kvinders sundhed handler om forebyggelse, screening, diagnose og behandling af lidelser, der er unikke for kvinder. Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er ekstremt udbredt og udgør sandsynligvis den hyppigst forekommende endokrinopati hos kvinder i reproduktiv alder. Primærplejeudbydere forstår ikke almindeligt, at syndromet er forbundet med signifikant sygelighed med hensyn til både reproduktive og ikke-produktive begivenheder. At have lidelsen kan i væsentlig grad påvirke livskvaliteten for kvinder i de reproduktive år, og det bidrager til sygelighed og dødelighed på tidspunktet for overgangsalderen. En kohorte af kvinder med PCOS, der blev fulgt i mange år efter kileresektion (1) afslørede flere vigtige fund, da de nåede overgangsalderen. Deres symptomer på PCOS havde varet i løbet af denne tid, de havde en senere overgangsalder, og de havde oplevet en højere hysterektomi Sats. Vigtigst var der en høj forekomst af diabetes (16%) og hypertension (40%).

hvad er PCOS?

en ensartet definition af PCOS findes ikke, hovedsagelig på grund af dens forskelligartede og heterogene karakter. Det er imidlertid klart for os, at lidelsen er en endokrinopati, og at den skal betegnes som PCOS, et syndrom, snarere end en sygdom (2). På et møde afholdt på National Institutes of Health for 10 år siden var der ingen konsensus, men en generel enighed om, at hyperandrogenisme og kronisk anovulation er syndromets vigtigste facetter, og at når andre lidelser (Cah, tumorer) blev udelukket, kan diagnosen PCOS antages. I litteraturen, denne generelle definition er citeret som ” NIH konsensus Erklæring.”Faktisk var dette ikke en konsensuskonference, og der var ingen konsensus.

med henblik på disse kommentarer henviser vi til PCOS ved hjælp af denne mest accepterede definition, og vi ønsker at gøre opmærksom på, at diagnosen medfører betydelige sundhedsrisici for kvinder. PCOS er ekstremt udbredt og anslås at være til stede hos 5-7% af kvinder i reproduktiv alder, hvis vi betragter diagnosen som baseret på hyperandrogenisme og anovulation (3, 4). Imidlertid er spektret af syndromet stadig bredere. Vi er for nylig blevet overbevist om, at der er en mild form for PCOS, der omfatter kvinder, der har hyperandrogenisme og polycystiske æggestokke, men hvem er ovulatorisk funktion opretholdes (5). Det er imidlertid klart, at syndromet er mildere, og hyperandrogenismen er ikke så udtalt. Disse kvinder har mange af de samme risici som kvinder med mere klassiske PCOS, som vil blive beskrevet nedenfor.

mens PCOS forekommer hos mindst 5% af befolkningen, forekommer det isolerede fund af polycystiske æggestokke (PAO), der opfylder de klassiske ultralydskriterier, hos 16-25% af den normale befolkning (6). PAO eller PCO (henviser kun til ovariemorfologien) vides at forekomme i hypothalamus amenorrhea og I CAH, hvor dens udbredelse er næsten 100% (7).

normale ovulatoriske kvinder med PAO kan ikke anses for at have PCOS, selvom mange klinikere har baseret diagnosen på ultralydsfund. Ikke desto mindre er det underligt, at der er denne høje forekomst af PAO i den normale befolkning, og alligevel er der en meget mindre procentdel af kvinder, der har PCOS. Vi har formuleret en hypotese, der relaterer den polycystiske ovarie (PAO/PCO) til PCOS. Det er kendt, at PAOs kan forekomme i barndommen, før hormonelle ændringer forekommer i puberteten, og de stammer sandsynligvis fra genetiske og/eller miljømæssige påvirkninger. Vi har foreslået, at forskellige “fornærmelser” skal komme i spil efter puberteten for kvinder med PAO at udvikle PCOS (8). Normalt kan mere end en faktor være involveret, og listen over disse “fornærmelser” er lang (for eksempel: insulinresistens, fedme, stress og dopaminerg dysregulering). Samtidig er forskellige individuelle adaptive eller kompenserende mekanismer sandsynligvis imod disse fornærmelser, enten for at dæmpe udtrykket af PCOS eller for at forhindre dets udvikling helt. Således kan disse adaptive faktorer tillade en kvinde aldrig at udvikle PCOS på trods af at have PAO eller at udvikle en form for syndromet senere end normalt i reproduktionslivet.

med vores hypotese, mens PCOS er defineret af karakteristiske fund, er en større gruppe kvinder med PAO også modtagelige for at udvikle syndromet. Således kan disse kvinder også være underlagt den øgede sygelighed beskrevet nedenfor. Faktisk har vi vist, at nogle normale kvinder med PAO kan have subtile metaboliske abnormiteter.

reproduktive bekymringer

størstedelen af kvinder med PCOS har anovulation. Med dette kommer infertilitet såvel som problemer med dysfunktionel blødning. Kronisk ubestridt østrogen fører til endometriehyperplasi og potentielt til kræft, som det vil blive diskuteret nedenfor. Kraftig vedvarende blødning fører ofte til anæmi.

