PMC
ekstra-adrenale paragangliomer er neoplasmer af paraganglia placeret inden for de paravertebrale sympatiske og parasympatiske kæder. Således kan paragangliomer opstå hvor som helst langs disse kanaler, og almindelige forekomststeder inkluderer mave, retroperitoneum, bryst og mediastinum og forskellige steder i hoved og hals, såsom jugulotympanisk membran, bane, nasopharyngeal, strubehoved, vagal krop og carotis krop. Nyere litteratur antyder et molekylært grundlag for udviklingen af nogle paragangliomer, dvs.kimlinjemutationer. Seks gener er blevet identificeret og menes at bidrage til udviklingen af feokromocytom/paragangliom. Disse omfatter RET, VHL, NF1 og SDH underenheder SDHB, SDHC og SDHD. Sdhd-og SDHB-mutationer tegner sig for en betydelig procentdel af hoved-og nakkeparagangliomer. Det er velkendt, at paragangliomer kan være arvelige og kan være en del af genetiske syndromer såsom Von Hippel-Lindau syndrom, neurofibromatosis type I (von Recklinghausen sygdom), MEN 2a og MEN 2b. Når træk ved disse mere almindeligt kendte syndromer ikke er til stede, mange familiære tilfælde, ofte forbundet med de ovennævnte kimlinjemutationer, gå ukendt.
i hoved-og nakkeområdet er de normale paraganglia forbundet med det parasympatiske nervesystem, og paragangliomer, der opstår fra disse parasympatiske steder, tegner sig for op til 70% af ekstra-adrenale paragangliomer. Det mest almindelige sted er carotidkroppen. Carotis krop paragangliomer opstår ved bifurcation af de indre og ydre carotidarterier og har klassiske radiografiske træk.
carotis body paragangliomas er vaskulære læsioner, og dette afspejles i deres billeddannelsesudseende. Disse læsioner adskiller de indre (Ica) og ydre carotisarterier (ECA), og når det forstørres, vil det omslutte, men ikke indsnævre ICA og ECA. Ved kontrast administration læsionerne ivrigt forbedre afspejler deres vaskulære natur. Strømningshulrum fra de mange kar ses typisk på MR-billeddannelse, og dette fund er en del af det klassiske “salt og peber” billeddannelsesudseende af disse læsioner set på T2-vægtede billeder. “Peber “henviser til de lave signalstrømningshulrum, og” saltet ” henviser til høje signalfoci for blødning og/eller langsom strømning. Læsionerne har tendens til at være isointense i forhold til muskler på T1-vægtet billeddannelse og hyperintense på T2. Avid enhancement ses på post-kontrast imaging (Fig. 1a, b). Cather angiografi og CT angiografi afslører en hypervaskulær masse (Fig. 2) med forstørrede fodringsarterier (typisk den stigende svælg eller stigende cervikale arterie), intens tumorblush og tidlige dræningsårer. Indium – 111 octreotid, som er en somatostatinanalog, er nuklearmedicinsk billeddannelsesundersøgelse, der er nyttig til evaluering af paragangliomer, da disse er neuroendokrine neoplasmer, der har overfladereceptorer til somatostatin. Et fokalområde med tidlig intens radiotraceroptagelse ses i regionen af paraganglioma (Fig. 3), og er følsom til påvisning af tumorer større end 1,5 cm. Octreotidscanning er nyttig til påvisning af tilstedeværelsen af multicentriske eller metastatiske paragangliomer og til at skelne ar fra resterende tumor efter operationen.
et aksialt T2-vægtet billede viser punkterede områder med lavt signal i overensstemmelse med strømningshulrum (pil). b postkontrast T1-vægtet billede demonstrerer avid kontrastforbedring
Sagittal reformation fra et CT-angiogram demonstrerer intens forbedring ved venstre carotis bifurcation med splaying af de indre og ydre carotidarterier
Indium-111 octreotidscanning demonstrerer avid optagelse af radiotracer i regionen af venstre carotis bifurcation på 4 H forsinkelsesscanning
kirurgisk resektion er den valgte behandling, men disse neoplasmer er meget vaskulær resektion udfordre. Et kirurgisk klassificeringssystem blev udviklet af Shamblin et al. for bedre at forudsige kirurgisk morbiditet, som er relateret til forholdet mellem tumoren og carotidkarrene. Shamblin-klassificeringen opdeler tumorer i tre grupper baseret på operative noter og grov undersøgelse. Gruppe 1 tumorer er minimalt fastgjort til skibe og let fjernet. Gruppe 2-læsioner omgiver delvist karene og er mere klæbende til adventitia, og gruppe 3-læsioner var klæbende til hele overfladen af carotis bifurcation, hvilket gjorde kirurgisk resektion umulig. Arya et al. demonstreret, at præoperativ MR-billeddannelse kan forudsige Shamblin-gruppen baseret på graden af periferisk kontakt af paraganglioma med den indre carotisarterie ved aksial billeddannelse.
