aterosklerose, eller hvad der almindeligvis betegnes som “hærdning af arterierne”, refererer til en generaliseret forringelse af kroppens arterier. Hvert organ i den menneskelige krop, såsom hjerte, nyre eller hjerne, har sin egen blodforsyning, som er modtagelig for alle de sygdomme, der påvirker blodkarrene i hele kroppen, samt nogle unikke sygdomsfunktioner for hvert enkelt arteriesystem. Denne gennemgang vil være begrænset til en diskussion af åreforkalkning, der påvirker arterierne i hjernen.

hjernens krav til ilt og næringsstoffer, såsom blodsukker (glukose), er enorme og forbruger op til 15% til 20% af, hvad hjertet kan levere til kroppen. Hjernen kræver derfor en robust blodforsyning og er usædvanligt sårbar over for enhver afbrydelse i blodgennemstrømningen. Naturen har givet et unikt system af blodgennemstrømning til hjernen. Der er fire store arterier, der alle giver blodgennemstrømning til hjernestrukturer (to carotidarterier og to vertebrale arterier). Når disse skibe kommer ind i hjernen, deler de sig på en sådan måde, at alle arterier er forbundet med hinanden gennem et system kaldet Circle of Vilis, opkaldt efter Sir Thomas Vilis, en anatomist, der levede i 1600-tallet, der først beskrev dette unikke arrangement. Teoretisk set kan blodgennemstrømningen til hjernen opretholdes gennem dette system, selvom en eller flere af arterierne bliver okkluderet, forudsat at alle forbindelser udvikles mellem karene, og mindst et kar er helt åbent. I virkeligheden opnås dette sjældent.

et andet bemærkelsesværdigt træk ved blodgennemstrømningen til hjernen er dens konstante natur på trods af udsving i systemisk blodtryk, et fænomen kaldet autoregulering. Hvis dit blodtryk falder, udvides karrene i hjernen for at tillade større blodgennemstrømning. Alternativt, hvis dit blodtryk stiger, indsnævres karene i hjernen for at undgå overdreven blodgennemstrømning. Denne mekanisme fungerer til at opretholde relativt konstant cerebral blodgennemstrømning over en lang række systemiske blodtryk. Det er klart, at opretholdelse af en pålidelig, konstant strøm af blod til hjernen er et kritisk krav til hjernefunktion og overlevelse.

det arterielle system i hjernen er opdelt i to store arterielle netværk, de forreste og bageste vaskulære systemer. Det forreste system, der stammer fra de indre halspulsårer, består af den forreste cerebrale arterie, der leverer blod til midten af hjernen, og den midterste cerebrale arterie, der leverer overfladen af hjernen og en stor del af det dybere hjernesubstans. Det bageste vaskulære system stammer fra de to vertebrale arterier, der smelter sammen, når de kommer ind i kraniet for at danne den basilære arterie. Det vertebrale-basilære arterielle system leverer blod til de dybeste hjernestrukturer, dvs.hjernestammen og lillehjernen. Den basilære arterie opdeles derefter i to bageste cerebrale arterier, der leverer blod til bagsiden af hjernen, de occipitale lapper, hvor synet er placeret. Hvert arteriesystem leverer derfor specifikke hjernestrukturer med specifikke neurologiske symptomer, der opstår, når et kar bliver indsnævret. Din neurolog bruger de symptomer og fund, der observeres, mens du udfører en neurologisk undersøgelse for at bestemme, hvilket fartøj der er involveret. Vurderingen forbedres yderligere ved neurodiagnostisk billeddannelse med MR-scanning af hjernen, en MRA i blodkarene og en carotis-ultralyd.

indsnævring af en intrakraniel arterie:

Når en større intrakraniel arterie (en arterie inde i kraniet) bliver markant smal, øges risikoen for cirkulationssvigt i et område af hjernen og efterfølgende slagtilfælde, især hvis indsnævringen overstiger 50%. Enten svigt i blodgennemstrømningen over området med indsnævring eller løsrivelse af stykker blodprop, der derefter strømmer nedstrøms blokerende distale arterielle grene, er de vigtigste mekanismer for slagtilfælde i denne kliniske omstændighed. De symptomer, der opstår, afhænger af hvilke hjernesystemer (tale, syn, bevægelse, fornemmelse osv.) er berøvet blod.

