relativ Afferent Pupilledefekt (RAPD) er en tilstand, hvor elever reagerer forskelligt på lysstimuli skinnede i det ene øje ad gangen på grund af ensidig eller asymmetrisk sygdom i nethinden eller synsnerven. Svingende lommelygte test eller Marcus Gunn test er en af de mest basale øjenundersøgelser, som neurologer, øjenlæger, optometrister og andre læger udfører, når de besøger de fleste af deres patienter. Lægen vil bede patienten om at se fremad og derefter skinne en penlight først mod det ene øje og derefter svinge til det andet og skifte hurtigt for at observere patientens elevernes reaktion på lyset. Hvis begge elever ikke viser et lignende svar på lysstimuli, skinnede i et øje ad gangen, vil patienten blive diagnosticeret med RAPD-eller Marcus Gunn-elever. off note hvis tilstanden er bilateral og symmetrisk, vil der ikke være en RAPD, men bilateral APD. Resultaterne af denne enkle, men meget vigtige test hjælper læger med tidlig diagnose af mange vigtige øjenrelaterede sygdomme som optisk neuropati og multipel sklerose .

betingelser, der fører til en RAPD

• optiske nervesygdomme: ensidige optiske neuropatier er almindelige årsager til RAPD.
• demyelinering optisk neuritis: selv meget mild optisk neuritis med et minimalt synstab kan føre til en meget stærk RAPD.
• iskæmiske optiske neuropatier: disse inkluderer arteritic (Giant Cell Arteritis) og ikke-arteritic årsager. Normalt vil der være tab af syn eller et vandret snit i synsfeltet.
• glaukom: mens glaukom normalt er en bilateral sygdom, hvis en synsnerven har særlig alvorlig skade, kan en RAPD ses.
• traumatisk optisk neuropati: dette inkluderer direkte okulært traume, orbitalt traume og endnu mere fjerntliggende hovedskader, som kan beskadige synsnerven, når den passerer gennem den optiske kanal ind i kranialhvelvet.
• Synsnervetumor: Dette er en sjælden årsag og inkluderer primære tumorer i synsnerven (gliom, meningiom) eller tumorer, der komprimerer synsnerven (sphenoidvinge meningiom, hypofyselæsioner osv.).
• kompressiv optisk neuropati med eller uden orbital sygdom: dette kan omfatte kompressiv skade på synsnerven fra skjoldbruskkirtelrelateret orbitopati (kompression fra forstørrede ekstraokulære muskler i kredsløbet), orbitale tumorer eller vaskulære misdannelser.
• stråling optisk nerveskade
• arvelige optiske neuropatier, såsom Lebers optiske neuropati (normalt til sidst bilateral) og andre arvelige optiske neuropatier.
• andre synsnerveinfektioner eller betændelser: Cryptococcus kan forårsage en alvorlig synsnerveinfektion i den immunkompromitterede. Sarkoidose kan forårsage betændelse i synsnerven. Lyme sygdom kan påvirke synsnerven.
• optisk atrofi status: post papilledema – dette er normalt bilateralt.
• Post kirurgisk skade på synsnerven: Dette kan omfatte skader efter retrobulbaranæstesi; skade efter orbital blødning relateret til øje, orbital, sinus eller plastisk kirurgi; skade efter neurokirurgiske procedurer såsom hypofysetumorresektion; og skader relateret til migration af en orbitalplade efter operation for at korrigere en udblæsningsbrud.

retinale årsager til en relativ Afferent Pupilledefekt

igen vil symmetrisk bilateral retinal sygdom ikke vise en RAPD. Normalt skal retinal sygdom være ret alvorlig for at en RAPD skal være klinisk tydelig.

