intratekal administration af Lioresal gennem et implanteret leveringssystem bør kun udføres af læger med den nødvendige viden og erfaring. Specifikke instruktioner til implantation, programmering og/eller genopfyldning af den implanterbare pumpe gives af pumpeproducenterne og skal overholdes nøje.

Lioresal intratekal 50 mikrogram/1 ml er beregnet til administration i enkelt bolustestdoser (via rygmarvskateter eller lændepunktur) og til kronisk brug i implanterbare pumper, der er egnede til kontinuerlig administration af Lioresal intratekal 10 mg/20 ml og 10 mg / 5 ml i det intratekale rum (EU-certificerede pumper). Etablering af den optimale dosisplan kræver, at hver patient gennemgår en indledende screeningsfase med intratekal bolus efterfulgt af en meget omhyggelig individuel dosistitrering inden vedligeholdelsesbehandling.

åndedrætsfunktionen skal overvåges, og der skal være passende genoplivningsfaciliteter til rådighed under introduktionen af behandling med Lioresal intratekal. Intratekal administration ved hjælp af et implanteret afgivelsessystem bør kun foretages af læger med passende viden og erfaring. Specifikke instruktioner til brug af den implanterbare pumpe skal fås hos pumpeproducenterne. Der må kun anvendes pumper, der er fremstillet af materiale, der vides at være kompatibelt med produktet, og som indeholder et in-line bakteriefastholdelsesfilter.

Screeningsfase for voksne

før påbegyndelse af en kronisk infusion skal patientens respons på intratekale bolusdoser administreret via et kateter eller lumbal punktering vurderes. Ampuller med lav koncentration indeholdende 50 mikrogram baclofen i 1 ml er tilgængelige til formålet. Patienter bør være infektionsfri før screening, da tilstedeværelsen af en systemisk infektion kan forhindre en nøjagtig vurdering af responsen.

den sædvanlige indledende testdosis hos voksne er 25 eller 50 mikrogram, hvilket øges trinvis med 25 mikrogram trinvis med intervaller på mindst 24 timer, indtil der observeres et respons på cirka 4 til 8 timers varighed. Hver dosis skal gives langsomt (over mindst et minut). For at blive betragtet som en responder skal patienten demonstrere et signifikant fald i muskeltonus og/eller hyppighed og/eller sværhedsgrad af muskelspasmer.

variabiliteten i følsomhed over for intratekal baclofen mellem patienter understreges. Tegn på alvorlig overdosering (koma) er blevet observeret hos en voksen efter en enkelt testdosis på 25 mikrogram. Det anbefales, at den indledende testdosis administreres med genoplivningsudstyr til rådighed.

patienter, der ikke responderer på en testdosis på 100 mikrogram, bør ikke gives yderligere dosisforøgelser eller overvejes til kontinuerlig intratekal infusion. overvågning af åndedræts-og hjertefunktion er vigtig i denne fase, især hos patienter med kardiopulmonal sygdom og respiratorisk muskelsvaghed eller dem, der behandles med præparater eller opiater, der har højere risiko for respirationsdepression.

pædiatrisk Populationsscreeningsfase

den indledende dosis af lumbal punkteringstest for patienter 4 til<18 år skal være 25-50 mikrogram / dag baseret på barnets alder og størrelse. Patienter, der ikke oplever et respons, kan få en dosisøgning på 25 mikrogram/dag hver 24.time. Den maksimale screeningsdosis bør ikke overstige 100 mikrogram/dag hos pædiatriske patienter.

Dosistitreringsfase

når patientens respons på Lioresal intratekal er fastslået, kan en intratekal infusion indføres. Lioresal intratekal administreres oftest ved hjælp af en infusionspumpe, der er implanteret i brystvæggen eller mavevægsvævet. Implantation af pumper bør kun udføres i erfarne Centre for at minimere risici i den perioperative fase.

infektion kan øge risikoen for kirurgiske komplikationer og komplicere forsøg på at justere dosis.

den indledende samlede daglige infusionsdosis bestemmes ved at fordoble bolusdosis, som gav et signifikant respons i den indledende screeningsfase og administrerede den over en 24-timers periode.

men hvis en forlænget virkning (dvs. varer mere end 12 timer) observeres under screening startdosis skal være den uændrede screeningsdosis leveret over 24 timer. Der bør ikke forsøges dosisforøgelser i løbet af de første 24 timer.

efter den indledende 24-timers periode skal dosis justeres langsomt for at opnå den ønskede kliniske effekt. Hvis der anvendes en programmerbar pumpe, bør dosis kun øges en gang hver 24.time; for ikke-programmerbare flerdosisbeholderpumper anbefales intervaller på 48 timer mellem dosisjusteringer. I begge tilfælde bør intervaller begrænses som følger for at undgå mulig overdosering:

Hvis dosis er blevet signifikant øget uden tilsyneladende klinisk effekt pumpefunktion og kateter åbenhed bør undersøges.

der er begrænset klinisk erfaring med anvendelse af doser større end 1000 mikrogram/dag.

det er vigtigt, at patienterne overvåges nøje i et passende udstyret og bemandet miljø under screening og umiddelbart efter pumpeimplantation. Genoplivningsudstyr skal være tilgængeligt til øjeblikkelig brug i tilfælde af livstruende bivirkninger.

voksen vedligeholdelsesbehandling

det kliniske mål er at opretholde en så normal muskeltonus som muligt og minimere hyppigheden og sværhedsgraden af spasmer uden at fremkalde utålelige bivirkninger. Den laveste dosis, der giver et passende respons, bør anvendes. Retentionen af en vis spasticitet er ønskelig for at undgå en følelse af “lammelse” fra patientens side. Derudover kan en grad af muskeltonus og lejlighedsvise spasmer hjælpe med at understøtte kredsløbsfunktionen og muligvis forhindre dannelse af dyb venetrombose.

