Vi blev kaldt til intensivafdelingen for at se en 52-årig mand med nyresygdom i slutstadiet på ugentlig hæmodialyse, der havde en stor perikardieudstrømning og stigende dyspnø med aktivitet. Han havde en respirationsfrekvens på 18/minut, puls på 77 / minut og blodtryk på 130/72 uden pulsus paradoks. Der var mild forhøjelse af jugulært venetryk, klare lunger, normale hjertelyde, ingen ascites eller ødemer. Røntgenbillede af brystet viste minimal lungestop og en stor hjerte silhuet. Et elektrokardiogram (EKG) viste sinusrytme med venstre ventrikulær hypertrofi (LVH). Et ekkokardiogram viste en stor perikardial effusion, men ingen tegn på højre ventrikulær (RV) eller højre atrial (RA) diastolisk sammenbrud. Skal vi lave en perikardiocentese hos denne patient?

før vi besvarer dette spørgsmål, lad os gennemgå, hvad der forårsager en perikardial effusion, og hvordan, hvornår og hvor man skal gøre perikardiocentese. Alle, der arbejder i cath lab, skal blive fortrolige med denne livreddende procedure for den kendte komplikation af hjerteperforering, der kan ledsage koronar eller strukturelle hjerteinterventioner.

hvorfor forekommer en perikardial effusion?

perikardiet har 2 lag. Rummet mellem de ydre (viscerale) og indre (parietale, på overfladen af hjertet) perikardiemembraner indeholder normalt omkring 10-20 ml væske og virker til at smøre hjertet i bevægelse og holde det groft centreret i brystet. Betændelse, skade, traume og infektion kan producere en udstrømning af væske eller blod fra perikardiemembranerne. Det normale tryk i perikardialrummet er tæt på nul. Hastigheden af perikardial væskeakkumulering og overholdelse (stiv eller udvidelig) af perikardiet resulterer i en trykopbygning i perikardialrummet (Figur 1). Når perikardialt tryk er lig med eller overstiger højre atrialt (RA) tryk, kan RA-kammeret kollapse under inspiration. Tilsvarende, når perikardial tryk overstiger RV diastolisk tryk, indad sammenbrud i stedet for den normale udadgående udvidelse af RV genkendes let på 2D echo.

symptomerne på forbundet med en perikardial effusion omfatter dyspnø, atypisk ubehag i brystet, svimmelhed (fra lavt blodtryk), hjertebanken og perifert ødem (fra højt højre hjertetryk). Hjertesvigt symptomer tyder på en kompromitteret hjerteproduktion på grund af manglende evne til fuldt ud at fylde ventriklerne og dermed et reduceret slagvolumen. Efterhånden som effusionen bliver større, bliver nedsat fyldning værre, og både hjerteproduktion og blodtryk falder til sidst til niveauer, der ikke er tilstrækkelige til at opretholde livet. Denne tilstand kaldes tamponade, en klinisk, livstruende diagnose og betegnes klinisk ved takykardi, hypotension, smalt pulstryk og forhøjede halsårer. På dette tidspunkt i løbet af perikardial effusion er perikardiocentese en livreddende teknik.

ikke alle perikardiale effusioner producerer tamponade. Perikardiocentese er også nyttig til at stille den korrekte diagnose og direkte styring af mindre akutte eller kroniske perikardieudstrømninger uden ærlig tamponade. Hvert cath lab-team og operatører har behandlet sådanne patienter og bør have tilstrækkelig træning og erfaring til hurtigt at udføre perikardiocentese og forhindre konsekvenserne af hypoperfusion på grund af tamponade.

hvor skal vi udføre perikardiocentese?