infertilitet på grund af anovulation kan behandles effektivt, men er muligvis ikke en enkel måde. Clomifencitrat er grundpillen i terapi. Imidlertid kan op til 10% af kvinderne have clomiphenresistens og vil ikke reagere på doser så høje som 150 mg dagligt i 5 dage. Hovedårsagen til denne modstand er manglen på et tilstrækkeligt ovarierespons. Alternativer til clomiphen inkluderer gonadotropiner, pulserende GnRH eller ovariediatermi. Mens alle er effektive, resulterer de alle i større udgifter og ofte en højere komplikationsrate. Gonadotropinbehandling kan føre til hyperstimulering, en tilstand, som alle patienter med polycystiske æggestokke (PAO eller PCOS) er mere modtagelige for. Flere graviditeter er også mere udbredte. Efter vores erfaring er pulserende GnRH-terapi ikke så effektiv som de andre behandlinger. Ovariediatermi kræver en kirurgisk tilgang og kan føre til bækken-og ovarieadhæsioner, men er forbundet med en graviditetsrate på 50%. For nylig er lovende resultater blevet påvist ved anvendelse af metformin og insulinsensibiliserende midler, såsom troglitason. Langsigtede resultater er endnu ikke tilgængelige.

måske er den mest frustrerende reproduktive bekymring for kvinder med PCOS graviditetstab (9). Den spontane abortrate i PCOS er cirka en tredjedel af alle graviditeter. Dette er mindst det dobbelte af antallet af anerkendte tidlige aborter hos normale kvinder (12-15%). Årsagerne til dette er uklare, selvom hypoteser inkluderer forhøjede LH-niveauer, mangelfuld progesteronsekretion, unormale embryoner fra atretiske oocytter og et unormalt endometrium. Forsøg på at forbedre den levende fødselsrate ved at sænke LH ved hjælp af GnRH-agonistbehandling var vellykket i retrospektive studier (10), men dette er ikke bekræftet i en prospektiv undersøgelse (11).

Når graviditeten er etableret, øges morbiditeten, især hvis kvinden er overvægtig. Perinatal dødelighed øges mindst 1.5 gange, og graviditetskomplikationer øges, herunder præeklampsi, diabetes, for tidlig fødsel og en øget dødfødt Sats. På grund af disse komplikationer og den øgede sandsynlighed for at føde et stort spædbarn, øges C-sektionshastigheden også. Fordi de fleste patienter med PCOS har insulinresistens, er det ikke overraskende, at graden af svangerskabsdiabetes stiger, som bekræftet af vores egne undersøgelser i Los Angeles og Ny York. Dette har imidlertid ikke været en universel observation, måske forklaret af uordenens heterogenitet og endogene kompenserende faktorer. Det er for nylig blevet observeret, at patienter med PCOS, der udvikler svangerskabsdiabetes, har ændringer i insulinfølsomhed noteret så tidligt som i første trimester (12).

psykologiske advarsler

flere undersøgelser har vist, at kvinder med PCOS, især dem med hirsutisme, har en øget forekomst af reaktiv depression og mindre psykologiske abnormiteter (13). Der er også tegn på øget psykologisk stress og et øget catecholaminrespons på provokeret stress. Den samlede livskvalitet er nedsat hos hirsute kvinder (14). Blandt de sygdomme, der er forbundet med PCOS, skal man således overveje den psykologiske virkning af lidelsen.

tilstedeværelsen af hirsutisme og menstruelle uregelmæssigheder, især hos yngre patienter, er ekstremt foruroligende og har en betydelig negativ indvirkning på deres psykosociale udvikling.

fedme

samlet fedme er til stede hos cirka 44% af kvinder med PCOS. Dette tal varierer noget afhængigt af etnicitet og geografi. Når det er til stede, forværrer fedme den kliniske præsentation af PCOS, der øger insulinresistensen og resulterer i en yderligere forhøjelse af androgener i æggestokkene og binyrerne og af ubundet testosteron. Som følge heraf er behandling af fedme et af hovedmålene for enhver behandling for PCOS, selv om dette kan være vanskeligere på grund af insulinresistens og nedsat lipolyse (15).

på grund af hyperandrogenisme og insulinresistens er fedme af PCOS af android (central) typen, hvilket resulterer i et øget talje-til-hofte-forhold, og som er stærkt forbundet med diabetes mellitus og øget kardiovaskulær risiko. Disse konsekvenser af PCOS forværres af fedme, men ser ud til at være til stede hos alle PCOS-patienter, inklusive dem, der ikke er overvægtige.