• iskæmisk retinal sygdom: Årsager inkluderer iskæmisk central retinal veneokklusion, central retinal arterie okklusion, svær iskæmisk gren retinal eller arteriel okklusion, svær iskæmisk diabetisk eller seglcellet retinopati.
• iskæmisk okulær sygdom (okulært iskæmisk syndrom): dette opstår normalt ved obstruktion af den oftalmiske eller halspulsåren på den ene side.
• nethindeløsning: en RAPD kan ofte ses, hvis makulaen løsnes, eller hvis mindst to kvadranter af nethinden løsnes.
• alvorlig makuladegeneration: hvis ensidig og alvorlig, kan en RAPD ses. Normalt ville synsstyrken være mindre end 20/400.
• intraokulær tumor: retinale og choroidale tumorer inklusive melanom, retinoblastom og metastatisk læsion kan føre til en RAPD, hvis den er alvorlig.
• Retinal infektion: Cytomegalovirus, herpes simpleks og andre årsager til retinitis kan føre til en RAPD, hvis der er omfattende sygdom.

andre årsager til en relativ Afferent Pupilledefekt

• amblyopi: hvis det er alvorligt, kan det føre til en relativ afferent pupilledefekt. Normalt ville synsstyrken være 20/400 eller værre.
• Cerebral vaskulær sygdom: Normalt er det en optisk nervesygdom, der fører til en RAPD, snarere end en optisk kanal eller synsbarkforstyrrelse. Imidlertid har der en tendens til at være en højere procentdel af krydsede vs. ukrydsede nervefibre ved den optiske chiasme. Hos en patient med en homonym hemianopi fra en optisk kanalforstyrrelse kunne der således ses en RAPD i øjet med den tidsmæssige synsfeltdefekt. Den nasale nethinde tjener det tidsmæssige synsfelt, og det er de fibre, der ville krydse ved chiasmen .

RAPD diagnose og udfordringer med svingende lommelygte Test

eleverne inspiceres for størrelse, lighed og regelmæssighed under en øjenundersøgelse. Hver elev skal snøre sig hurtigt og lige under udsættelse for direkte lys og lys rettet mod den anden elev (den konsensuelle lysrefleks). Brug af svingende lys test, læger tester og observerer pupillens respons på konsensuslys for at afgøre, om der er en defekt til stede. Normalt ændres pupillens indsnævring ikke, da lyset svinges fra øje til øje. Når lyset flyttes hurtigt fra øje til øje, skal begge elever holde deres grad af indsnævring. Men selv under den bedste tilstand er det svært at udføre denne manuelle test nøjagtigt. Menneskelige faktorer, herunder eksaminator bias, lys position variabilitet og endpoint bestemmelse, kan alle påvirke identifikationen og passende kvantificering af RAPD hos patienter . Desuden kan andre faktorer, der er unikke for et givet individ, såsom mørke iriser, anisocoria eller små pupiller og efferente defekter endda gøre det meget vanskeligere at opdage små mængder asymmetri i pupillereaktioner . Selvom det vides at være et vigtigt fysisk tegn, rapporterer mange veluddannede læger lidt forekomst-ikke fordi tegnet ikke er til stede, men fordi det er vanskeligt eller umuligt at opdage subtile abnormiteter, og det sjældent kvantificeres . Fejldiagnose af synsnervesygdom i primære stadier kan føre til irreversibelt synstab. I en nylig undersøgelse var Inter-eksaminatorens uenighed i den manuelle evaluering af pupillereaktionen så høj som 39% . En sådan stor uenighed berettiger behovet for at have mere passende testmetoder.

kvantificering af RAPD

forskellige teknikker er blevet beskrevet for at kvantificere eller måle APD ‘ er. Disse inkluderer brugen af neutrale densitetsfiltre , krydspolariserede filtre og subjektiv klassificering baseret på mængden af indledende sammentrækning og efterfølgende genudvidelse af hver elev , når lyset svinges . Selvom disse teknikker har vist sig at være effektive og nøjagtige, påvirker en række faktorer gyldigheden, variabiliteten og pålideligheden af sådanne målinger. Selvom disse teknikker er objektive i deres kvantificering, er de desværre subjektive i deres slutpunkt. klinisk klassificering i plus skala og kvantificering med forskellige filtre teknikker er sammenlignelige.