hos patienter med spasticitet af spinal oprindelse har vedligeholdelsesdosering til langvarige kontinuerlige infusioner af intratekal baclofen vist sig at variere fra 12 til 2003 mikrogram/dag, hvor de fleste patienter opretholdes tilstrækkeligt på 300 til 800 mikrogram / dag.

hos patienter med spasticitet af cerebral oprindelse har vedligeholdelsesdosis vist sig at variere fra 22 til 1400 mikrogram/dag med en gennemsnitlig daglig dosis på 276 mikrogram pr.dag efter 12 måneder og 307 mikrogram pr. dag efter 24 måneder.

pædiatrisk vedligeholdelsesbehandling

hos børn i alderen 4 til<18 år med spasticitet af cerebral og spinal oprindelse varierer den indledende vedligeholdelsesdosis til langvarig kontinuerlig infusion af Lioresal intratekal fra 25 til 200 mikrogram/dag (mediandosis: 100 mikrogram / dag). Den samlede daglige dosis har tendens til at stige i løbet af det første behandlingsår, derfor skal vedligeholdelsesdosis justeres baseret på individuel klinisk respons. Der er begrænset erfaring med doser over 1.000 mikrogram/dag.

sikkerheden og effekten af Lioresal intratekal til behandling af svær spasticitet af cerebral eller spinal oprindelse hos børn under 4 år er ikke klarlagt (se også pkt.4.4).

leveringsspecifikationer

Lioresale intratekale ampuller på 20 ml indeholdende 500 mikrogram/ml og 5 ml indeholdende 2 mg (2000mikrogrammer) / ml er beregnet til brug sammen med infusionspumper. Den koncentration, der skal anvendes, afhænger af dosisbehovet og størrelsen af pumpebeholderen. Brug af den mere koncentrerede opløsning undgår behovet for hyppig genfyldning hos patienter med høje doseringskrav.

Leveringsregime

Lioresal intratekal administreres oftest i en kontinuerlig infusionstilstand umiddelbart efter implantatet. Efter at patienten har stabiliseret sig med hensyn til daglig dosis og funktionel status, og forudsat at pumpen tillader det, kan en mere kompleks indgivelsesmåde startes for at optimere styringen af spasticitet på forskellige tidspunkter af dagen. For eksempel kan patienter, der har øget krampe om natten, kræve en 20% stigning i deres timeinfusionshastighed. Ændringer i strømningshastighed skal programmeres til at starte to timer før den ønskede begyndelse af klinisk effekt.

de fleste patienter har brug for gradvise dosisforøgelser for at opretholde optimal respons under kronisk behandling på grund af nedsat respons eller sygdomsprogression. Hos patienter med spasticitet af spinal oprindelse kan den daglige dosis øges gradvist med 10-30% for at opretholde tilstrækkelig symptomkontrol. Hvor spasticiteten er af cerebral oprindelse, bør enhver stigning i dosis begrænses til 20% (interval: 5-20%). I begge tilfælde kan den daglige dosis også reduceres med 10-20%, hvis patienter får bivirkninger.

et pludseligt krav til væsentlig dosisoptrapning er tegn på en kateterkomplikation (i.e. en knækket eller løsrivelse) eller pumpefejl.

for at forhindre overdreven svaghed bør dosis af Lioresal intratekal justeres med forsigtighed, når spasticitet er nødvendig for at opretholde funktionen.

under langtidsbehandling bliver cirka 5% af patienterne ildfaste over for stigende doser på grund af tolerance eller lægemiddelafgivelsesfejl (se pkt.4.4-Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen “seponering af behandling”). Denne “tolerance” kan behandles ved gradvist at reducere Lioresal intratekal dosis over 2 til 4 ugers periode og skifte til alternative metoder til spasticitetshåndtering (f.eks. intratekal konserveringsfri morfinsulfat). Lioresal intratekal bør genoptages ved den indledende kontinuerlige infusionsdosis. Der skal udvises forsigtighed ved skift fra Lioresal intratekal til morfin og omvendt (se pkt.4.5).

seponering

undtagen i overdoseringsrelaterede nødsituationer bør behandlingen med Lioresal intratekal altid seponeres gradvist ved successivt at reducere dosis. Lioresal intratekal bør ikke seponeres pludseligt (se pkt.4.4).

særlige populationer

nedsat nyrefunktion

der er ikke udført studier med patienter med nedsat nyrefunktion, som fik Lioresal intratekal behandling. Fordi baclofen primært udskilles uomdannet af nyrerne (se Afsnit 5.2) Det skal gives med særlig forsigtighed og forsigtighed til patienter med nedsat nyrefunktion (se pkt.4.4).

nedsat leverfunktion

der er ikke udført studier med patienter med nedsat leverfunktion, som fik Lioresal intratekal behandling. Dosisjustering anbefales ikke, da leveren ikke spiller nogen væsentlig rolle i metabolismen af baclofen efter intratekal administration af Lioresal. Derfor forventes nedsat leverfunktion ikke at påvirke den systemiske eksponering for lægemidlet (se pkt.5.2).

ældre population

flere patienter over 65 år er blevet behandlet med Lioresal intratekal under de kliniske forsøg uden øget risiko sammenlignet med yngre patienter. Problemer, der er specifikke for denne aldersgruppe, forventes ikke, da doserne titreres individuelt.