indsnævring af intrakranielle arterier som årsag til slagtilfælde findes hos cirka 5% til 10% af patienter med slagtilfælde. Tilbagevendende intrakranielt slagtilfælde er estimeret til at være 7% Til 40% årligt. Den bedste terapi til behandling af dette problem er imidlertid noget kontroversielt, selvom det afklares med nylige og aktuelle forskningsprojekter.

medicinsk behandling for intrakraniel aterosklerose

“blodfortyndende” terapi

Der findes to muligheder for “udtynding af blodet” (hvilket er en misvisende betegnelse, da disse midler faktisk gør blodet mindre tilbøjelige til at størkne; blodet er lige så tykt som før behandling), antiplatelet og antikoagulant terapi.medicin, såsom aspirin, clopidogrel eller en kombination af aspirin og dipyridamol, er de nuværende primære valg af antitrombotiske midler. En indledende fase i udviklingen af en blodprop er aggregering af blodplader, små sfæriske legemer i blodet, der indleder koagulering. Antiplatelet-lægemidler virker ved at forstyrre den indledende fase af blodpladeaggregering, der markant forstyrrer koagulationsprocessen. Antikoagulerende medicin er begrænset til et enkelt lægemiddel, varfarin (Coumadin), til ambulant behandling. De relative risici og fordele ved disse to behandlingsmetoder blev vurderet i en relativt nylig forskningsundersøgelse (NEJM:2005;352:1305 – 1316), med en ledsagende redaktionel. Grundlæggende viste forskningen, at risikoen for slagtilfælde over en 2-årig periode for symptomatiske patienter var 10%, hvis arterien var mindre end 70% indsnævret og næsten 20%, hvis arterien var mere end 70% indsnævret. Behandling med aspirin og varfarin gav samme beskyttelse for slagtilfælde, men varfarin-gruppen havde en højere blødningshastighed. Undersøgelsen var kompleks, og den ledsagende redaktionelle gav flere advarsler i fortolkningen af resultaterne. I øjeblikket er aspirin det valgte lægemiddel, medmindre der findes andre komplicerende funktioner.

blodtrykskontrol

styring af blodtryk er måske den mest kritiske faktor i forebyggelse og behandling af intrakraniel aterosklerose og stenose. Hypertension accelererer udviklingen af aterosklerose, hvilket fører til indsnævring af arterierne, tab af den normale foring af arterierne og øget tendens til dannelse af en blodprop, der lukker karret. Undersøgelser har vist, at patienter med højt normalt blodtryk (130-139 systolisk og 85-89 diastolisk) har dobbelt så stor risiko for slagtilfælde eller hjerteanfald sammenlignet med patienter med blodtryk på 120/80. Kontrol af blodtryk er afgørende for korrekt styring af intrakraniel arteriel indsnævring.

kolesterolstyring

forhøjet kolesterol er en signifikant risikofaktor for udvikling af slagtilfælde. 40 mg stigning i det samlede blodkolesterol over det normale, er der en 25% øget risiko for slagtilfælde. Tallene varierer fra undersøgelse til undersøgelse, men den forhøjede risiko vedvarer i de fleste, men ikke alle, undersøgelser. Behandling med et kolesterolsænkende middel er derfor et væsentligt element i behandlingen af intrakraniel aterosklerose.

Diabetes

det er blevet estimeret, at næsten 40% af alle iskæmiske slagtilfælde kan tilskrives virkningerne af diabetes, enten alene eller i kombination med hypertension. Den forhøjede risiko afspejler accelereret aterosklerose, såvel som den øgede forekomst af yderligere risikofaktorer hos diabetespatienter, dvs.central fedme, forhøjet kolesterol og hypertension. Tæt styring af diabetes og tilknyttede risikofaktorer er afgørende for korrekt styring af intrakraniel arteriel indsnævring.

Rygning

rygere har en forhøjet risiko for slagtilfælde estimeret til det dobbelte af baseline-frekvensen, hvor rygere under 55 år har en risiko næsten 3 gange højere end ikke-rygere. Hvis du ryger, hæver du din slagtilfælde betydeligt. Et simpelt forslag: STOP.

diæt og vægtstyring

diæter med højt indhold af frugt og grøntsager er forbundet med en lavere risiko for slagtilfælde. Dette forhold er især bemærkelsesværdigt for grønne bladgrøntsager, korsblomstrede grøntsager (dvs.broccoli, blomkål osv.) og citrusfrugter. Der er en 6% reduktion i risikoen for slagtilfælde med hver enkelt servering af frugt og grøntsager dagligt.

