Diskussion

denne rapport præsenterer, så vidt vi ved, den største sagsserie af myiasis diagnosticeret i et geografisk område i Europa. Vi antager, at informationen om H. tarandi myiasis, der blev sendt gennem medie-og konferencepræsentationer fra slutningen af 2012 til 2013, nåede et stort publikum i de nordiske lande. I overensstemmelse med denne antagelse søgte den besøgende fra et sydnorsk amt til Finnmark til jagt i August 2012 lægehjælp efter at have modtaget information via medierne. Tilsvarende blev to børn med symptomdebut i henholdsvis September og November 2011 diagnosticeret, efter at deres familier havde modtaget information via medierne, mere end et år efter symptomdebut. Vores serologiske analyse for H. tarandi myiasis blev etableret i forbindelse med en sag i Sverige i 2009 , og i dag er der stadig ingen anden mulighed for serologisk analyse af tilstanden i de nordiske lande. Vi mener derfor, at vi modtog blodprøver fra alle mistænkte tilfælde i 2011-2016, og at de 39 tilfælde, der er rapporteret her, udgør den komplette liste over diagnosticerede tilfælde i Norge i perioden.

de fleste tilfælde var beboere i Finnmark, et amt , hvor antallet af rensdyr var 183.600 i 2012, ca 2,5 gange antallet af mennesker. Ivermectin bruges regelmæssigt i rensdyr, rettet mod H. tarandi og andre parasitter, for det meste for at hjælpe det enkelte dyr gennem den hårde arktiske vinter. Især i Finland er ivermectin blevet brugt regelmæssigt, siden det kom på det kommercielle marked i begyndelsen af 1980 ‘ erne. den langvarige brug af stoffet ser ikke ud til at have reduceret H. tarandi-befolkningen eller angrebsproblemet hos rensdyr. Hos rensdyrkalve i Finland er det årlige angrebsniveau op til 100% i den nordligste del af rensdyravlsområdet . Ligeledes viste undersøgelse af 1.305 huder fra slagtet rensdyr i Finnmark i 1984-1985 H. tarandi larver i 99,9%, og der er ingen tegn på reduceret angrebsniveau hos rensdyr i Finnmark efter den tid. Med et så højt angrebsniveau ville det være vanskeligt at vide, om angrebsniveauet hos rensdyr var endnu højere i 2012 og 2013. Det er en kerneantagelse for parasitpopulationsdynamik, at der er et positivt forhold mellem parasitoverførselshastighed og værtspopulationstæthed . Da Finnmark har et højere antal rensdyr pr.indbygger end nogen anden region i Skandinavien og Finland, kunne man muligvis forvente en højere hyppighed af menneskelige angreb. Der kan dog være andre faktorer, der bidrager til det højere antal i Finnmark sammenlignet med andre regioner i Norge, såsom forskelle relateret til Vejr og klima. De fleste tilfælde var børn, til fælles med rapporter om myiasis fra andre dele af verden , og vi kunne spekulere i, at forskelle som immunitet, hudtykkelse og adfærd mellem børn og voksne er mulige påvirkende faktorer.

sagerne præsenteres med et ensartet klinisk billede, der involverer forstørrede occipitale og retroaurikulære lymfeknuder og dermale hævelser placeret på hoved og ansigt, med symptomdebut, der oftest forekommer mellem September og December. Den vigtigste ovipositionsperiode for H. tarandi er fra juli til August , og to tilfælde med symptomdebut i Juli illustrerer tydeligt en risiko for angreb allerede i Juni. Alle 39 tilfælde havde hudhævelser. En stor del af OMI i tidligere rapporterede tilfælde sammen med fraværet i de fleste af disse tilfælde af rapportering af hudhævelser antyder , at klinikere, herunder øjenlæger i mange tilfælde, kan have overset dette vigtige symptom. Derfor kan patienters forsinkelse med at søge lægehjælp og lægeres forsinkelse i diagnosen have ført til alvorlige øjenkomplikationer. De dermale hævelser forsvandt spontant i to tilfælde, hvilket indikerer, at tilstanden kan være selvbegrænsende. Dette blev indirekte bekræftet af primærlæger i Finnmark, der fortalte os i samtaler, at dermale hævelser og lymfadenopati lejlighedsvis var blevet observeret gennem årene og blev betragtet som en tilstand af ukendt oprindelse, forbundet med efteråret, der kunne heles spontant.