perikardiocentese kan udføres ved sengen på afdelingerne, i den kritiske plejeenhed, akutafdelingen, operationsstuen eller i cath-laboratoriet. Min præference er altid cath lab, medmindre patienten er kritisk syg og hypotensiv, og der er ikke tid til at ringe til cath lab. Jeg foretrækker cath lab, fordi vi har ALT vores udstyr, et dygtigt team, god fluoroskopi, og et velkendt arbejdsmiljø med plads til ekkokardiografisk billeddannelsesudstyr. Derudover kan vi let måle perikardial, RA og arterielt tryk ikke kun for at bekræfte diagnosen, men også demonstrere opløsningen af effusionen og dens unormale hæmodynamik. Selvom overvågning af perikardialt tryk ikke er vigtigt, er det vigtigt at dokumentere bevis for hjertetamponade og at vise opløsning af perikardialt tryk og tilbagevenden af arterielt tryk og hjerteudgang.

trin af perikardiocentese

1. Forbered dit adgangssted. Som med de fleste procedurer i cath lab er der mere end en måde at gøre det på, men vi foretrækker den almindeligt anvendte metode til subksyfoid tilgang (figur 2). Andre laboratorier og operatører favoriserer andre adgangsveje, såsom 3.venstre interkostalrum eller spids, afhængigt af deres oplevelse, og placeringen og volumenet af perikardieudstrømningen. Den subksyfo-tilgang undgår potentialet for koronar og intern thoracic arterie laceration af nålen.

2. Placer patienten i kateteriseringslaboratoriet i en 30 Til 45 graders, head-up vinkel for at tillade perikardial væske at samle sig på den underordnede overflade af hjertet. Palpere subksyfoid proces, om en finger-bredde under kanten af ribben. Denne placering undgår vanskeligheder med at fremme kateteret gennem fibrøst væv tættere på den nedre del af selve brystbenet.

3. Sterilt forberede stedet og drapere, der dækker alt, men et lille område omkring subksyfoid processen. Giv lokalbedøvelse, normalt lidokain over det forventede nålepunktionssted.

4. Indsæt perikardial nålen. Før nålen gennem huden først vinkelret på brystet, derefter vinklet lavere til et plan næsten parallelt med gulvet, bevæger sig under subksyfoidprocessen mod venstre skulder. Mere lidokain kan gives forsigtigt gennem perikardial nålen, da den er avanceret. Hvis patienten er overvægtig, kan der kræves en længere nål og en vis kraft for at vippe sprøjten under subksyfoidprocessen mod hjertet. For at måle perikardialtryk er en stophane på nålen forbundet til en trykledning og transducer.

Ved valgfri perikardiocentese måles højre hjertetryk med et ballontippet kateter indsat gennem en stor arm-eller benven. RA, RV og lungearterien (PA) måles for at vurdere udligning af diastolisk højre sidet tryk (og senere for at dokumentere ændringen med væskefjernelse). Før pa-kateteret kommer ind i perikardiet, placeres PA-kateteret igen i højre atrium til kontinuerlig overvågning af RA-tryk under perikardiel punktering og effusionsdræning. En 5 fransk (F) kappe kan placeres i en lårarterie til overvågning af arterielt tryk.

5. Før nålen ind i perikardialrummet. Passage af nålen gennem huden kan blokere nålen med subkutant væv. Skyl ethvert væv, der kan have akkumuleret under passagen, inden det kommer ind i perikardiet, en hård fibrøs membran. Vær forsigtig, når nålen føres gennem membranen, da overdreven fremadtryk kan resultere i et pludseligt spring gennem perikardiet ind i et hjertekammer.

6. Bekræft intra-perikardial position med hæmodynamik eller ekko kontrast billeddannelse. Når nålen skrider frem, signalerer farvet væske eller blod i sprøjten sandsynligvis indtræden i perikardiet (bemærk, at kroniske effusioner ofte er klare gule, lejlighedsvis serosanguineøse eller, mindre almindeligt, mørkebrune. Akutte effusioner som følge af traumer, kræft eller arterieperforering er ærligt blodige). Perikardialt tryk kan ses ved drejning af stophanen og bør være næsten det samme som RA-Tryk i tamponade (figur 3). Skulle trykket vise RV bølgeform, nålen er gået for langt og skal trækkes tilbage i det perikardielle rum. Ekkokardiografisk vejledning bekræfter også korrekt positionering. Figur 4a viser ekkokardiografiske billeder af en stor perikardial effusion. Efter indtastning af perikardialrummet vises en injektion af 5 til 10 ml omrørt saltvand gennem nålen som mikroboblekontrast og bekræfter den intra-perikardiale nåleposition (figur 4b). Hvis nålespidsen er i et hjertekammer (f.eks. RV), vil boblerne ses i RV-hulrummet og vil blive spredt hurtigt ved RV-udstødning.