vægtstyring og reduktion af fedme reducerer også slagtilfælde risiko. Den forhøjede risiko varierede fra 75% til 150% for forskellige grader af fedme. Abdominal fedme (defineret af en taljeomkreds større end 34 tommer hos en kvinde og 40 tommer hos en mand) viste en forhøjet risiko for slagtilfælde hos mænd, men ikke kvinder. Kropsmasseindekset (BMI), et mål, der ikke kun tager højde for din vægt, men også højde (vægt i kg/højde, i kvadratmeter, for dem der kan lide formler) viste en øget risiko for slagtilfælde hos kvinder med BMI-værdier større end 27.

fysisk aktivitet af moderat til højt niveau kan også beskytte mod slagtilfælde for alle aldre, racer og køn. Da arterien er placeret i kraniet, er kirurgiske muligheder begrænsede.

kirurgisk behandling af intrakraniel aterosklerose

EC-IC bypass kirurgi: En type bypassoperation kaldet EC–IC bypass (ekstrakraniel-intrakraniel bypassoperation) blev undersøgt for flere år siden (1985). Proceduren indebærer at forbinde en arterie i hovedbunden til en arterie i hjernen. Grundlæggende er en arterie i rimelig størrelse fra hovedbunden forbundet gennem et hul i kraniet til et passende kar på overfladen af hjernen. Dette blev generelt tilbudt, når den indre carotisarterie i nakken eller den intrakraniale midterste cerebrale arterie blev okkluderet. En større undersøgelse kunne imidlertid ikke påvise en forskel hos dem, der blev opereret i forhold til de patienter, der blev behandlet medicinsk. Proceduren udføres kun sjældent på dette tidspunkt.

angioplastik og stenting: Cerebral angioplastik og stenting er procedurer, der udviklede sig fra succes i behandling af smalle arterier i hjertet, der forårsager hjerteanfald. Fremskridt med at udvikle lignende procedurer for smalle arterier i hjernen har været stabile med nye procedurer, teknologiske fremskridt, forbedrede stenter og bedre billeddannelsesteknikker, der nu er tilgængelige.

proceduren indebærer at tråde et kateter gennem en arterie i lysken (lårarterien) op til halspulsårerne i nakken. Kateteret føres derefter forsigtigt op i hovedet til området med indsnævring af den intrakranielle arterie. En ballontypeudvidelse af kateteret vil udvide indsnævringsområdet efterfulgt af placering af en stent, som tilvejebringer et stift stillads for at opretholde fartøjets åbenhed.

en vellykket angioplastik og stentplacering muliggør forbedret blodgennemstrømning til hjernen, forhindrer blodpladeaktivering i området med stenose, muliggør genvækst af den normale foring langs karvæggen og forhindrer plakbrud og okklusion af karret. Angioplastik og stenting tilbydes patienter, der ikke reagerer på medicinsk behandling, har større end 50% stenose af en intrakraniel arterie og har et gunstigt anatomisk arrangement af cerebral vaskulaturen (dvs.ingen usædvanlig medfødt variation). Der er flere omstændigheder, hvor angioplastik/stenting ikke kan tilbydes, herunder kronisk fuldstændig okklusion af karret, alvorlig neurologisk svækkelse fra et slagtilfælde distalt til læsionen, et større slagtilfælde i de foregående 6 uger eller en kontraindikation til dobbelt blodplademidler (normalt aspirin og clopidogrel) efter proceduren.

flere undersøgelser er blevet offentliggjort vedrørende resultaterne af intrakraniel stenting. Uden at nævne hver enkelt undersøgelse blev stenterne generelt placeret med succes hos de fleste patienter med en procedurerelateret slagtilfælde på omkring 7% til 10%. Desværre forekom re-stenose hos et stort antal patienter (rapporter spænder fra 7% til 40%). Det er klart, at der kræves yderligere forskning og udvikling for at perfektionere denne terapeutiske modalitet.

Sammenfattende er intrakraniel arteriel indsnævring en væsentlig årsag til slagtilfælde. Der er mange behandlingsmuligheder til at styre og forhindre slagtilfælde i denne indstilling med nyere teknikker, der udvikles. Tæt styring af risikofaktorer forbliver imidlertid den mest effektive foranstaltning til at undgå slagtilfælde fra enhver årsag inklusive intrakraniel stenose.

for yderligere information om slagtilfælde og slagtilfælde supporttjenester, klik på følgende links:

• Minnesota Stroke Association
• American Stroke Association
• Caring.com (information om ældrepleje, pleje og medicinsk alarmudstyr)