Digital Marcus Gunn Test som en alternativ løsning

udviklingen af personlige computerbaserede infrarøde videoinstrumenter har gjort det muligt for pupillografi at komme ind i den kliniske arena. Måling af pupildiameter til brydningskirurgi, der adskiller Horner-syndrom fra fysiologisk anisocoria, kvantificering af den relative afferente pupilledefekt og planlægning af synsfelter ved hjælp af graderet pupilkonstruktion til fokal lysstimuli er nylige anvendelser inden for oftalmologi. Det primære mål med avancerede og tilpassede pupilometre er at eliminere begrænsningerne i konventionelle testprocedurer til måling af afferente øjenfejl. En speciel type digitale pupilometre udfører den svingende lommelygtetest automatisk baseret på de kendte retningslinjer og standardproceduren . Flere spørgsmål overvejes i udformningen af en enhed til parfumering Marcus Gunn test præcist og konsekvent. Normalt er en mekanisk ramme designet således, at hvert øje holdes i fuld isolation fra det andet øje og eksterne lyskilder. Det betyder, at intet lys kan mærkes af det kontralaterale øje, når en lyskilde (som kan være en LED i fuld farve) udsender lys til højre eller venstre øje. Billedbehandlingsalgoritmer vil blive fodret med realtidsbilleder af det forreste segment af patienternes begge øjne, der tages af højopløsningskamera, mens et af øjnene stimuleres med kontrollerbare lys automatisk eller manuelt. Disse computeralgoritmer adskiller elever fra andre øjenkomponenter og måler elevernes størrelse (Areal, diameter osv.) præcist. Normalt giver disse enheder optiker med mere information såsom overfladeareal af både pupiller og dilatation hastighed, som ikke er muligt at måle med det blotte øje. Denne ekstra information er meget nyttig ikke kun til forskningsformål, men også for at forbedre diagnosen evner hos lægen. Generelt forbedres kvaliteten af testen ved at have bedre diagnostisk nøjagtighed samt dokumentere testresultaterne for fremtidige opfølgninger.

1. Larner AJ., En ordbog over neurologiske tegn, anden udgave. Springer, 2006.
2. TJ., Relevant Afferent Pupilledefekt (RAPD), Cybersight.org.
3. klinisk undersøgelse: relativ Afferent Pupilledefekt, Richmond Eye Associates. Elevanomalier: reaktion og røde flag, efteruddannelse fra College of Optometry ved Pacific University Oregon.
4. LOVIENFELD IE., Nye DA., Irismekanik I. påvirkninger af pupilstørrelse på dynamikken i Pupillebevægelser, Am. J. Ophthalmol., 1971, 71 (1): 347-62.
5. http://www.healthcentral.com/multiple-sclerosis/c/19065/132247/marcus/
6. Meeker M., Du R., Bacchetti P., Privitera CM., Larson MD., Holland MC., Manley GT., Elevundersøgelse: gyldighed og klinisk anvendelighed af et automatiseret Pupillometer, J. Neurosci. Nurs., 2005, 37 (1): 34-40.
7. Du R., Meeker M., Bacchetti P., Larson MD., Holland MC., Manley GT., Evaluering af bærbart infrarødt Pupillometer, neurokirurgi, 2005, 57: 198:203. J. Neurosci, Amling JK, Floyd SD, McNair ND, der bestemmer Interrater-pålideligheden af sygeplejerskernes vurderinger af Pupillestørrelse og reaktion. Nurs., 1988, 20: 189-92.
8. Thompson HS, Corbett JJ, KKS TA, hvordan man måler den Relative afferente Pupilledefekt, Druv. Ophthalmol., 1981, 26: 39-42.
9. Rosenberg ML, Oliva A. Anvendelsen af krydsede polariserede filtre til måling af den Relative afferente Pupilledefekt, Am. J. Ophthalmol., 1990, 110:62-5.
10. Bell RA, Vognmand PM, Boyd masseødelæggelsesvåben, et al., Klinisk klassificering af Relative afferente Pupilledefekter, bue. Ophthalmol., 1993, 111: 938-42.
11. Volpe NJ, Plotkin ES, Maguire MG, et al., Bærbar Pupillografi af den svingende lommelygte Test for at detektere afferente Pupilledefekter, oftalmologi, 2000, 107(10): 1913-21.