7. Placer det perikardiale dræningskateter. Nålen udveksles over en styretråd til et kateter med flere sidehuller. Perikardial-og RA-tryk måles igen, effusionen aspireres, og trykket måles endnu en gang, efter at perikardialrummet er tomt (figur 4c). Hvis kateteret ikke drænes, eller kateterets nøjagtige placering er usikker, kan en lille mængde radiografisk kontrastmedium injiceres for at se problemet. Kontrastmedium puljer i den afhængige del af perikardialrummet, men vasker hurtigt ud af et vaskulært rum, hvis et hjertekammer er blevet indtastet utilsigtet. Blodig perikardial væske kan skyldes kronisk sygdom eller akut traume af proceduren. Kroniske blodige effusioner har en lavere hæmatokritværdi end intravaskulært blod og koagulerer ikke hurtigt, når de placeres i et rødt rør.

8. Få serielle ekkokardiogrammer før og efter fjernelse af det perikardielle dræningskateter for at bekræfte fraværet af væskeakkumulering. Fjern perikardialafløbet efter 24-48 timer. Hvis væske gentager sig, skal du overveje et kirurgisk perikardial vindue.

en mere komplet forklaring af perikardiocentese findes i Hjertekateteriseringshåndbogen, 5.udgave.1

skal hver perikardial effusion drænes?

selvfølgelig er svaret nej. Kun de moderate til store effusioner, hvor årsagen til effusionen er kritisk for diagnosen (f.eks. kræft) og forbliver ukendt, eller hvor hæmodynamisk kompromis er fremtrædende eller til stede, skal ‘tappes’ med det samme. Stabile patienter med perikardiale effusioner i forbindelse med en virussygdom, nyresvigt eller postkirurgisk eller posttraumatisk skade kan observeres ved seriel ekkokardiografi. Beslutningen er vanskeligere hos asymptomatiske patienter med perikardieeffusioner, der har ekkokardiografisk bevis for højt perikardialt tryk med diastolisk kammerkollaps. Dette fund menes at være en forløber for hæmodynamisk sammenbrud og er ofte en indikation for at udføre perikardiocentese. Beslutningen om at tappe er let hos patienter med klassiske fund af tamponade som nævnt ovenfor med hypotension, takykardi og pulsus paradoks.

Hvad gjorde vi ved vores patient?

vores patient havde dyspnø, men ingen takykardi (77/minut), normalt blodtryk (130/72 uden pulsus paradoks) og ingen perifere synger af høje, højre sidede tryk. Selvom ekkokardiogrammet viste en stor perikardial effusion, var der ingen tegn på RV eller RA diastolisk sammenbrud. Fordi plejeteamet var bekymret over effusionens etiologi, besluttede vi elektivt at udføre perikardiocentese til diagnose. Hæmodynamikken viste forhøjet RA-tryk, men det perikardielle tryk var altid godt under RA-trykket, hvilket bekræftede fraværet af tamponade eller endda præ-tamponadefysiologi (figur 5). Vi ville have bevæget os hurtigt, hvis der var flere kliniske eller ekkokardiografiske tegn på fysiologi før tamponade. Hæmodynamikken i proceduren foreslog diastolisk dysfunktion eller dialyserelateret volumenoverbelastning for at forklare dyspnø, men perikardialt tryk var ikke en medvirkende faktor.

som en bred vifte af patienter, der er til stede med perikardiale effusioner til din institution, håber jeg, at du vil overveje denne gennemgang og øge dit perspektiv på hvornår, hvordan og i hvem du skal udføre perikardiocentese.