abstrakt

introduktion: en ikke-nuværende laryngeal nerve (NRLN) er en sjælden anatomisk variation, hvor nerven kommer ind i strubehovedet direkte fra den cervikale vagusnerv. Case Report: vi præsenterer 2 patienter, der gennemgik skjoldbruskkirtelkirurgi for godartet sygdom. Intraoperativt blev type 2a og 1 NRLN identificeret. På grund af den hyppige tilknytning til en vaskulær abnormitet blev der udført en ultralyd og en computertomografi, der viste en højre afvigende subclavian arterie med et retroesophageal forløb og en fælles bagagerum af de almindelige carotider hos begge patienter. Diskussion og konklusion: tilstedeværelsen af en NRLN er en stor risiko under kirurgiske procedurer, og kirurgen skal være opmærksom på muligheden for dens eksistens. NRLN kan være forbundet med sjældne vaskulære anomalier, såsom arteria lusoria og en bicarotid bagagerum. Dette papir afslører denne forening hos 2 patienter for første gang.

list 2015 European Thyroid Association udgivet af S. Karger AG, Basel

introduktion

den tilbagevendende laryngeale nerve (RLN) er en gren af vagusnerven, der giver motorisk og følsom funktion til den menneskelige hjerne, der er strubehovedet. Det beskriver normalt en løkke, når den vender opad, passerer under den subklaviske arterie til højre og gentager sig omkring ligamentum arteriosum til venstre. En ikke-nuværende laryngeal nerve (NRLN) er en sjælden anatomisk variation, hvor nerven kommer ind i strubehovedet direkte fra den cervikale vagusnerv uden at falde ned til brystniveauet . Det er rapporteret hos 0,3-0,8% af befolkningen på højre side, hvilket er ekstremt sjældent på venstre side (0,004%).

denne anomali fremmer en høj modtagelighed for skader under skjoldbruskkirtelkirurgi , hvilket potentielt resulterer i permanent hæshed og, hvis bilateral, kan føre til aphonia eller livstruende dyspnø . Præoperativ ultralyd eller computertomografi kan give spor om eksistensen af en NRLN og dermed undgå iatrogen skade på nerven .

dette papir rapporterer 2 tilfælde af intraoperativ nrln-identifikation og beskriver de relevante radiologiske og anatomiske træk ved denne anomali.

sagsrapport

der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienterne til offentliggørelse af denne sagsrapport og dens ledsagende billeder.

den første patient var en 56-årig asymptomatisk kvinde sendt til vores afdeling med en 20 mm follikulær neoplasma (Bethesda-klassificering) i højre lap af skjoldbruskkirtlen og en tilstødende, ikke biopsieret knude på 9 mm. den tidligere historie og fysiske undersøgelse var unremarkable, og skjoldbruskkirtelfunktionen var normal.

den anden patient var en 55-årig kvinde med multinodulær goiter. Hun havde en familiehistorie med skjoldbruskkirtelkirurgi og præsenterede med 3 cm, bilaterale, elastiske knuder ved fysisk undersøgelse og ultralyd, med normal skjoldbruskkirtelfunktion. Biopsier afslørede kolloide knuder.

den første patient gennemgik en højre skjoldbruskkirtel lobektomi og isthmektomi, og den anden gennemgik en total thyroidektomi. Under proceduren blev skjoldbruskkirtlen og blodkar udsat. Da det ikke var muligt at identificere RLN på højre side ved hjælp af de sædvanlige anatomiske landemærker, blev muligheden for en nrln hævet.

i den første patient identificerede vi en gren af den højre vagusnerv, der kom ind i strubehovedet ved siden af Berrys ledbånd, næsten i en ret vinkel uden nogen tilsyneladende gentagelse (fig. 1a). Nerven var Kompatibel med en type 2a NRLN, som defineret af Toniato et al. . I den anden patient fandt vi en NRLN, der viste et kursus parallelt med de øvre polkar (fig. 1B), kompatibel med en type 1 NRLN.

efter dissekering af skjoldbruskkirtlen fra luftrøret og bærens ligament afsluttede vi operationen med succes. Den histopatologiske rapport viste en 1.1 cm, delvist cystisk follikulært adenom i det første tilfælde og en adenomatøs multinodulær struma i det andet. Den postoperative periode var begivenhedsløs hos begge patienter.

på grund af den hyppige tilknytning af NRLN med vaskulære abnormiteter blev der udført en ultralyd og en computertomografi postoperativt, og hos begge patienter fandt vi en fælles bagagerum af de 2 almindelige carotider og en højre afvigende subclavian arterie med et retroesophageal forløb (fig. 2).

da de 2 patienter var asymptomatiske, blev der ikke overvejet yderligere foranstaltninger i denne henseende. De blev informeret om den medfødte abnormitet og om den eventuelle symptomatologi i fremtiden.

Diskussion

der er mange beskrivelser af variationer af RLN. RLN løber normalt i tracheøsofageal rille (50-77%), paratrakealområdet (17-40%) og paraesophageal område (6%) eller inden for skjoldbruskkirtelparenchyma (4%), og det kan opdeles i 2 eller 3 grene, inden det kommer ind i strubehovedet . På den anden side er tilfælde af en NRLN, først rapporteret af Stedman i 1823, hvor nerven kommer ind i strubehovedet direkte fra vagusnerven uden tilbagevendende, ofte fundet tilfældigt under skjoldbruskkirtelkirurgi. Alle disse variationer øger risikoen for nerveskade under thyroidektomi.

i undersøgelser af kadavere forekommer den ikke-nuværende inferior laryngeal nerve meget sjældent med en forekomst på 0,3-0,8% . I den største rapporterede serie, inklusive 6.637 observationer af RLN under halskirurgi, var hyppigheden af et NRLN 0,54% (17 tilfælde ud af 3.098) på højre side og 0,07% til venstre (2 tilfælde ud af 2.846), svarende til en global prævalens på 0,32% . Imidlertid kan den sande forekomst af NRLN være højere (6%) end forventet, som foreslået af intraoperative neuromonitoreringsundersøgelser .

