Share

af Turgut Bora Cengis, MD og Emre Gorgun, MD, FACS, FASCIRS

aspekter af det moderne liv, der kan fremme hæmorroider, inkluderer øget forbrug af forarbejdede fødevarer, en stillesiddende livsstil og brug af mobiltelefoner under afføring, hvilket betyder meget mere tid brugt på toilettet.

hæmorider tegnede sig for mere end 3,5 millioner amerikanske ambulante besøg i 2010, og de var den tredje førende årsag til hospitalsindlæggelser relateret til gastrointestinal sygdom.1

Her gennemgår vi processen til diagnosticering og klassificering af hæmorroider samt til valg af passende medicinsk eller kirurgisk behandling baseret på de seneste kliniske beviser.

diagnosticering og klassificering af hæmorroider

hæmorroider er den distale prolaps af det arteriovenøse bundt, muskelfibre og det omgivende bindevæv som en konvolut under dentatlinjen i analkanalen. De er normalt til stede med smertefri rektal blødning.2

diagnosen af hæmorroider er afhængig af historie og fysisk undersøgelse snarere end på laboratorietest eller billeddannelsesundersøgelser. Typisk er det præsenterende symptom smertefri rektal blødning forbundet med tarmbevægelser, der normalt vises som lyst rødt blod på toiletpapiret eller belægning af afføringen. Alvorlig kløe og anal ubehag er også almindelige, især med kroniske hæmorider.

detaljeret patienthistorie

en detaljeret patienthistorie er vigtig. Det bør omfatte omfanget, sværhedsgraden og varigheden af symptomer, hyppigheden af afføring, tilknyttede symptomer (f.eks. forstoppelse, fækal inkontinens), daglige kostvaner og detaljer om afføring (f. eks. tid brugt under hver afføring og samtidig brug af mobiltelefoner).3

med hensyn til tarmvaner oplever nogle patienter livslang forstoppelse eller diarre. Derfor er det, hvad en patient betragter som en normal tarmvaner, muligvis ikke normal og bør undersøges.4 Det er også vigtigt at udelukke eksterne tromboserede hæmorroider, anal fissur, anal abscess og Crohns sygdom.5

fysisk undersøgelse

en digital rektalundersøgelse er det andet trin. Under undersøgelsen skal du kigge efter hudmærker, sphincter tone, perianal hygiejne og synkrone anal læsioner.3 Bemærk, at Valsalva-manøvren kan udføres under den digitale rektale undersøgelse.

røde flag for kolorektal cancer på den digitale rektale undersøgelse omfatter en masse med eller uden tilstedeværelse af hæmorroide sacs og en blødningskilde over niveauet af indre hæmorider.

patienter med tilbagevendende abscesser, fistler eller hudmærker (især blomkål-type hudmærker) bør undersøges for Crohns sygdom (Figur 1).

endoskopi

da rektal blødning kan være tegn på flere sygdomme, herunder kolorektal cancer, er det vigtigt at gennemgå tidligere endoskopiske resultater. Patienter med høj risiko for tyktarmskræft bør gennemgå stiv proktoskopi, fleksibel sigmoidoskopi eller koloskopi.3,4 i vores praksis anbefaler vi endoskopisk evaluering til patienter ældre end 40 år med rektal blødning, især hvis de har en familiehistorie af kolorektal cancer.

ekstern eller intern (grad I–IV)

hæmorider kan kategoriseres som enten ekstern eller intern.

eksterne hæmorider er kendetegnet ved deres ydre belægning med perianal hud og anoderm og deres placering ringere end dentatlinjen. De er smertefulde, hvis hemorrhoidal sac er okkluderet af en trombotisk blodprop.

interne hæmorider er over dentatlinjen og dækket af rektal columnar og overgangsslimhinde. De klassificeres yderligere på en 4-punkts skala3:

• grad i—synlige hæmorider, der ikke prolaps.grad II-hæmorider, der prolaps under Valsalva manøvre, men spontant reducere.grad III-hæmorider, der prolaps under Valsalva manøvre og har brug for manuel reduktion.grad IV-ikke-reducerbare hæmorider.

en række behandlinger

Ved valg af behandling for hæmorider bør man overveje sygdomskvaliteten og sværhedsgraden, dens indvirkning på livskvaliteten, graden af smerte det forårsager, patientens Sandsynlighed for at overholde behandlingen og patientens personlige præference.

