) i de fleste tilfælde være tilstrækkelig som en første foranstaltning til blødningskontrol.

5. Generel håndtering af blødningshændelser

en algoritme til håndtering af blødning hos patienter, der får de direkte orale antikoagulantia, skal tage højde for blødningens sværhedsgrad, den primære årsag og lokalisering samt muligheden for kirurgisk hæmostase .

ifølge producenten er der ikke beskrevet klinisk alvorlige blødningskomplikationer ved brug af rivaroksaban op til doser på 600 mg; dette skyldes en “loftseffekt” fra begrænset absorption, uden yderligere stigning i gennemsnitlig plasmaeksponering forventet ved supraterapeutiske doser på 50 mg eller derover .

hos en patient med mindre blødning anbefales det at forsinke administrationen af den næste dosis eller seponering af antikoagulation; risikoen for tromboemboli bør overvejes ved bestemmelse af varigheden af seponeringsperioden . Administration af prohemostatiske midler eller omfattende laboratorieanalyse bør ikke være påkrævet i denne situation.

i kliniske fase III-forsøg var risikoen for større eller klinisk relevant nonmajor-blødning generelt den samme som i forbindelse med vkas eller hepariner med lav molekylvægt. Til behandling af lungeemboli i EINSTEIN PE-undersøgelsen var antallet af større blødninger med rivaroksaban signifikant lavere end standardbehandling . Generelt er nogle blødningshændelser muligvis ikke forårsaget af antikoagulantbrug, men snarere forårsaget af allerede eksisterende eller traumatisk induceret blødning, som øges i sværhedsgrad ved antikoagulation. Derfor bør terapeutiske foranstaltninger være rettet mod årsagen og kilden til moderat til svær blødning. Hvis det er muligt, er mekanisk kompression eller begrænset kirurgisk eller interventionel pleje (f.eks. vaskulær udslettelse, suturering, gastroskopi, koloskopi, coiling og kemoembolisering) ønskelig. Yderligere understøttende foranstaltninger såsom blodtransfusioner og, afhængigt af blødningens sværhedsgrad, administration af frisk frosset plasma, blodplader eller intravenøse antifibrinolytiske midler (f.eks. Dette skyldes, at der med kraftigt blodtab bør etableres hæmostatisk og hæmodynamisk stabilisering for at undgå konsekvenserne af hæmoragisk chok.

hvorvidt og hvordan antikoagulation skal fortsættes, baseret på risikoen for tilbagevendende blødning og tromboembolisme, kan kun bestemmes, efter at blødningen er blevet kontrolleret med succes. En generel algoritme til behandling af blødning hos patienter, der får rivaroksaban, er vist i figur 2 .

figur 2

generel algoritme til behandling af blødning hos patienter, der får rivaroksaban . * Klinisk erfaring er begrænset med disse midler. FFP = frisk frosset plasma; i. v. = intravenøs; PCC = protrombinkomplekskoncentrat.

6. Håndtering af livstruende blødningshændelser

livstruende blødningshændelser kræver normalt særlig hæmostasehåndtering . Da ingen laboratorietest nøjagtigt kan forudsige sandsynligheden for blødning eller hæmostase, indikeres en overvejende klinisk orienteret tilgang.

som et første skridt bør livstruende blødning klinisk defineres og verificeres. Livstruende blødning defineres som et vedvarende behov for transfusion eller hæmodynamisk ustabilitet (f. eks. et fald i systolisk blodtryk på 20% fra baseline efter administration af catecholaminer) med følgende blødningslokalisering: intracerebral blødning; større blødning i præformede kropshulrum (f. eks. eller peritoneal); alvorlig organblødning med forestående organsvigt; kraftig rumblødning, især i ekstremiteterne; eller større blødning i det bløde væv i nakken med overhængende åndedrætskompromis. Persistensen af en sådan blødning antages at føre til irreversibel, alvorlig skade på patienten; derfor kan lindring af virkningerne af rivaroksaban ikke forventes i disse tilfælde. På grund af dets høje plasmaproteinbinding er hæmodialyse af rivaroksaban ikke mulig .