RLN er nerven i den 6.grenbue, som med hjertets nedstigning passerer under den 6. aortabue og stiger op til strubehovedet. På højre side forsvinder den distale del af den 6.og 5. aortabue, og nerven bevæger sig op under den 4. aortabue, som bliver den fremtidige subklaviske arterie. Lejlighedsvis forsvinder den 4.bue, og den subclaviske arterie opstår direkte fra aorta (afvigende subclavian arterie eller arteria lusoria), distalt til den normalt placerede venstre subclavian arterie og krydser retroesophagealt til (højre) øvre lem. I disse tilfælde bevæger nerven sig kranialt og stammer direkte fra vagus, hvor den bliver en nrln . Forekomsten af denne vaskulære misdannelse er angiveligt så høj som 0,5-2% af den generelle befolkning. Selvom det normalt er asymptomatisk, oplever næsten 5% af disse patienter dysfagi (dysfagi lusoria) eller symptomer relateret til arteriel tortuositet, for tidlig åreforkalkning og sjældent dannelse af aneurisme . Det kan være forbundet med flere medfødte kardiovaskulære anomalier og kromosomale og andre syndromer. Anatomiske variationer forbundet med arteria lusoria inkluderer den unormale Oprindelse af den højre vertebrale arterie fra aorta eller fra den højre fælles carotisarterie, tilstedeværelsen af en fælles carotisstamme, en højre sidet thoracal kanal og en højre NRLN. Kombinationen af en arteria lusoria og en bicarotidstamme forekommer sjældent i befolkningen. Denne bagagerum, en anden aortabueforgreningsvariation, stammer fra aortabuen og bifurcates derefter ind i højre og venstre fælles carotisarterier, hvilket skaber en fælles oprindelse for de 2 almindelige carotisarterier . I henhold til klassificeringen af Piersol , hvor aortaanomalier klassificeres i 5 grupper, hører denne sag til gruppe 2 (højre afvigende subclavian arterie) plus gruppe 5 (fælles bagagerum af almindelige carotider). Så vidt vi ved, er disse anatomiske variationer kun blevet beskrevet i kadavere, hvilket er første gang disse vaskulære anomalier er blevet forbundet med en NRLN hos patienter. På venstre side forekommer NRLN sjældnere og er normalt forbundet med situs inversus eller en højre aortabue .

derudover er der beskrevet 3 typer NRLN (fig. 3). I type 1 løber nerven med den overlegne vaskulære pedikel i skjoldbruskkirtlen. I type 2a løber den over stammen af den underordnede skjoldbruskkirtelarterie. I type 2b løber den under bagagerummet eller mellem grenene af den underordnede skjoldbruskkirtelarterie .

i betragtning af sandsynligheden for at skade nerven under operationen blev der udviklet nogle retningslinjer for at forhindre en større kirurgisk risiko. Den bedste måde at undgå skader på nerven under thyroidektomi er at identificere nerven med systematisk flittig dissektion baseret på de sædvanlige anatomiske vartegn og altid huske muligheden for en anatomisk variation. Liu et al. foreslået, at enhver tværgående binding (med undtagelse af den midterste skjoldbruskkirtelven) ikke skal skæres, medmindre RLN identificeres og bevares, hvilket forhindrer postoperativ vokalfoldparese. Intraoperativ neuromonitoring kan også være et nyttigt redskab til at forstå anatomi og fysiologi af den ringere laryngeal nerve .

præoperativ diagnose af NRLN og dens tilknyttede arterielle abnormiteter er også teoretisk muligt med billeddannelsesundersøgelser . Nogle undersøgelser har rapporteret 100% nøjagtighed for ultralyd til påvisning af NRLN-associerede vaskulære anomalier , hvilket muliggør tidligere nerveidentifikation og forebyggelse af skader . Computertomografi bruges også som en rutinemæssig undersøgelse inden skjoldbruskkirtelkirurgi i nogle institutioner til dette formål . Ikke desto mindre anbefales systematisk præoperativ brug af billeddannelsesmetoder endnu ikke.

konklusion

tilstedeværelsen af en NRLN er en stor risiko under kirurgiske procedurer. Dens skade bør undgås ved intraoperativ nerveidentifikation med systematisk flittig dissektion baseret på de sædvanlige anatomiske landemærker og bevidsthed om muligheden for dens eksistens.

NRLN kan være forbundet med sjældne vaskulære anomalier, såsom arteria lusoria og en bicarotidstamme. Disse fund er tidligere beskrevet i kadavere, men dette papir afslører denne sammenhæng hos 2 patienter for første gang. Grundig præoperativ viden om den radiologiske og kirurgiske anatomi synes meget vigtig for forbedring af kirurgiske resultater.

oplysningserklæring

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

Author Contacts

artikel/offentliggørelse detaljer

Copyright / Drug dosering/Disclaimer

ophavsret: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, gengives eller bruges i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, inklusive fotokopiering, optagelse, mikrokopiering, eller ved ethvert informationslagrings-og hentningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
lægemiddel dosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
ansvarsfraskrivelse: udtalelserne, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfatteres og bidragyderes og ikke forlagets og redaktørens(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.