kirurgisk dogme hævder, at perforering af en hul viscus, indikeret af pneumoperitoneum ved billeddannelse, kræver abdominal efterforskning.(1, 2) Der findes ikke-kirurgiske årsager til pneumoperitoneum, men når perforering er den formodede etiologi af fri luft i maven, har operativ reparation af perforeringen været standard.(3, 4) vellykket ikke-operativ styring af perforerede indvolde forekommer, men det er generelt forbeholdt patienter med beroligende kliniske fund.(5-7) lejlighedsvis møder kirurger patienter med en perforeret viscus, hvis kliniske fund antyder abdominal efterforskning er nødvendig, men som har livstruende sygdomme, der gør operation forræderisk og dens værdi tvivlsom. Komfortfokuseret pleje af disse patienter er forbundet med en 100% 30-dages dødelighed, men der er ikke skrevet meget om disse patienters oplevelse.(2) kirurger har ringe vejledning til rådgivning af patienter og familier om resultatet af ikke-operativ ledelse.

Vi præsenterer her en sagsserie på otte patienter fra vores institution med en perforeret hul viscus overført til vores palliative care unit (PCU) til komfortfokuseret pleje efter en beslutning om ikke at operere. Vi inkluderede alle patienter, der blev overført til vores PCU fra 2012 til 2017 med CT-fund af ekstraluminal luft i maven og en kirurgisk konsultation, der resulterede i en beslutning om ikke at operere, og vi identificerede tolv sådanne patienter. De to kirurg-medforfattere (MCS, OLG) gennemgik detaljerne for disse patienter, og patienter blev udelukket, hvis ikke-operativ behandling sandsynligvis ville være blevet anbefalet, selv i mangel af en terminal diagnose. Fire sådanne patienter blev udelukket: en med Hinchey klasse i diverticulitis, to med indeholdt iatrogen perforeringer og en med indeholdt cecal perforering fra Olgilvies syndrom. Forfatterne mente, at de resterende otte patienter sandsynligvis ville have været anbefalet at gennemgå kirurgisk efterforskning, hvis ikke for deres livsbegrænsende diagnoser (tabel 1).

i PCU modtog patienter generelt bredspektret intravenøse antibiotika, mens de var opmærksomme og i stand til at tilbringe meningsfuld, vågen tid med deres kære. Disse antibiotika blev afbrudt, når den behandlende palliative læge følte, at de ikke længere gav klinisk fordel. De palliative plejeudbydere kommunikerede regelmæssigt med patienten eller patientens surrogat på daglige runder og efter behov, når patientens tilstand ændrede sig for at hjælpe med at bedømme, om løbende behandling af den intraabominale infektion gav klinisk fordel. Vedvarende somnolens var den primære årsag til seponering af antibiotika. Patienter, der forblev vågen og interaktive, gennemførte generelt et 5 – til 7-dages kursus af antibiotika. I den palliative plejeenhed modtog patienter komfortfokuseret pleje og minimale forstyrrelser til overvågning. Smerter blev generelt håndteret med intermitterende parenterale opioider på enten en patientkontrolleret eller sygeplejerskeadministreret måde afhængigt af patientens mentale status. Kontinuerlige opioidinfusioner blev anvendt, hvis hyppigheden af behovet var høj. Patienter, der kunne tolerere oral medicin, blev tilbudt enterale opioider til mere holdbar smertelindring. Der blev behandlet kvalme med en kombination af ondansetron og haloperidol efter behov. Familier kunne besøge uden grænser, og kostvaner blev liberaliseret for at give patienter mulighed for at spise, hvis de var sultne.

af disse otte patienter døde fire på hospitalet, men de andre fire overlevede til udskrivning med hospice. Med disse få patienter er det vanskeligt at drage konklusioner om faktorer forbundet med overlevelse til udskrivning, men alle dem, der døde på hospitalet, havde peritonitis, en mælkesyreacidose eller begge dele, mens ingen af de overlevende havde nogen af disse træk. Konstellationen af fund hos de patienter, der fortsatte med at dø på hospitalet, ville helt sikkert have mandat til operativ efterforskning, hvis ikke for deres terminale diagnoser.

ikke desto mindre havde de fire overlevende også kliniske præsentationer, der ville have skubbet mange kirurger til at operere i mangel af en terminal diagnose. Patient 5 led en visceral perforering fra paracentese. Selvom han ikke havde peritonitis, havde han betydelig takykardi og tachypnea, et diffust bud og udstrakt mave og leukocytose sammen med en moderat mængde luft diffust i hele maven. Patient 6 havde en nedbrydning af en to uger gammel tyndtarmanastomose, der præsenterede med diffus abdominal ømhed uden peritonitis, normale vitale tegn og en mild leukocytose. Hans CT viste kun et lille volumen ekstraluminal luft, der stammer fra anastomosen, men det syntes ikke indeholdt. Patient 7, havde perforeret diverticulitis med diffus abdominal ømhed og luft i hele maven og en mild leukocytose. Endelig LED patient 8 en perforering af den afferente lem i hans Piskekonstruktion, da hans duodenale kræft gentog sig. Han havde tidligere haft et slagtilfælde, hvilket sandsynligvis var etiologien for hans ændrede mentale status. Hans vitale tegn var normale, og hans underliv var udspilet, men ikke ømt. Med hensyn til fund for ham var et antal hvide blodlegemer på 18,2 og en CT, der viste moderat luft gennem maven, hvilket tyder på, at perforeringen ikke var indeholdt.

disse fire havde hver en konstellation af fund, der hos sundere patienter kunne have ført til fremvoksende operativ indgreb. Disse patienters evne til at overleve flere dage og være stabil nok til at udskrive til hospice indikerer, at et sådant resultat er en vigtig mulighed for kirurger at diskutere med terminalt syge patienter med en perforeret hul viscus. Disse fire patienter boede hver flere dage uden for en intensivafdeling uden mekanisk ventilation i et miljø, hvor de kunne interagere med deres kære, hvilket næsten helt sikkert ikke ville have været tilfældet, hvis de havde gennemgået generel anæstesi og en operation. Selvom hurtig tilbagegang og død fra den perforerede viscus forbliver sandsynlig, er dette kursus ikke uundgåeligt.

denne lille case-serie giver vejledning til kirurger, der støder på den udfordrende situation hos en terminalt syg patient med en perforeret viscus. Denne serie viser, at det er en falsk dikotomi at se fungerer som “gør alt” og ikke-operativ ledelse som “gør ingenting.”Ambulant komfortfokuseret pleje er en levedygtig og passende behandlingsstrategi, der kan give patienter mulighed for at tilbringe flere af deres sidste dage med deres familier, undgå smertefulde indgreb og måske endda vende hjem. Når drift ikke er mere tilbøjelige til at medføre langvarig overlevelse end ikke at fungere, bør ikke-operativ behandling og dens potentielle fordele overvejes alvorligt og diskuteres med disse patienter.