parallelt skal den potentielle virkning af antikoagulation bestemmes (hvornår blev rivaroksaban sidst administreret? Hvad er patientens niveau af nyre-og leverfunktion? Er der en intraoperativ blødningsrisiko?mulige bidrag fra andre årsager til blødning (herunder overdreven fibrinolyse, defekter i primær hæmostase, fortyndingskoagulopati, hypotermi, acidose) bør udelukkes eller inkluderes. Derfor kan det være nødvendigt at opnå mindst en vurdering af virkningen af restrival rivaroksaban. Som tidligere beskrevet en kvantitativ bestemmelse, når den anvendes sammen med passende kalibratorer og kontrolelementer . STA Neoplastin CI Plus) være egnet, selvom blødning i sig selv kan påvirke værdien af PT såvel som andre faktorer. Hvis der er en signifikant afvigelse fra den normale PT, vil en effekt af rivaroksaban sandsynligvis være til stede . På dette stadium er prohemostatiske midler, herunder PCC ‘ er, en levedygtig mulighed. PCC-præparater kan anvendes med det samme og har vist sig at normalisere thrombingenerering efter administration af rivaroksaban , hvilket for det meste er tilstrækkeligt til klinisk hæmostase.

den kliniske evidens, der understøtter effektiv reversering af direkte Faktorhæmmere, er i øjeblikket begrænset . PCC ‘ er omfatter aktiveret PCC (APCC; FEIBA) eller inaktiverede produkter, der indeholder tre (faktor II, III og III) eller fire (faktor II, III, III og VII) koagulationsfaktorer. Brugen af disse agenter kan variere afhængigt af landegodkendelser. For eksempel blev kun tre-faktor PCC ‘er licenseret til brug i USA indtil maj 2013, hvor godkendelse af fire-faktor PCC’ er blev givet . I europæiske lande såvel som Australien og Japan har fire-faktor PCC ‘ er været kommercielt tilgængelige i en årrække. Undersøgelser i dyremodeller såvel som hos raske frivillige viser , at PCC ‘ er reverserer den antikoagulerende virkning af rivaroksaban effektivt. PCC ‘ er er blevet foreslået som en nyttig tilgang til reversering i tilfælde af alvorlig, livstruende blødning ; der er imidlertid ikke opnået enighed om deres kliniske fordele . Dette skyldes manglen på prospektive data vedrørende klinisk effekt af PCC hos patienter. Doseringer er endnu ikke klinisk testet, og nogle anbefalinger er baseret på et tværsnit af bestyrelsen for de tyske Lægeforenings retningslinjer . Anbefalinger vedrørende anvendelse af rekombinant aktiveret faktor VII (Rfviia; NovoSeven), PCC eller aPCC kan kun findes i lokal ordinationsinformation eller baseret på klinisk erfaring med traditionelle antikoagulantia. Derudover er PCC-præparater, som vi anser for at være potentielt værdifulde for faktor HSA-hæmning, ikke godkendt i alle lande.

den foreslåede vejledning til håndtering af livstruende blødning er vist i figur 3. Der skal altid foretages en risikovurdering under reversering af blødning med de direkte orale antikoagulantia, især med hensyn til den potentielle tromboemboliske risiko. For de aktuelt tilgængelige PCC-præparater, hvis den maksimale mængde følges nøjagtigt (f.eks. en bolus på 20-40 IE/kg), kan der forventes et niveau af trombotisk risiko; dette betragtes dog ikke som klinisk relevant. Sikkerheden i forbindelse med brug af PCC er forbedret betydeligt sammenlignet med ældre PCC-præparater, og lægemiddelovervågningsdata har ikke vist nogen dokumenterede tilfælde af tromboembolisme . Til anvendelse af rFVIIa i de såkaldte “off-label” indikationer viste resultaterne af en metaanalyse en øget arteriel tromboembolisk hastighed med rFVIIa sammenlignet med placebo (4, 5% versus 2, 0%, resp.) . Ved anvendelse af aPCC er en højere tromboembolisk risiko sandsynlig, især ved flere applikationer . Derfor anbefales hverken rfviia eller aPCC til behandling af alvorlig blødning hos patienter med høj tromboembolisk risiko. En kombineret anvendelse af disse lægemidler bør undgås . Eventuelle potentielle forskelle i trombogen risiko mellem PCC ‘ er, rFVIIa eller aPCC er endnu ikke bekræftet ved kliniske forsøg.

