en række barrierer for præ-eksponering profylakse (PrEP) optagelse, brug og overholdelse er blevet identificeret—omkostninger bør ikke være en af dem

af James Krellenstein og Jeremiah Johnson

den 16.juli 2012 godkendte U. S. Food and Drug Administration (FDA) Gilead Sciences’ Truvada (co-formuleret tenofovir fumarat og emtricitabin) til forebyggelse af hiv før eksponering (Prep). Godkendelsen af Truvada er et historisk fremskridt for HIV-forebyggelsesindsats. Resultater af flere randomiserede kontrollerede forsøg indikerer, at PrEP er yderst effektiv til forebyggelse af HIV-infektion; risikoen for seksuel hiv-erhvervelse kan reduceres med mere end 99 procent hos personer, der tager stoffet konsekvent. På trods af PrEP ‘ s overvældende succes med at forhindre HIV-infektion i forsøg og demonstrationsprojekter efter godkendelse, optagelse i den virkelige verden har været smerteligt langsom. I februar i år—næsten fire år efter FDA—godkendelse-anslog Gilead, at kun 40.000 amerikanske indbyggere var på Truvada til PrEP, mindre end fire procent af 1.2 millioner for hvem Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimerer PrEP er angivet.

en barriere for vedtagelsen af Truvada som PrEP, der har fået overraskende lidt opmærksomhed fra aktivister, er dens pris. Truvada, trods koster meget lidt at producere, er en utrolig dyrt stof til at købe, med en gennemsnitlig detail refusion pris på over $1.700 pr 30-dages levering i 2015.

figur: faktiske Truvada Refusionsomkostninger vs. CPI – U og MCC justerede priser

Den gennemsnitlige detailgodtgørelsespris for Truvada voksede seks gange hurtigere end den samlede inflation (forbrugerprisindeks for alle byforbrugernes inflation) og fire gange hurtigere end inflationen for lægemidler og andre medicinske råvarer (inflation i medicinsk pleje).Truvada blev først godkendt i 2004 til behandling af HIV i kombination med andre antiretrovirale midler, men forskere var også interesserede i dets potentiale til at blive brugt som PrEP, hvilket i sidste ende førte til, at National Institutes of Health finansierede de nøgleundersøgelser, der etablerede dets værdi for HIV-forebyggelse. Selvom Gilead Sciences nu drager fordel af brugen af Truvada til PrEP, finansierede det ingen af den forskning, der førte til lægemidlets godkendelse af denne indikation. På trods af dette har virksomheden nægtet at sikre overkommelig adgang til Truvada og har siden 2010 øget sin pris med en sats, der er seks gange så høj som inflationen—mere end en fordobling af prisen siden 2004.

den ublu pris på lægemidler, der behandler HIV, har længe været en bekymring for AIDS-aktivister. Det første lægemiddel, der blev godkendt til behandling af HIV, var på tidspunktet for dets introduktion det dyreste stof i historien på trods af at det næsten ikke kostede noget at producere og blev opdaget gennem skatteyderfinansieret forskning. Ironisk nok, bare for at sikre, at mennesker med AIDS var i stand til at få Act, blev kongressen tvunget til at tilegne sig endnu flere skatteydernes penge til at oprette Health Resources And Services Administration ‘ s Drug Refusionsprogram i 1987—hvilket ville lægge grunden til AIDS Drug Assistance Program (ADAP)—for at subsidiere den høje pris på stoffet samt give folk uden sygesikring adgang til det. I 1990, da flere antiretrovirale midler blev godkendt, inkorporerede Kongressen ADAP i Ryan hvid HIV/AIDS-Program, som i dag sikrer, at uforsikrede og underforsikrede mennesker, der lever med HIV, kan få antiretrovirale lægemidler.selvom Ryan hvid-programmet har været yderst effektivt til at sikre næsten universel adgang for HIV-positive individer i USA, findes der ingen sådanne programmer for dem, der er HIV-negative. I stedet for dette er folk, der tager PrEP, der mangler sundhedsdækning, tvunget til at stole på Gileads medicinhjælpsprogram (MAP) for at opnå denne utroligt dyre terapi. Ud over at være uden nogen form for sundhedsforsikring skal enkeltpersoner have en indkomst mindre end 500 procent af det føderale fattigdomsniveau ($55.990) for at være berettiget til programmet. Kortet, imidlertid, bruges ikke bredt, fordi det ikke dækker krævede PrEP-relaterede medicinske omkostninger såsom kvartalsvis blodarbejde.

