i 1893 præsenterede sne, hvad der kunne være den første statistiske oversigt over de psykologiske egenskaber hos patienter med bryst-eller livmodercancer.1 Nogle 250 kvinder med disse kræftformer blev beskrevet som havende en “generel ansvar til buffeter af dårlig formue.”Over 100 år senere finder vi stadig forskere optaget af at vise, om stressende livshændelser er relateret til kræft—som i denne uges undersøgelse af Protheroe et al (s 1027).2 Mange mener klart, at livet er mere stressende end nogensinde før, og at en konsekvens af denne allestedsnærværende stress er sygdom, herunder kræft. Sontag beskriver dette som et metaforisk syn på sygdom som det “ydre udtryk for karakter.”3 mere praktisk kan patienter med kræft tro, at deres sygdom skyldes for meget stress, og pårørende kan føle sig skyldige for at bidrage til patientens følelsesmæssige dårlige helbred. Sådanne overbevisninger kan også have indflydelse på, hvad folk gør ved at søge og holde sig til behandling. Det er derfor vigtigt at have en klar ide om, hvad beviserne viser.

to nylige litteraturanmeldelser har konkluderet,at der ikke er noget godt bevis for nogen sammenhæng mellem stressende livshændelser og brystkræft,4, 5 og begge påpeger, at de typiske metoder, der anvendes i studier af forholdet, i bedste fald er problematiske. Hvad skal vi så gøre af denne seneste undersøgelse? De anvendte metoder er ret godt i tråd med tidligere forskning.2 kvinder, der deltog i brystklinikker i vestleeds efter at have opdaget en mistænkelig brystklump, men inden de lærte resultatet af biopsi, blev de spurgt om livsstress i de foregående fem år. Biopsiresultatet identificerede derefter dem med malignitet (106) og dem med godartet sygdom (226). Kvinder med malignitet var ikke mere tilbøjelige til at opleve en eller flere alvorlige livshændelser (justeret odds ratio 0,91) eller alvorlige vanskeligheder (odds ratio 0,86) i de foregående fem år end dem med en godartet klump.

mens de er i overensstemmelse med de nylige litteraturanmeldelser, står disse fund i modsætning til en tidligere rapport fra Chen et al., i BMJ, ved hjælp af stort set de samme metoder, som antydede, at kvinder med brystkræft var næsten 12 gange mere tilbøjelige til at opleve alvorlige livshændelser i samme periode før diagnosen.6 Hvorfor uoverensstemmelsen og hvad fortæller disse fund os om forholdet mellem livshændelser og brystkræft?

det kan diskuteres, om metoderne anvendt i en af disse undersøgelser nogensinde kunne repræsentere en passende test af hypotesen om en forbindelse mellem stress og kræft. Retrospektiv tilbagekaldelse af livsbegivenheder i de fem år, før man lærer, om en brystlæsion er ondartet eller godartet, udgør en relativt svag test af hypotesen sammenlignet med gode prospektive undersøgelser. I Protheroe et al ‘ s undersøgelse blev selv denne mest grundlæggende beskyttelse mod tilbagekaldelsesforstyrrelser ignoreret, da 30% af kvinderne med kræft kendte deres diagnose, da de blev undersøgt.2

to andre træk ved de to undersøgelser er værd at kommentere. Begge er beskrevet som case-control undersøgelser, men kan bedre beskrives som tværsnit. I en sand case-control-undersøgelse trækkes kontrollerne fra den samme population som sagerne. Imidlertid er kvinderne med kræft betydeligt ældre-i gennemsnit 10,6 år i studiet af Protheroe et al.og 7 år i Chen et al. Mange af de andre undersøgelser, der bruger disse metoder, rapporterer lignende aldersforskelle.5 Det er uklart, i hvilket omfang disse undersøgelser kan kontrollere for så store aldersforskelle i deres analyser. Dette er vigtigt, da Alder direkte vedrører risikoen for brystkræft og oplever særlige livshændelser.5

begge undersøgelser bruger også multivariat modellering med mange forudsigere og relativt få resultathændelser—det vil sige kræft. En generel tommelfingerregel er,at der skal være mindst 10 resultathændelser for hver forudsigelse, der er indgået i modellen, 7 så de multivariate analyser i disse undersøgelser er sandsynligvis overfitted og estimaterne ustabile. Dette er især tilfældet i undersøgelsen af Chen et al, hvor12 forudsigere blev indgået i en model baseret på 41 kvinder med kræft. Mens justering for andre faktorer bør føre til mere præcise estimater af effekter, er det modsatte tilfældet i deres analyse, hvor det ujusterede oddsforhold stiger fra omkring 3 til 12 i den justerede model med en tilsvarende stor stigning i konfidensintervallet omkring estimatet. Dette antyder, at livshændelser er så korrelerede med en eller flere af de andre variabler, at det er vanskeligt at adskille deres virkning. Lignende kritik gælder for Protheroe et al ‘ s undersøgelse, hvor 19 forudsigere indgik i deres model.

det er nemt at gå på plukke huller i metoderne til disse typer af undersøgelser-og måske uretfærdigt. Et problem er, at hypotesen, der testes, er så vag. Dette er ikke forfatterens skyld; litteraturen har ikke udviklet sig meget ud over sådan vaghed. Enhver hypotese relation synes ikke at relatere til kræft årsagssammenhæng (årsagsfaktorer kan godt fungere mange år før påvisning), men kan have noget at gøre med stress, der fremskynder udviklingen af læsioner eller på anden måde påvirker sandsynligheden for diagnose. Hypotesen skal angives i en mere biologisk plausibel form for at muliggøre en stærkere test af foreningen. Prospektive langsgående design ville være et godt sted at starte.

Der findes allerede nogle indikationer fra prospektive undersøgelser om, at der ikke er nogen sammenhæng mellem stressende begivenheder og kræft. Resultaterne af en storstilet undersøgelse i Det Forenede Kongerige giver kun få beviser for en sammenhæng mellem dødsfald hos mænd eller kvinder og senere kræft.8 andre undersøgelser har undersøgt det langsigtede resultat for fanger under Anden Verdenskrig og Koreakrigen.9 disse mænd LED klart ekstreme fysiske og mentale vanskeligheder, og selvom de viste overdreven dødelighed på grund af utilsigtet skade, selvmord og levercirrhose—hvilket tyder på fortsat psykologisk lidelse—var der ingen overdreven dødelighed på grund af kræft. En anden longitudinal undersøgelse af japanske mænd, der bor i Thailand, viste ingen sammenhæng mellem stressede livssituationer og senere kræft.10

beskyldninger over ægte eller forestillet livsstress kan være kontraproduktivt for personer med kræft og deres familier. De bør være forsikrede om, at de tilgængelige videnskabelige beviser ikke understøtter nogen direkte rolle for stressende livshændelser, der fører til en diagnose af kræft.