uanset sværhedsgrad starter behandlingen næsten altid med en fiberrig diæt og andre livsstilsændringer, der inkluderer tarmbevægelsesadfærd. Dette kræver, at praktiserende læger bruger betydelig tid på patientuddannelse, uanset sygdommens type eller sværhedsgrad.

behandlinger kan grupperes i tre kategorier: konservativ, kontorbaseret og kirurgisk. Udøvere bør grundigt diskutere mulighederne med patienten og understrege fordele og ulemper ved hver.

konservative foranstaltninger

konservative foranstaltninger tager sigte på at blødgøre afføringen, lindre smerte og korrigere dårlige toiletvaner. I de fleste tilfælde er den primære udfældningsfaktor livsstil, og medmindre patienter ændrer det, er de mere tilbøjelige til at have tilbagevendende symptomer på lang sigt.

ingen telefon i badeværelset

folk tager deres telefoner ind i badeværelset, og denne vane skyldes at øge tiden på toilettet og føre til øget pres på analområdet og belastning under afføring. Nogle undersøgelser peger på en direkte sammenhæng mellem den tid, der bruges på toilettet og hæmorroidal sygdom, selvom det nøjagtige årsag-og-virkning-forhold til mobiltelefonbrug ikke er bestemt. Generelt bør man ikke bruge overdreven tid på kommoden, herunder læsning.

mindre tid i badeværelset

Johannsson et al6 rapporterede, at patienter med hæmorroider brugte mere tid på toilettet og måtte anstrenge hårdere og oftere end kontroller i samfundet og hospitalet.

Garg og Singh7 og Garg8 bruger den mnemoniske “TONE” til passende afføringsvaner:

• tre minutter under afføring.
• en gang daglig afføring.
• ingen belastning og ingen brug af mobiltelefon under afføring.
• nok fiber.

mere fiber

Fiber trækker vand ind i lumen i tyktarmen, hvilket øger vandindholdet i afføringen. Anbefalet dagligt fiberindtag er omkring 28 g for kvinder og 38 g for mænd.9 Dette høje indtag er svært at opnå uden kosttilskud til en person, der bruger en klassisk amerikansk kost med en masse fastfood.

fibertilskud anbefales kraftigt i American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) praksis guidelines3 baseret på en Cochrane anmeldelse.10 i denne metaanalyse var den relative risiko for vedvarende eller ikke-forbedrende symptomer med fibertilskud 0,53 (95% konfidensinterval 0,38-0,73), og den relative risiko for blødning var 0,50 (95% CI 028-0, 89). Psylliumskaller er et billigt bulkdannende fibertilskud; den optimale daglige dosis er ikke kendt.

Vi anbefaler mindst 28 g dagligt fiberindtag til kvinder og 38 g til mænd, for hvilke psylliumskaller kan bruges til at supplere kosten.

afføringsmidler for nogle

afføringsmidler såsom docusat bruges til at ændre afføringskonsistensen, når der er et organisk tarmproblem snarere end et diætproblem. De kan bruges som en komplementær behandling for at forbedre effekten af fiberbehandlingen.

andre foranstaltninger

topisk anæstesi (f.eks. 5% lidokain) bruges almindeligvis til behandling af smerter fra lavgradige læsioner, men der er ikke offentliggjort pålidelige data. Da de fleste tilfælde af hæmorider har tendens til at udvikle sig over tid, bør man ikke forvente langsigtet forbedring med topisk anæstesi. Ikke desto mindre kan det bruges som en supplerende behandling i udvalgte tilfælde, når kortsigtet forbedring er hovedmålet, og vi anbefaler det baseret på vores egen erfaring.

hygiejne. Bidet brug eller rengøring af perianal område med vand anbefales.

Phlebotonics indeholder en række ingredienser, herunder naturlige planteekstrakter såsom flavonoider og syntetiske produkter. Selvom den nøjagtige virkningsmekanisme ikke er kendt, menes phlebotonics at øge venøs og lymfatisk dræning, normalisere kapillærpermeabilitet og mindske betændelse i hæmorroide puder.4,11-13

i en Cochrane-gennemgang af 24 randomiserede kontrollerede forsøg fandt Perera et al14, at phlebotonics forbedrede resultaterne af:

• blødning (odds ratio 0.21, nummer nødvendigt for at behandle 4.8, p = .0002).
• Pruritus (eller 0,23, NNT 9,1, p = .02).
• udledning eller lækage (eller 0,12, NNT 5, p = .0008).
• samlede symptomer (eller 15,99, NNT 2.7, p <.00001). Generelle symptomer forbedredes også i undergruppen af gravide patienter.