ved grov undersøgelse er tumorerne normalt godt omskrevne og kan have en pseudocapusle. Den skårne overflade er typisk fast med en glat, gummiagtig tekstur, men kan vise nogle områder af blødning. Den faktiske størrelse af tumorer kan variere meget. Nogle har rapporteret tumorer så store som 10 cm. Paragangliomer, der findes på steder, der er vanskelige at få adgang til, såsom jugulotympaniske paragangliomer oftere, vil være fragmenterede, og histologiske træk kan være vanskelige at dechiffrere. Histologisk har carotidkropstumorer og paragangliomer generelt et karakteristisk vækstmønster, der ofte omtales som et “grønt” vækstmønster. Dette refererer til et veludviklet indlejret eller organoid vækstmønster af tumorcellerne med en mellemliggende stromal komponent af delikat fibrovaskulært væv og understøttende celler eller “sustentakulære” celler i periferien af celleballet eller cellebedet. Tumorcellerne (dvs. paragangliomaceller) er overvejende hovedceller med runde, hyperkromatiske kerner, en dispergeret kromatin og rigelig granulær cytoplasma, der kan variere fra eosinofil til basofil i farve (Fig. 4). Lejlighedsvis kan neuromelaninpigment ses, og amyloidaflejring er også blevet beskrevet. Ligesom feokromocytterne af binyrefeokromocytomer viser tumorcellerne reaktivitet med chromogranin-og synaptophysin-pletter ved hjælp af immunhistokemiske teknikker (Fig. 5a) sammen med andre markører for neuroendokrin differentiering, såsom CD56 og neuronspecifik enolase. Den sustentakulære cellepopulation kan normalt identificeres ved periferien af rederne og menes at være modificerede Schvann-celler; de er spindelformede og kan fremhæves med S-100 proteinfarvning (Fig. 5b).
høj effekt hæmatoksylin og eosin (H&E) plet, der viser et veludviklet vækstmønster. De neoplastiske celler demonstrerer en basofil granulær cytoplasma og runde hyperkromatiske kerner med dispergeret kromatin
en stærk reaktivitet med chromograninfarvning ved immunhistokemisk teknik er vist. B den sutentakulære cellepopulation i periferien af cellerederne (“celleballet”) fremhæves af S-100 proteinimmunhistokemisk farvning
carotis kropstumorer og paragangliomer i hoved og nakke er typisk smertefri, langsomt voksende tumorer, der ofte er til stede i årevis, før patienten søger lægehjælp. De kan opnå stor størrelse og infiltrativ vækst, og lokal gentagelse kan føre til døden. Selvom det anslås, at mindre end 10% af paragangliomer er ondartede, er malignitetsraterne i nogle undersøgelser så høje som 50%. Det er vigtigt at huske, at alle har ondartet potentiale, og det er ikke altid muligt at forudsige ondartet adfærd baseret på histologiske træk alene. Der er nogle undersøgelser, der har påtaget sig opgaven med at identificere histologiske kriterier for malignitet, hvoraf nogle er nyttige, men yderligere undersøgelser skal udføres. Nogle bekymrende histologiske træk inkluderer nekrose, omfattende kapsel-eller vaskulær invasion, øget mitotisk aktivitet, atypiske mitotiske figurer, tab af et veldifferentieret strålende mønster med tab af den s-100 positive sustentakulære cellepopulation og tumorcellespindling. På dette tidspunkt er der imidlertid ingen endelige, velaccepterede, reproducerbare histologiske kriterier for malignitet i ekstra-adrenal paragangliom.
den differentielle diagnose af paragangliomer i hoved og hals afhænger meget af den faktiske placering af læsionen. De differentielle diagnoser i tumorer, der opstår i det jugulotympaniske område, inkluderer blandt andet mellemøreadenom, meningiom og schvannom. Tumorerne på dette sted kan være ret fragmenterede, og histologisk differentiering kan være ret vanskelig, og immunhistokemi spiller ofte en stor rolle. I carotidkropstumorer identificeres de histologiske træk lettere, og den differentielle diagnose inkluderer andre neuroendokrine tumorer, såsom medullær skjoldbruskkirtelkarcinom og neuroendokrin karcinom. Hyaliniserende trabekulær adenom i skjoldbruskkirtlen bør også overvejes, men viser typisk ikke neuroendokrine træk ved immunhistokemi.
den valgte behandling for carotis body tumor paragangliomas er kirurgisk resektion. Præoperativ adrenerg blokade bør overvejes, og på grund af den høje vaskularitet af disse tumorer er præoperativ embolisering forsigtig. Samlet prognose er ganske god med komplet kirurgisk resektion. Fortsat opfølgning er imidlertid nødvendig, da gentagelse og metastase kan forekomme år senere. Det anslås, at ondartede paragangliomer har mindre end 50% 10 års overlevelsesrate. Kirurgi forbliver behandlingsvalget for disse ondartede tumorer, da kemoterapi og stråling ikke ser ud til at være til væsentlig fordel.