ivermectin er det valgte lægemiddel til behandling af onchocerciasis (flodblindhed), strongyloidiasis, kutan larve migrans og andre tilstande forårsaget af parasitter . Lægemidlet tolereres generelt godt, som det også fremgår af vores resultater. Det har en vis beskyttende virkning på tab af synsfelt og synsnervesygdom ved flodblindhed . Alvorlige bivirkninger ses dog sjældent ved behandling med flodblindhed, når der er betydelige mængder mikrofilariae, og alvorlige reaktioner efter behandling, karakteriseret ved hypotension, pruritisk udslæt, lymfadenopati, artralgi og utilpashed, var forbundet med behandling af flodblindhed, især hos patienter, der samtidig var inficeret med filarial nematoden Loa loa . Der har været en vis usikkerhed med hensyn til sikkerheden af ivermectin i nærvær af okulære symptomer på grund af den mulige risiko for lokal inflammatorisk reaktion . Ivermectin givet i tilfælde af OMI resulterede i visuel forbedring uden alvorlige bivirkninger bemærket .

den levende larve ekstraheret fra en dermal hævelse af et barn blev identificeret som en anden instar (L2) larve. Larven af H. tarandi har tre udviklingsstadier (L1-L3). L2 encyster i en knude under huden med et åndedrætshul udefra, hvor det udvikler sig til L3, det stadium, hvor det forlader værten gennem åndedrætshullet . Den mørke plet oven på den dermale hævelse, der mistænkes for at være larvens åndedrætshul, angav trin L2 , ligesom larvens størrelse og morfologi. Udvikling til H. tarandi L2 hos et menneske er ikke, så vidt vi ved, blevet rapporteret før. H. tarandi æg i håret, og æg rester som vist i et tilfælde her, er let skelnes fra hovedlus æg .

af de 39 tilfælde var 31 ikke medlemmer af rensdyrfamilier eller i anden potentielt tæt kontakt med rensdyr. For det samiske folk, en indfødt befolkning i Norge, Sverige, Finland og Kola-halvøen i Rusland, er rensdyrhold en vigtig del af deres livsstil. Der er ingen tegn på, at Samer har øget bevidsthed om risikoen for human infestation af H. tarandi (data ikke vist). Siden H. tarandi oviposits på hår, den forebyggelsesforanstaltning, vi foreslår for at undgå angreb, er at bære en hat eller lignende, og Samer har faktisk en lang tradition for at dække deres hår, når de er udendørs.

indtil for nylig var human myiasis forårsaget af H. tarandi stort set ukendt for læger og offentligheden i de nordiske lande. Kendskab til en nyligt rapporteret sag i Sverige var vigtig for diagnosen af de første tilfælde i Finnmark i 2012. Disse sager henledte øjeblikkelig opmærksomhed fra massemedierne i Norge, Sverige og Finland. Selvom Sverige og Finland har et stort antal rensdyr, er vi ikke opmærksomme på nogen rapporteret menneskelig sag i Finland eller nogen ny sag i Sverige siden 2011. En sag i Grønland blev rapporteret i begyndelsen af 2016 . Diagnosen af de mange tilfælde i 2012 og 2013 kan delvis skyldes øget bevidsthed om tilstanden efter den nylige rapportering af sager fra Sverige . Det er ikke sandsynligt, at de mange diagnoser skyldtes omtale i medierne og brevet til læger om H. tarandi myiasis, siden reklamen og brevet kom, efter at de første tre tilfælde blev diagnosticeret i begyndelsen af November 2012. Da der desuden var så mange tilfælde diagnosticeret over kort tid (angrebssæson 2012; 12/17 diagnosticeret i November–December 2012, 5/17 i januar–juni 2013, data ikke vist), betragter vi sagerne efter angrebssæsonen 2012 som et udbrud, muligvis forårsaget af Vejr-og klimaforhold eller andre faktorer. Sådanne faktorer kan muligvis også bidrage til at forklare den tilsyneladende forskel i forekomsten af myiasis forårsaget af H. tarandi mellem lande og regioner, såsom mellem Finland og Nordnorge. Dette problem og den tilsyneladende forskel i prævalens mellem børn og voksne ligger uden for denne undersøgelses anvendelsesområde og afventer yderligere evaluering.

i vest-og sydeuropæiske lande og i Nordamerika ses de fleste tilfælde af myiasis hos rejsende, der vender tilbage fra Afrika syd for Sahara, mellem-og Sydamerika . Ætiologien af myiasis hos patienter uden historie med nylig rejse til et tropisk eller subtropisk land kan være et diagnostisk problem . Derudover betragtes vandrende myiasis som vanskeligere at diagnosticere sammenlignet med furunkulær myiasis på grund af fraværet af et åndedrætshul . Sundhedspersonale i regioner, hvor mennesker har Sandsynlighed for at blive inficeret med H. tarandi, og dem, der møder rejsende, der vender tilbage fra sådanne regioner, bør være opmærksomme på tilstanden, og de rådes til at få en detaljeret rejsehistorie, når de vurderer patienter med vandrende hudhævelser.