figur 3

særlig håndtering af livstruende blødning hos patienter, der får rivaroksaban. * Henviser til oplysninger, herunder tidspunkt for sidste dosis af rivaroksaban, administreret dosis og risikofaktorer for blødning (dvs.nyre – /leverfunktion og samtidig medicinering). Efter 10-15 minutter. Den prothrombotiske risiko kan være højere med aPCC eller rFVIIa. aPCC = aktiveret protrombinkomplekskoncentrat; PCC = protrombinkomplekskoncentrat; PT = protrombintid; rFVIIa = rekombinant aktiveret faktor VII.

7. Konklusioner

hos patienter, der får rivaroksaban, og som har normal nyre-og leverfunktion, er seponering af rivaroksaban mindst 24 timer før operation for en valgfri intervention tilstrækkelig til at minimere risikoen for blødning.

Ved vurderingen af blødningsrisiko skal der tages hensyn til kliniske faktorer såsom nedsat nyre-eller leverfunktion og ældre alder. Det kan derfor være nødvendigt at overveje at øge den stoffri periode før operationen. I tilfælde af mild blødning er det fra et klinisk perspektiv nødvendigt med intensiv medicinsk behandling af disse patienter, og forsinkelse eller midlertidig seponering af rivaroksaban anbefales. Koagulationstest kan være nyttigt i flere indstillinger, herunder patienter med kendt høj grad af nyre-og leversvigt, som forårsager en forlænget eliminationstid for rivarocaban. Det er vigtigt at have kendskab til tidspunktet for den sidste dosis, når sådanne tests skal planlægges, hvilket også skal udføres og fortolkes hurtigt på grund af den korte halveringstid for denne dosis. I livstruende blødningssituationer er der ud over at opretholde hæmodynamisk stabilitet normalt behov for særlig hæmostasehåndtering .

efter vurdering af faktorer forbundet med en øget risiko for blødning (som kan omfatte bekræftelse af andre potentielle årsager til blødning, såsom blødning fra såroverflader, hyperfibrinolyse, primære hæmostatiske lidelser, fortyndingskoagulopati, hypotermi og acidose) er tidspunktet for den sidste dosis såvel som den administrerede dosis af rivaroksaban vigtig. Til måling af koncentrationen af rivaroksaban anses en anti-faktor kromogen analyse som egnet. Hvis der ses en signifikant afvigelse i det målte PT (sekunder) fra normalområdet, er det sandsynligt, at der er en klinisk relevant effekt .

afhængig af den kliniske situation og omfanget af den antikoagulerende virkning kan brug af prohemostatiske midler være påkrævet. I mangel af kliniske data synes PCC at være en rationel mulighed for reversering af blødning hos patienter, der får direkte orale antikoagulantia. I visse tilfælde kan rFVIIa eller aPCC overvejes til hurtig genopretning af hæmostase, som altid skal vurderes klinisk og ikke ved en koagulationstest. Doserne af disse lægemidler er ikke testet klinisk, og risikoen for tromboemboli bør overvejes. Yderligere undersøgelser af prohemostatiske midler samt reverseringsmidler af direkte orale antikoagulantia og hepariner (eller mere specifikt faktor KSA) er i gang: disse vil give værdifulde oplysninger om effekten og sikkerheden af denne tilgang (hvis det er nødvendigt) hos patienter, der får behandling med en direkte oral antikoagulant som f.eks.

interessekonflikt

finansiering til redaktionel støtte blev leveret af Bayer HealthCare Pharmaceuticals. Dr. Koscielny erklærer følgende interessekonflikt: taler honoraria fra Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, CSL Behring, Sanofi-Aventis, BMS, Novartis, GSK og Novo Nordisk. Dr. Koscielny er også medicinsk rådgiver for CSL Behring International, Bayer HealthCare Pharmaceuticals (national og international), Bayer HealthCare Pharmaceuticals (national) og Novo Nordisk (national). Dr. Rutkauskaite har ingen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.

anerkendelser

forfatterne vil gerne anerkende Kelly Farrell, der leverede redaktionel støtte med finansiering fra Bayer HealthCare Pharmaceuticals og Janssen Scientific Affairs, LLC.