nedsat glukosetolerance og diabetes

i den langsgående undersøgelse efter kileresektioner (1) udviklede fuldt ud 16% af kvinder med PCOS type 2-diabetes mellitus i overgangsalderen. Insulinresistens forekommer hos de fleste kvinder med PCOS, især hvis der anvendes mere følsomme prober, og er mere alvorlig hos overvægtige kvinder, som nævnt ovenfor. Alle kvinder med PCOS er derfor i fare for at udvikle nedsat glukosetolerance og åben type 2-diabetes. I en nylig undersøgelse blev nedsat glukosetolerance fundet hos 31% af kvinder i reproduktiv alder, med PCOS og diabetes hos 7,5%. I nonobese PCOS var disse tal 10,3% og 1,5%, en sats næsten 3 gange den for den normale befolkning (16). Disse resultater var ens hos kvinder af forskellige racer.

sygeligheden af diabetes er velkendt. Derfor bør selv unge kvinder med PCOS screenes for diabetes og følges nøje. Hos kvinder, der ønsker fertilitet, får dette en endnu større betydning og bør være en vigtig facet af prækonceptuel rådgivning.

kardiovaskulær konsekvens: dyslipidæmi, hypertension, koronar sygdom

et spektrum af unormale lipid-og lipoproteinprofiler kan findes hos patienter med PCOS, som det er blevet anerkendt i nogen tid (17). Karakteristisk har patienter forhøjet kolesterol, triglycerider og LDL-kolesterol og har sænket lipoprotein med høj densitet og Apo A1 niveauer. Disse fund er imidlertid meget variable og afhænger af fedmestatus, diæt og etnicitet i den undersøgte befolkning. Mens hyperandrogenisme sandsynligvis vil spille en rolle i disse abnormiteter, synes hyperinsulinæmi (insulinresistens) at være det vigtigste bidrag til disse abnormiteter, især stigningen i triglycerider. Disse abnormiteter er kendt for at være meget forudsigelige for hjerte-kar-sygdomme.

Hypertension er ekstremt udbredt, især hos ældre kvinder med PCOS og dem, der er overvægtige. Igen er insulinresistens stærkt korreleret med denne abnormitet.

det er beregnet, at kvinder med PCOS på baggrund af risikoprofilen har en 7 gange øget risiko for myokardieinfarkt (18). Koronar sygdom er mere udbredt hos kvinder med PCOS (19-21). De fleste af de metaboliske og andre abnormiteter, der er diskuteret ovenfor, vil sandsynligvis bidrage til denne risiko. På grund af den høje forekomst af PCOS i den generelle befolkning, og fordi hjerte-kar-sygdomme er den største dødsårsag hos ældre kvinder, bør forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme hos kvinder med PCOS være en vigtig folkesundhedsprioritet.

kræftrisiko

kvinder med PCOS har øget risiko for endometriecancer. Kronisk ubestridt østrogeneksponering er sandsynligvis den nærmeste risikofaktor. Dette kan forveksles med fedme, hypertension og diabetes, som er kendte korrelater af endometriecancer risiko. Det er bydende nødvendigt at screene alle kvinder med PCOS, også dem, der betragtes som for unge til at udvikle endometriehyperplasi og karcinom.

ovariecancer øges også 2 – til 3 gange hos kvinder med PCOS (22). Af interesse er denne risiko større hos dem, der ikke er overvægtige og er størst hos kvinder, der ikke har været på orale præventionsmidler. På grund af den kendte beskyttende virkning af orale præventionsmidler på æggestokkene og endometriecancer risiko, bør brug af orale præventionsmidler stærkt betragtes som en forebyggende behandling.

det er uklart, om kvinder med PCOS har en øget risiko for brystkræft, delvis fordi andre faktorer som fedme og nulliparitet er forvirrende variabler. Fordi en sammenhæng mellem PCOS og brystkræft er plausibel, er det bydende nødvendigt at være opmærksom på brystsygdomme i opfølgningen af alle kvinder med PCOS.

kvinder med PAO

som diskuteret tidligere har 16-25% af normale ovulatoriske kvinder polycystiske æggestokke (PAO) uden tegn på det fuldblæste syndrom. En undergruppe af kvinder med PAO (op til 30%) kan dog have subtile abnormiteter, der ligner PCOS (23). Disse egenskaber inkluderer androgene ovarieresponser på stimulering med gonadotropiner såvel som metaboliske ændringer, såsom nedsatte lipoprotein-C-niveauer med høj densitet og bevis for insulinresistens. Mens disse data genereret af vores gruppe har brug for yderligere vurdering, antyder disse fund, at der kan eksistere vigtige, men tavse abnormiteter hos ellers normale kvinder, der har et træk ved PCOS (nemlig PAO).

konklusioner

PCOS er en almindelig lidelse hos kvinder, der er forbundet med signifikant reproduktiv og ikke-produktiv sygelighed som beskrevet her. Opfattelse af dette og forebyggende terapier er vigtige for kvinders sundhedspleje. For PCOS er kost, motion og orale præventionsmidler rimelige forebyggende terapier. Screening for hypertension, unormale lipidprofiler, insulinresistens og reproduktive lidelser, herunder kræft, bør være grundpillerne i pleje af kvinder med PCOS.