selvom phlebotonics giver bedre resultater end placebo i kortvarig behandling af hæmorider, er der en mangel på langsigtede data. Således giver ASCRS kliniske praksisretningslinjer den regelmæssige brug af disse midler kun en svag anbefaling.3

flavonoider (diosmin, hesperidin, rutosid) viste i en metaanalyse vs. placebo hos 1.514 patienter et gavnligt respons med hensyn til blødning (relativ risiko 0,33), kløe (RR 0,65) og gentagelser (RR 0,53).15

selvom præparat H almindeligvis anvendes som en over-the-counter medicin, er der ingen gode data om det, og det betragtes ikke som en phlebotonic.

kontorbaserede behandlinger

kontorbaserede behandlinger-gummibåndligering, infrarød fotokoagulation og scleroterapi-bruges ofte til hæmorroider i klasse I, II og III, der ikke har reageret på konservativ ledelse. Det primære mål med disse behandlinger er at mindske blodgennemstrømningen i hæmorroidalsækken.

selvom kontorbaserede behandlinger er meget effektive, og større komplikationer er ualmindelige, kan gentagelsesfrekvensen være høj, hvilket kræver, at patienter gennemgår yderligere behandlinger. Desuden kan septiske komplikationer forekomme, så patienter skal observeres nøje for feber og urinproblemer. Smerter er et almindeligt symptom efter kontorbaserede behandlinger, og blødning kan også forekomme.ASCRS-retningslinjerne anbefaler stærkt kontorbaserede behandlinger til patienter med grad i og II hæmorider og for nogle med grad III hæmorider.3

Gummibåndligering

ligering af toppen af den hæmorroide pude stopper arteriestrømmen og får det hæmorroide væv til at gennemgå nekrose (figur 2). Ligeringen udføres over dentatlinjen, hvor de sensoriske nervefibre adskiller sig fra dem, der findes under linjen; derfor forårsager operationen mindre smerte, end man kunne forvente. En eller flere hæmorroide puder kan ligeres på samme tid, selvom der er rapporteret om øget smerte, blødning og vasomotoriske reaktioner med flere bånd under en enkelt procedure.16,17

Iyer et al18 rapporterede, at patienter på varfarinbehandling havde så meget som ni gange højere risiko for postprocedural blødning, og patienter på aspirin havde en risiko så meget som tre gange højere. Derfor er det uklart, om patienter i antikoagulantbehandling skal gennemgå denne procedure.

en Cochrane-databaseanmeldelse19 fandt denne teknik effektiv til hæmorroide grader I til III, selvom nogle patienter med grad III hæmorroider kan have større gavn af ekscisional hæmorroidektomi, som er forbundet med en lavere gentagelseshastighed end gummibåndligering.20 udførte et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenlignede hæmorroidal arterieligering og gummibåndligering for symptomatiske hæmorroider hos 372 patienter med grad II og III hæmorroider. Postprocedural smertescore på dag et og syv var signifikant lavere med gummibåndligering, men gentagelser var mere almindelige (49% mod 30%, p = .0005).

samlet set er gummibåndligering en fremragende mulighed for hæmorider i klasse II, da det er let at udføre, er forbundet med lave smertescore og kan bruges til at behandle gentagelser.

infrarød fotokoagulation

i denne procedure producerer en infrarød sonde varme for at inducere koagulation, fibrose og i sidste ende nekrose af det fremspringende væv i hæmorroide puder.21 selvom dets anvendelse oprindeligt var rettet mod hæmorroider i klasse I og II, viste nylige rapporter acceptable resultater for grad III og IV.22,23 et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenlignede infrarød fotokoagulering og gummibåndligering hos 94 patienter, fandt, at begge procedurer var godt accepterede og meget effektive; patienter havde dog bedre smertescore med fotokoagulering i de første 24 timer efter proceduren (p < .05).24

Sclerotherapy

Sclerotherapy involverer injektion af et sclerotisk middel i submucosa af hemorrhoidal sac (figur 3), som forårsager en inflammatorisk reaktion og til sidst danner fibrotisk væv, der stopper blodgennemstrømningen til hæmoriderne. Mange sklerotiske midler er tilgængelige, herunder 5% phenol i mandel eller vegetabilsk olie, kinin, ethanolamin og hypertonisk saltvand.21

injektionen kan forårsage prostatisk abscess og sepsis, selvom dette er sjældent.25 ikke desto mindre bør høj feber og postprocedural smerte vurderes omhyggeligt.