folk, der har en eller anden form for sundhedsdækning, skal dog bruge deres forsikring til at betale for Truvada og i tilfælde af private forsikringsplaner bruge Gileads Co-pay assistance program (CAP) til at betale for de ofte ublu out-of-pocket udgifter (f.eks. fradragsberettigede udgifter, copayments og coinsurance beløb). For folk med høj kvalitet dækning, såsom gennem “platin” sygesikring planer købt i sygesikring markedspladser (udvekslinger) mandat af Affordable Care Act (ACA), dette udgør næsten ingen udfordring som deres out-of-pocket recept udgifter er sandsynligvis under Gileads CAP godtgørelse på $3.600 om året. Desværre, for mange sundhedspleje planer, de forventede out-of-pocket omkostninger for en person på Truvada ville langt overstige $3.600 om året. Sygesikring planer er tilladt ved lov til at opkræve op til $6,850 om året i out-of-pocket udgifter til dækkede tjenester, herunder apotek fordele.

uoverensstemmelsen mellem de maksimale udgifter til lommen og Gileads hætte er især problematisk for personer, der har “Bronse” og “sølv” planer købt gennem børserne. Mere end 90 procent af sygesikringsplaner købt på børserne har været Bronse og sølv. På næsten alle sygesikringsplaner skal enkeltpersoner betale et bestemt beløb—kendt som fradragsberettiget—før de modtager fordele fra sygesikringsplanerne (og før co-betalinger eller co-forsikringskrav begynder). Syvogfirs procent og 21 procent af henholdsvis brons-og sølvplaner har kombineret fradragsberettigede medicinske fordele på over $4.000 om året, hvor 38 procent af bronseplanerne har en fradragsberettiget over $6.000.

for mange personer, der er omfattet af brons-eller sølvplaner, kan udgifterne til et års Truvada overstige $3.000-selv hvis man antager en fuld brug af Gilead CAP—udgør en betydelig barriere for mange personer, der har brug for PrEP. Ja, selv en meget mindre out-of-pocket omkostninger kan blive en afskrækkende. Ifølge data rapporteret i Februar på konferencen om retrovirus og opportunistiske infektioner af et Kaiser Permanente-program i det nordlige Californien var personer med en Co—pay på over $50 signifikant mere tilbøjelige til at afbryde PrEP-31 procent af dem med den højere co-pay faldt PrEP, sammenlignet med 21 procent for dem med co-pays mindre end $50.Patient Advocate Foundation, delvist finansieret af Gilead, har et program til at refundere out-of-pocket-omkostninger ud over CAP-godtgørelserne for dem, der opfylder visse kriterier (indkomst mindre end 400% af det føderale fattigdomsniveau med justeringer for leveomkostninger), selvom det ser ud til, at få mennesker faktisk ved om dette program. Hvert lag af kompleksitet, der føjes til at dække omkostninger uden for lommen, forhindrer unødvendigt adgang til dette utroligt vigtige HIV-forebyggelsesværktøj, især når supporttjenester som forebyggelse af sagsstyring sjældent er tilgængelige.

en indlysende løsning på dette problem ville være, at Gilead blot øgede loftet maksimalt til det lovbestemte maksimum af udgifter uden for lommen. En næsten fordobling af dens CAP-bidrag kan virke som et stort økonomisk bidrag, men det er vigtigt at huske, at Gilead ved at matche ACA ‘ s maksimale out-of-pocket-omkostninger næsten helt sikkert ville øge sit salgsvolumen. I betragtning af at Gileads nuværende markedsdækning—den samlede dollarmarkedsværdi af selskabets udestående aktier—er over 125 milliarder dollars (fra begyndelsen af marts 2016), er virksomheden sandsynligvis i stand til at forvitre en endnu større nedskæring i overskuddet.

desværre kan det være udfordrende at bestemme virkningen på Gilead af sådanne ændringer i betragtning af den mangeårige tradition for hemmeligholdelse af kappe og dolk, når det kommer til lægemiddelvirksomheders fulde budgetter, især deres forsknings-og udviklingsomkostninger. I stedet ledes vi altid til at tro, at medicinalindustrien slider i klimaer med knaphed på grund af skyhøje forsknings-og udviklingsomkostninger, som vi er sikre på, eksisterer, selvom ingen har lov til at se bevis.

