Prolog:

i mere end tredive år har offentlige og private sundhedsforsikringsplaner brugt udtrykket medicinsk nødvendighed som pladsholder til at definere grænserne for deres ydelsesdækning på trods af udbredt uenighed om dens betydning. Oprindeligt blev medicinsk nødvendighed brugt til at sikre, at udbydere blev betalt for udførte tjenester. Nu hævder Linda Bergthold, at det primært bruges som et redskab til at kontrollere brugen af knappe ressourcer. Medicinsk nødvendighed har fået større betydning, især på grund af væksten i administreret pleje og integrerede sundhedssystemer og udviklingen af dyre ny teknologi og behandlinger. Fordi dette udtryk er udefineret og dermed åbent for fortolkning, kan dets anvendelse som grundlag for dækningsbeslutninger resultere i dyre retssager for at løse tvister mellem udbydere, betalere og patienter. Flere spørgsmål skal løses: hvilke kriterier skal en behandling, service eller levering opfylde for at være dækket af forsikring? Hvem skal træffe disse beslutninger? Endelig, hvordan skal konflikter løses? I dette papir, der blev præsenteret på et symposium i April 1995 om medicinsk nødvendighed sponsoreret af National Institute for Health Care Management og Agenturet for Sundhedspolitik og forskning i D. C., bergthold diskuterer den historiske og aktuelle brug af medicinsk nødvendighed og virkningen af den nationale sundhedsreformdebat på udtrykket. Hun foreslår også måder at afklare udtrykket på og præsenterer alternativer til at erstatte det helt. Bergthold er vicepræsident i Sausalito, Californien. Hun arbejder i firmaets offentlige politik-og sundhedsorganisationspraksis med fokus på statens sundhedsreform, fordelsdesign og strategisk planlægning. Før dette var hun rektor for M. Mercer, Inc., i San Francisco. Hun tjente i Det Hvide Hus Health Care Reform Task Force som cochair for arbejdsgruppen om dækning af fordele. Bergthold har en doktorgrad i sociologi fra University of California.

abstrakt: udtrykket medicinsk nødvendighed har hovedsageligt været en pladsholder i forsikringsplaner i over tredive år. For nylig, den nationale sundhedsreformdebat og retssager om benægtelser af dyre eksperimentelle behandlinger har brudt udtrykket ud i åben diskussion om, hvad en nødvendig service er, og hvem der skal beslutte, om den er dækket. Dette papir opsummerer begrebet historie og dets udvikling fra et forsikringskoncept kontrolleret af praktiserende læger til et rationeringsværktøj, der bruges af forsikringsadministratorer. Hvordan behandlede de nationale reformbestræbelser denne terminologi, og hvordan skal vi definere medicinsk nødvendighed i et skiftende leveringssystem?