der har været få randomiserede forsøg med scleroterapi, men succesrater hidtil har været højere for grad i hæmorider end for grad II og III.26-28 det er den foretrukne metode til patienter, der har blødningsabnormiteter forårsaget af medicin eller andre sygdomme (f.eks. cirrose).

kirurgi

selvom ikke-kirurgiske behandlinger er væsentligt forbedret, er kirurgi den mest effektive og stærkt anbefalede behandling for patienter med indre hæmorroider af høj kvalitet (grad III og IV), eksterne og blandede hæmorroider og tilbagevendende hæmorroider.

de mest populære kirurgiske muligheder er åben eller lukket hemorrhoidectomy, hæftet hemorrhoidopeksy og Doppler-styret hemorrhoidal arterie ligation. Hver har forskellige succesrater og forskellige komplikationsprofiler, som skal diskuteres med patienten.

generelt er kirurgi forbundet med flere bivirkninger end kontorbaserede behandlinger eller medicinsk ledelse. Postoperativ smerte er den mest almindelige klage, men analstriktur (sjælden) eller inkontinens kan forekomme på grund af overdreven vævsudskæring og skade på sfinktermusklerne. Disse kan undgås ved at opretholde den normale anoderm mellem udskæringerne, ved ikke at udskære alle hæmorroide sække på en gang, hvis patienten har omfattende læsioner og ved at udføre en omhyggelig dissektion i submukosalplanet.

patienter med kraftig blødning eller en underliggende blødningsabnormalitet styres bedst med kirurgiske tilgange udført i et operationsstue.

Ekscisional kirurgisk hemorrhoidektomi

udskæring af hemorrhoid sac, den mest konventionelle kirurgiske teknik, er generelt forbeholdt prolapsing sygdom. Tilbagefaldshastigheden efter ekscisional hemorrhoidektomi er signifikant lavere end med nogen anden tilgang.29

Ekscisional hemorrhoidektomi kan udføres ved hjælp af enten en åben tilgang, hvor kanterne af slimhindefejlen ikke er genanvendt eller en lukket tilgang, hvor de er. I en systematisk gennemgang sammenlignede Bhatti et al30 åbne vs. lukkede teknikker og fandt ud af, at den lukkede teknik resulterede i mindre postoperativ smerte, bedre sårheling og mindre blødning. Hyppigheden af tilbagefald, postoperative komplikationer og infektion på kirurgisk sted og opholdets længde var sammenlignelig med begge procedurer.

samlet set er ekscisional hemorrhoidektomi forbundet med højere smertescore end nogen anden kirurgisk metode.29 for nylig har brugen af elektrodiathermi-energianordninger, også beskrevet som elektrokirurgiske fartøjsforseglingsanordninger, yderligere forbedret den samlede patienttilfredshed.31

flere smertefulde hæmorroide sække kræver en omhyggelig kirurgisk tilgang, da omfattende resektion kan forårsage udbredt fibrose og stricture. Som med anal stricture kan fækal inkontinens forhindres ved omhyggelig dissektion. Imidlertid er allerede eksisterende inkontinens ikke en kontraindikation for operationen.

Doppler-styret hemorrhoidal arterie ligation

Doppler-styret hemorrhoidal arterie ligation involverer anvendelse af en Doppler-sonde til at finde og ligere individuelle hæmorroide arterier. Derudover udføres mucopeksi (transanal rectoanal reparation) for at flytte prolapsevævet. Avital et al32 rapporterede, at et år efter denne procedure var tilbagefaldshastigheder 5,3% for hæmorroider i klasse II og 13% for hæmorroider i klasse III. Efter fem år var tilbagefaldsprocenten 12% for grad II og 31% for grad III.

til dato synes denne procedure at være egnet til Grad I, II og III hæmorider, især for grad II, men flere undersøgelser er nødvendige for at bevise dens effektivitet og gentagelseshastigheder for mere avancerede læsioner. Selvom denne teknik har en høj sygelighed (18%), primært smerte eller tenesmus, forårsager den mindre postoperativ smerte end andre kirurgiske metoder.33 samlet set har det potentialet til at blive en begunstiget behandling.