Hvis øget adgang for samfund, der har set AIDS-epidemien raseri i over tre årtier, virkelig er hovedprioriteten, er fortalervirksomhed, der skubber for at forbedre og udvide både Gilead MAP og CAP, kun to mål. Advocacy er også nødvendig for at sikre, at forsikringsselskaber og regeringen gør deres dele for at afslutte den igangværende HIV-epidemi; det inkluderer udvidelse af Medicaid i alt 50 stater, så lavindkomstfolk, der er sårbare over for HIV-infektion, ikke kun har adgang til PrEP, men også til den pleje, der er nødvendig for at understøtte dens sikre og effektive anvendelse.selvom ACA skulle implementeres fuldt ud i alle stater, gør den høje pris på Truvada det imidlertid udfordrende at effektivt engagere offentlige og private betalere med hensyn til behovet for ubesværet adgang til PrEP og relaterede forebyggelsestjenester. At stå over for så enorme omkostninger betyder, at både private og offentlige forsikringsselskaber er hårdt pressede og, uden tvivl, mere berettiget til at implementere besværlige og tidskrævende forudgående godkendelseskrav, stigende omkostningsdelingsansvar, mandat til specialapotekbestilling, og vedtage andre afskrækkende midler, der ofte afskrækker optagelse. Den høje pris, selv efter at have taget hensyn til rabatter og rabatter, der anvendes på lægemidler, der er dækket af føderale eller statslige udgifter, vil sandsynligvis også tjene som en afskrækkende virkning for statslige og lokale regeringers udforskning af udviklingen af andre offentlige programmer, som f.eks. Et af de bedste eksempler på, hvordan potentielle omkostninger i hele systemet kan sætte scenen for kampe om dækning, kommer fra Det Forenede Kongerige, hvor National Health Service sandsynligvis trækker fødderne ved at godkende PrEP stort set på grund af de potentielle omkostninger.Gileads modvilje mod at prioritere adgang til PrEP er etisk bekymrende på to fronter. For det første deltager Gilead kun modvilligt i foranstaltninger for at forbedre adgangen til en medicin, som de selv har investeret lidt i. De indledende undersøgelser, der i sidste ende førte til godkendelse af Truvada som PrEP, blev finansieret udelukkende gennem skatteydernes penge via US National Institutes for Health. Gilead donerede gratis medicin til disse undersøgelser, men i betragtning af hvor billigt det er at fremstille Truvada (i 2005 erklærede Gilead, at omkostningerne ved fremstilling og distribution af en måneds forsyning var mindre end $30), er dets bidrag utvivlsomt ubetydeligt sammenlignet med hvad den amerikanske offentlighed investerede. Denne kendsgerning har ikke afskrækket Gilead fra at opretholde Truvadas allerede ublu pris og endda uforholdsmæssigt øge omkostningerne i forhold til inflationen.for det andet drager Gilead fordel af sit PrEP-monopol, mens det strategisk tillader HIV-infektioner at fortsætte. Gilead besidder i øjeblikket fem af de seks bedste HHS-anbefalinger til HIV-behandling, hvilket betyder, at dens bedste forretningsmodel til maksimering af fortjeneste sandsynligvis ikke involverer en fuld opskalering af PrEP og en god trosindsats for at afslutte epidemien. Gilead ville tjene mest ved at give PrEP til befolkninger med lavere risiko for at få HIV for at undgå at skære for langt ind på sit HIV-behandlingsmarked. I betragtning af at Samfund med lavere indkomster har en tendens til uforholdsmæssigt at bære byrden af HIV, det faktum, at PrEP fortsat er langt mere tilgængeligt for personer med større ressourcer, kunne ses som gode nyheder for Gileads aktionærer.

det kan virke kynisk og uretfærdigt at beskylde Gilead for at opretholde en epidemi for økonomisk gevinst, men det er ikke første gang, at Gilead har privilegeret fortjeneste langt over adgang, egenkapital og folkesundhed (se “grådighed og nødvendigheden af regulering”).mens Gilead har deltaget i statslige og bymæssige bestræbelser på at øge adgangen til PrEP, herunder åbningen af en PrEP – klinik i Atlanta og garantere yderligere rabatter for Medicaid som en del af den nye York-statsplan for at afslutte AIDS-epidemien, er disse bestræbelser kun et fald i spanden sammenlignet med hvad der kræves for at give adgang til omfattende HIV-forebyggelse for alle nøglepopulationer. Gilead skal som minimum øge sit CAP-bidrag for at matche de nuværende maksimale out-of-pocket—omkostninger for ACA-dækningsplaner, som for 2016 er $6.850 om året for individuelle planer (og $13.700 for en familieplan-en vigtig overvejelse for unge mennesker, der er særligt sårbare over for HIV-infektion, stadig på deres forældres politikker). Gilead skal også bredt og aggressivt fremme sit kort og CAP og reducere papirarbejde byrder for enkeltpersoner at anvende. Hvis Gilead virkelig blev investeret i at afslutte epidemien, ville det sænke prisen til et niveau, der ikke ville belaste overdrevne offentlige programmer; minimere behovet for forudgående tilladelse og uoverkommelige omkostningsdelingskrav; og ellers demonstrere en forpligtelse til en evidensbaseret folkesundhedsstrategi gennem enorme offentlige investeringer.

uden tvivl er det i alles interesse for medicinalindustrien at fortsætte med at tjene penge; vi skal altid afveje aktivistiske krav om prisnedsættelser med de sande omkostninger ved at udvikle innovative behandlinger og omkostningerne ved at give adgang til nationer i udviklingslandene. Imidlertid, når forfølgelsen af fortjeneste så tydeligt forringer adgangen og sikrer enorme forskelle i pleje mellem de rige og fattige i Amerika, især når Gilead nægter at afsløre forsknings-og udviklingsbudgetter for at retfærdiggøre så høje overskud fra PrEP og dets HIV-og hepatitis C-medicin, det er tid for aktivister at anvende det pres, der er nødvendigt for at skabe meningsfuld forandring.