en 62-årig mand evalueres under et rutinemæssigt besøg. Han er asymptomatisk og går 1 mile de fleste dage i ugen. Medicinsk historie er signifikant for aortastenose, type 2 diabetes mellitus, hypertension og hyperlipidæmi. Medicin er aspirin, metformin, lisinopril, metoprolol og rosuvastatin.

ved fysisk undersøgelse er patienten afebril, blodtrykket er 130/66 mm Hg, pulsfrekvensen er 68/min, og respirationsfrekvensen er 14/min. BMI er 29. Hjerteundersøgelse afslører en grad 2/6 tidligt toppet systolisk murmur ved hjertebasen. Carotis upstrokes er normale. Resten af undersøgelsen er ikke bemærkelsesværdig.

laboratorieundersøgelser viser et totalt serumkolesterolniveau på 150 mg/dL (3, 89 mmol / L). Elektrokardiogram er inden for normale grænser. Ekkokardiogram fra 1 år siden viser en tophastighed på 2,0 m/s, gennemsnitlig transaortisk gradient på 13 mm Hg, aortaklappeareal på 1,5 cm2 og bevaret udstødningsfraktion.

hvilken af følgende er den mest hensigtsmæssige ledelse?

A. ekkokardiogram
B. Øvelse perfusion undersøgelse
C. motion stress test
D. ingen yderligere test

MKSAP svar og kritik

det korrekte svar er D: ingen yderligere test. Denne vare er tilgængelig for MKSAP 17 abonnenter som vare 65 i sektionen kardiovaskulær medicin. Mere information er tilgængelig online.

denne patient skal fortsætte sin nuværende behandling; ingen yderligere test er indiceret på dette tidspunkt. Den største dødsårsag hos patienter med diabetes mellitus er hjerte-kar-sygdom, men rutinemæssig test for koronararteriesygdom (CAD) hos asymptomatiske patienter med diabetes reducerer ikke dødeligheden. Aggressiv behandling af kardiovaskulære risikofaktorer forbedrer imidlertid resultaterne og reducerer dødeligheden som det ses i Steno-2-undersøgelsen. I denne undersøgelse var intensiv intervention med adfærdsmodifikation og flere farmakologiske interventioner rettet mod at opnå hæmoglobin A1c niveauer under 6,5%, blodtryk under 130/80 mm Hg og serum total cholesterolniveauer under 175 mg/dL (4.53 mmol/L) resulterede i en 53% reduktion af hjerte-kar-sygdomme i en næsten 8-årig opfølgning. Fortsat risikofaktorstyring hos denne patient er derfor det mest passende valg.

denne patient behøver ikke et ekkokardiogram. Han er asymptomatisk, og den beskrevne murmur er i overensstemmelse med mild aortastenose som understøttet af hans ekkokardiogram for 1 år siden. Han bør gennemgå en årlig klinisk evaluering og ekkokardiografi hvert 3.til 5. år. Ekkokardiografi på dette tidspunkt i mangel af en klinisk ændring er unødvendig.

hvis en screeningstest skulle udføres før træning, ville en træningsstresstest være den mest passende test; motion perfusion imaging giver ingen yderligere oplysninger. Ved rutinemæssig screening af patienter med diabetes i DIAD-undersøgelsen, på trods af at 22% af patienterne havde tegn på perfusionsdefekter ved CT med ENKELTFOTONEMISSION, hvoraf de fleste var små, blev dødeligheden ikke ændret sammenlignet med patienter, der ikke gennemgik screening. Begivenhedsraterne var lave i begge grupper på omkring 3% over næsten 5 år.

USA 2012. Forebyggende Services Task Force Erklæring om screening for CAD med elektrokardiografi (EKG) anbefales mod screening med hvile eller motion EKG til forudsigelse af CAD-hændelser hos asymptomatiske voksne med lav risiko for CAD-hændelser og erklærede, at beviserne er utilstrækkelige til at vurdere balancen mellem fordele og skader ved screening hos asymptomatiske voksne ved mellemliggende eller høj risiko for CAD-hændelser. 2002 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) retningslinjer konkluderede også, at der ikke er noget bevis for at understøtte rutinemæssig test hos asymptomatiske voksne, men konkluderede, at det er rimeligt at screene for CAD hos asymptomatiske patienter med diabetes, der planlægger at starte et kraftigt træningsprogram.

nøglepunkt

• rutinemæssig screening for koronararteriesygdom hos asymptomatiske patienter med diabetes mellitus reducerer ikke dødeligheden.