hæftet hæmorroidopeksi

i denne procedure bevæges den prolapsende del af den indre hæmorroide pude opad ved at hæfte den rektale slimhinde lige over hæmorroiden (figur 4). Dette er ikke en mulighed for patienter med tromboserede indre hæmorider eller med ydre hæmorider.

selvom smertescore er lavere med hæftet hæmorroidopeksi end med ekscisional hæmorroidektomi, er denne procedure ikke overlegen med hensyn til gentagelser.34,35 udøvere skal også være forsigtige med specifikke komplikationer af hæftet hæmorroidopeksi, såsom rektovaginal fistel, analstenose eller sfinkterskader. Disse specifikke komplikationer skal tydeligt forklares for patienterne, og de nødvendige oplysninger skal gives til patienter ved udskrivning. Den primære læge bør også være forsigtig med fistler og stenoser i denne særlige patientpopulation.

ingen bedste behandling

der er ingen bedste behandling for hæmorider. Hver patient er forskellig, og lægen og patienten skal forstå hinandens forventninger, veje risici og fordele og nå frem til en gensidig beslutning. Et godt forhold mellem patient og læge er vigtigt.

en grundig historie og fysisk undersøgelse vil gøre det muligt for praktiserende læge at forstå patientens problem (figur 5).

i betragtning af de mange tilgængelige behandlinger er head-to-head sammenligninger vanskelige. Desuden ændres effektiviteten og anvendeligheden af hver teknik med karakteren af læsionen eller læsionerne og udøverens dygtighed. Mangler omfattende undersøgelser, der sammenligner konservativ, kontorbaseret og kirurgisk ledelse, kan der ikke fremsættes afgørende udsagn baseret på aktuelle beviser.

patienter med sammensatte tilstande

gravide patienter udvikler ofte hæmorroider, når det intra-abdominale tryk stiger, især i tredje trimester.36 akutte episoder med smerte og blødning er også almindelige hos gravide kvinder med allerede eksisterende hæmorroider.

konservativ behandling er den vigtigste tilgang hos gravide patienter, fordi de fleste hæmorider regresserer efter fødslen. Dette omfatter øget kostfiber, afføringsblødgøringsmidler og siddebade, som er sikre at bruge til ydre hæmorider. Ethvert kontorbaseret eller kirurgisk indgreb bør udskydes til efter fødslen, hvis det er muligt. Kegel øvelser og liggende på venstre side anbefales også at lindre symptomer. I tilfælde af alvorlig blødning synes analpakning at være nyttig.

immunsupprimerede patienter og patienter i antikoagulantbehandling er mere tilbøjelige til alvorlige komplikationer såsom sepsis og kraftig blødning. Således bør konservativ behandling også anvendes til disse patienter. Injektionsskleroterapi kan være gavnlig, da det har vist sig at mindske blødningen. Det skal bemærkes, at patienter på immunsuppressive midler bør stoppe med at tage dem og begynde at tage et antibiotikum, og patienter på antikoagulerende eller antiplatelet medicin skal instrueres i at stoppe dem en uge før enhver intervention.

Crohns sygdom. Nogle patienter med Crohns sygdom kan have hæmorider, selvom dette er sjældent. Eglinton et al,37 i en serie på 715 patienter med Crohns sygdom, rapporterede, at 190 (26,6%) havde symptomatisk perianal sygdom. Af disse havde kun 3 (1,6%) hæmorider. Behandlingen er altid konservativ og rettet mod Crohns sygdom snarere end hæmoriderne.

patienter med portalhypertension (f.eks. på grund af cirrose) er tilbøjelige til at have anorektale varicer, der kan ligne hæmorider. Anorektale varicer kan behandles med vaskulær ligering, mens scleroterapi er den foretrukne metode til hæmorider i denne gruppe, hvor koagulopati er almindelig.

Hjemmemeddelelser

Hæmorroidal sygdom er almindelig i USA, og med vores diæt og livsstil vil forekomsten sandsynligvis stige. (En national undersøgelse viste, at den samlede diætkvalitet forbedredes beskedent hos børn og unge i USA fra 1999 til 2012, men forblev langt under optimal.38) udøvere skal nøje vurdere hæmorroide symptomer og gennemføre de nødvendige screeningstest, inden de etablerer en diagnose. Dette hjælper med at undgå manglende underliggende sygdom.

fibertilskud sammen med diæt-og livsstilsændringer udgør ledelsens basislinje, uanset sygdomskvaliteten. Kontor-baserede interventioner er gavnlige for grad i og II hæmorider og for nogle grad III hæmorider. Gentagne indgreb kan øge succesraten. Hos patienter med symptomatiske hæmorroider i høj grad er kirurgisk hæmorroidektomi den mest effektive modalitet med de laveste tilbagefaldshastigheder, selvom det forårsager mere smerte end konservative metoder.Dr. Cengis er bosiddende i Cleveland Clinic Digestive Disease & Surgery Institute ‘ s Department of General Surgery. Dr. Gorgun er direktør for lavere GI af fordøjelsessygdommen & Surgery Institute ‘ s Endoluminal Surgery Center.

Bemærk: Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort i Cleveland Clinic Journal of Medicine (2019 September;86(9):612-620).

1. Peery af, Crockett SD, Barritt AS, et al. Byrde af mave-tarm -, lever-og bugspytkirtelsygdomme i USA. Gastroenterologi 2015; 149(7):1731-1741.e3.
2. Thomson. Arten og årsagen til hæmorider. Proc R Soc Med 1975; 68 (9):574-575.
3. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. American Society of Colon and Rectal Surgeons retningslinjer for klinisk praksis til behandling af hæmorider. Dis Kolon Endetarm 2018;61(3):284–292.
4. Lohsirivat V. behandling af hæmorider: en coloproctologists opfattelse. Verden J Gastroenterol 2015; 21(31):9245-9252.
5. ulv AMD, Fontham ETH, Kirke TR, et al. Kolorektal kræftscreening for voksne med gennemsnitlig risiko: 2018 retningslinjeopdatering fra American Cancer Society. CA kræft J Clin 2018; 68(4):250-281.
6. Johannsson HO, Graf H, P, P, L. tarmvaner hos hæmorroide patienter og normale forsøgspersoner. Am J Gastroenterol 2005; 100(2):401– 406.
7. Garg P, Singh P. Tilstrækkelig kostfiber supplement og TONE kan hjælpe med at undgå kirurgi hos de fleste patienter med avancerede hæmorider. Minerva Gastroenterol Dietol 2017; 63 (2): 92-96.
8. Garg P. konservativ behandling af hæmorider fortjener mere opmærksomhed i retningslinjer og klinisk praksis . Dis kolon endetarm 2018; 61 (7):e348.
9. Rakinic J, Poola VP. Hæmorider og fistler: nye løsninger på gamle problemer. Curr Probl Surg 2014; 51(3):98-137.
10. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, et al. Laksemidler til behandling af hæmorider. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4): CD004649.
11. Struckmann JR. klinisk effekt af mikroniseret oprenset flavonoidfraktion: en oversigt. J Vasc Res 1999; 36 (suppl 1): 37-41.
12. Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith PD. Endotelaktiveringsrespons på oral mikroniseret flavonoidbehandling hos patienter med kronisk venøs sygdom — en prospektiv undersøgelse. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17 (4): 313-318.
13. Meyer OC. Sikkerhed og sikkerhed af Dafl på 500 mg ved venøs insufficiens og ved hæmorroidal sygdom. Angiologi 1994; 45(6 pt2):579-584.
14. Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics til hæmorider. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8): CD004322.
15. Alonso-Coello P, Chou, Martinus-Apata MJ, et al. Meta-analyse af flavonoider til behandling af hæmorider. Br J Surg 2006; 93 (8): 909-920.Lee HH, Spencer RJ, Beart Jr. flere hæmorroide bånd i en enkelt session. Dis Kolon Endetarm 1994; 37 (1): 37-41.
16. lov VL, Chu KV. Triple gummibånd ligering for hæmorider: prospektiv, randomiseret forsøg med anvendelse af lokalbedøvelsesinjektion. Dis Kolon Endetarm 1999; 42 (3): 363-366.
17. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Langsigtet resultat af gummibåndligering for symptomatiske primære og tilbagevendende indre hæmorider. Dis Kolon Endetarm 2004; 47 (8): 1364-1370.
18. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Gummibåndligering versus ekscisional hæmoroidektomi for hæmorider. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD005034.SR, Tiernan JP, AJM, et al; HubBLe-Studieteam. Hemorrhoidal arterie ligation versus elastik ligation til behandling af symptomatiske anden grad og tredje grad hæmorider (HubBLe): et multicenter, åbent, randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet 2016; 388(10042):356-364.ASGE Technology Committee, Barth BA, Banerjee S, et al. Enheder til endoskopisk behandling af hæmorider. Gastrointest Endosc 2014; 79(1):8-14.
19. Ahmad a, Kant R, Gupta A. sammenlignende analyse af Doppler guidet hemorrhoidal arterie ligation (DG-HAL) & infrarød koagulation (IRC) i styring af hæmorider. Indisk J Surg 2013; 75(4):274-277.
20. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Devill, Meuvissen SG. Et randomiseret kontrolleret forsøg med gummibåndligering versus infrarød koagulation i behandlingen af indre hæmorider. EUR J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (5): 535-539.tidligere resultater af behandlingen af intern hæmoroid sygdom ved infrarød koagulation og elastisk banding: et prospektivt randomiseret cross-over forsøg. Tech Coloproctol 2006; 10(4):312-317.
21. Madoff RD, Fleshman JV; klinisk Praksisudvalg, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association teknisk gennemgang af diagnose og behandling af hæmorider. Gastroenterologi 2004; 126(5):1463-1473.
22. Yano T, Yano K. sammenligning af injektion sclerotherapy mellem 5% phenol i mandelolie og aluminium kaliumsulfat og garvesyre for Grad 3 hæmorider. Ann Coloproctol 2015; 31(3):103-105.
23. Kanellos i, Goulimaris i, Vakalis i, Dadoukis I. Langsigtet evaluering af scleroterapi for hæmorider. En prospektiv undersøgelse. Int J Surg Investig 2000; 2 (4): 295-298.
24. Moser KH, Mosch C, Valgenbach M, et al. Effektivitet og sikkerhed ved scleroterapi med polidocanol skum i sammenligning med fluid sclerosant til behandling af første grade hæmorrhoid sygdom: et randomiseret, kontrolleret, enkeltblindet, multicenterforsøg. Int J Kolorektal Dis 2013; 28(10):1439-1447.
25. MacRae HM, McLeod RS. Sammenligning af hæmorroide behandlinger: en metaanalyse. Kan J Surg 1997; 40 (1): 14-7.Bhatti MI, Sajid MS, Baig MK. Milligan-Morgan (åben) versus Ferguson haemorrhoidectomy (lukket): en systematisk gennemgang og meta-analyse af offentliggjorte randomiserede, kontrollerede forsøg. Verden J Surg 2016; 40(6):1509-1519.
26. Nienhuijs S, de Hingh I. konventionel versus LigaSure hemorrhoidectomy for patienter med symptomatiske hæmorider. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD006761.
27. Avital s, Inbar R, Karin E, Greenberg R. fem års opfølgning af Doppler-styret hemorrhoidal arterie ligering. Tech Coloproctol 2012; 16(1):61-65.
28. Ratto C, Parello a, Veronese E, et al. Doppler-styret transanal hæmorrhoid dearterialisering for hæmorider: resultater fra et multicenterforsøg. Kolorektal Dis 2015; 17 (1): 010-019.Senagore Aj, sanger M, Abcarian H, et al; Procedure for prolaps og hæmorider (PPH) multicenter studiegruppe. Et prospektivt, randomiseret, kontrolleret multicenterforsøg, der sammenligner hæftet hæmorroidopeksi og Ferguson hemorrhoidektomi: perioperative og etårige resultater. Dis Kolon Endetarm 2004; 47 (11): 1824-1836.
29. Jayaraman S, Chun PH, Malthaner RA. Hæftet versus konventionel operation for hæmorider. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD005393.
30. Poskus T, Bucinskiene D, Drasutiene G, et al. Hæmorider og analfissurer under graviditet og efter fødslen: en prospektiv kohortestudie. BJOG 2014; 121 (13):1666–1671.
31. Eglinton, Barclay ML, Gearry RB, Friselle FA. Spektret af perianal Crohns sygdom i en populationsbaseret kohorte. Dis Kolon Endetarm 2012; 55 (7):773-777.
32. Gu, Tucker KL. Kostkvaliteten af den amerikanske børne-og ungdomspopulation: tendenser fra 1999 til 2012 og foreninger med brugen af føderale ernæringshjælpeprogrammer. Am J Clin Nutr 2017; 105(1):194-202.

Share

emre gorgun hemerhoidopeksy hemerrhoidal arterie ligation hemorrhoid kirurgi hemorrhoidectomy hæmorider infrarød fotokoagulation rektal blødning gummibånd ligation sclerotherapy