diskussion

denne undersøgelse viser, at i en homogen kohorte af patienter, der nyligt er diagnosticeret med IPF, var den gennemsnitlige overlevelse fra diagnosetidspunktet 30 måneder, og 3-års overlevelse kunne forudsiges med høj specificitet baseret på en risikostratificeringsscore (ROSE) defineret af MRCD ‘ er, 6mnd (% pred) og CPI. Desuden forudsagde en 6-måneders forværring med fremskridt i risikogruppen dødelighedsrisiko, selv hos patienter med kun mild til moderat sygdom ved præsentation. Endelig forekom AE for det meste i de første 18 måneder efter diagnosen, hyppigere hos patienter med CE og lav DL,CO.

i denne prospektive undersøgelse blev patienter, der nyligt blev diagnosticeret med IPF, fulgt fra diagnosetidspunktet i mindst 3 år. Den gennemsnitlige overlevelse efter diagnosen var lavere end den , der blev rapporteret af tidligere potentielle rapporter, skønt retrospektive undersøgelser rapporterede et interval på mellem 2 og 3 år . Betydningen af at studere overlevelse prospektivt er relevant, da nogle patienter, der hurtigt døde af aggressiv sygdom, i retrospektive undersøgelser kan udelukkes .

selvom mange undersøgelser af de prognostiske faktorer i IPF er blevet offentliggjort, er der en overraskende mangel på prospektive undersøgelser udført fra diagnosetidspunktet. Sygdomsomfanget og sværhedsgraden af funktionsnedsættelse hos patienter med IPF på diagnosetidspunktet er varierende . I denne undersøgelse var MRCD ‘ er >3, 6mld 72% pred og CPI >41 de uafhængige forudsigere for 3-års overlevelse. En risikostratificeringsscore (ROSE) baseret på disse tre parametre forudsagde 3-års overlevelse med en 100% specificitet, men med en følsomhed på kun 39%. Dette kan forklares ved både den hurtige progression af oprindeligt mild sygdom ved præsentation hos nogle patienter og ved forekomsten af AEs hos nogle andre. Derfor er det også af afgørende betydning at identificere en hurtigt fremskreden sygdom hos patienter med kun let til moderat svækkelse ved diagnosen. 6-måneders ændringer af ROSE blev overvejet, og en fremgang til høj ROSE forudsagde dødelighed med en 94% følsomhed og en 41% specificitet. Hvis valideret, vores resultater antyder, at disse indikatorer er i stand til at opdage en klinisk signifikant sygdomsprogression.

anvendelsen af dyspnøscore i evalueringen af IPF er kontroversiel. Retrospektive rapporter pegede på en betydelig rolle for MRCD ‘ erne , skønt der er rejst bekymring på grund af de potentielle forvirrende faktorer i bestemmelsen af dyspnø og dens subjektive opfattelse . Vores undersøgelse, med langsgående evaluering, støtter stærkt brugen af MRCD ‘ erne, som faktisk var den mest betydningsfulde enkelt forudsigelse for overlevelse. Vi viste også for første gang, at en 6-måneders stigning i scoren fra 0-3 til 4-5 forudsagde en dårlig prognose, hvilket tyder på, at MRCD ‘ erne er et følsomt værktøj til at detektere IPF-progression. Selvom denne score er en objektiv evaluering baseret på præcise spørgsmål, forbliver patientens opfattelse af dyspnø subjektiv, hvilket antyder, at samtidig brug af andre validerede værktøjer anbefales.

brugen af 6MV er blevet valideret i IPF, og det er stærkt korreleret med maksimale iltoptagelsesresultater . Vores undersøgelse giver yderligere støtte til brugen af denne enkle test i IPF, da 6MND på diagnosetidspunktet var en signifikant forudsigelse for overlevelse (afskæringspunkter ved 350 m eller 72% pred) og tilføjede uafhængig prognostisk information til den multivariate analyse. Et andet nyt fund af denne undersøgelse er, at 6MND (%pred) baseret på referenceligningerne for Enright og Sherrill var en mere pålidelig forudsigelse for overlevelse og sygdomsprogression end 6mnd (m). Denne observation understøtter udviklingen af nye referenceligninger på et større antal normale emner. Som en begrænsende faktor er flere patienter med IPF ældre, har mobilitetsproblemer og udfører muligvis ikke en nøjagtig 6mvt. Dette understreger yderligere vigtigheden af at bruge et panel med forskellige prognostiske faktorer i IPF.

HRCT repræsenterer en integreret del af evalueringen af patienter med IIP . Betydningen af nøjagtig vurdering af HRCT-billeder er blevet fremhævet af en nylig undersøgelse, der rapporterer et relevant citat af fejldiagnose . Når biopsi ikke var tilgængelig, Vi stolede på et panel bestående af tre erfarne radiologer for at etablere en selvsikker diagnose af IPF. Den fibrosescore , som vi brugte, giver et samlet skøn over sygdomsgraden, som signifikant korrelerede med CPI. Interessant nok var KPI en mere signifikant prognostisk faktor (afskæringspunkt 41) end HRCT-sygdomsgrad. Ved at tage højde for den forvirrende faktor CE, CPI giver et skøn over sygdomsomfanget og tilføjet uafhængig prognostisk kraft til den multivariate model. En lav DL, CO, som er en del af CPI, kan også afspejle tilstedeværelsen af associeret pulmonal hypertension, som er meget udbredt i IPF og har en negativ indvirkning på overlevelsen . Tilstedeværelsen og sværhedsgraden af pulmonal hypertension i IPF kan dog kun vurderes pålideligt ved kateterisering af højre hjerte , hvilket ikke var en del af denne undersøgelse.

brugen af FVC som en forudsigelse for overlevelse i IPF er også kontroversiel. Efter indledende understøttende rapporter baseret på retrospektive data blev entusiasmen dæmpet af data indsamlet fra kliniske forsøg, som viste signifikant dødelighed hos patienter med stabil FVC . I vores kohorte forudsagde både baseline FVC på diagnosetidspunktet (afskæringspunkt 70%) og 6-måneders FVC-forringelse overlevelse. Mens vi kun overvejede nydiagnosticerede tilfælde, patienter blev tilmeldt kliniske forsøg på forskellige tidspunkter af IPF ‘ s naturlige historie, og dette kan forklare uoverensstemmelsen. Patienter med avanceret sygdom er muligvis ikke i stand til at udføre en nøjagtig DL,CO, og derfor kan FVC og også PA–a,O2 (afskæringspunkt 35 mmHg) stadig have en prognostisk rolle.

et relevant antal IPF-patienter har CE . Undersøgelser fra Cottin og kolleger og Sergiacomi et al. identificeret kombineret lungefibrose og emfysem (CPFE) som en relevant klinisk enhed, da gennemsnitlig overlevelse er kortere end i andre former for IIP, er forekomsten af pulmonal hypertension højere, og PFT ‘ er er potentielt forvirrende. Selvom CE ikke var en uafhængig prognostisk faktor, viste vores undersøgelse, at patienter med CE på lang sigt har en dårligere prognose end dem uden CE. Dette fund passer både med den tidligere observation , at CE væsentligt bidrager til funktionsnedsættelsen hos patienter med IPF og med den retrospektive undersøgelse af Mejia et al. .

BAL-TCC på diagnosetidspunktet var signifikant øget hos nonsurvivors sammenlignet med overlevende. Sandsynligvis på grund af den begrænsede mængde tilgængelige BAL-TCC-data var dette ikke en uafhængig forudsigelse for overlevelse. Mens rutinemæssig udførelse af BAL i oparbejdningen af IPF nu stilles spørgsmålstegn ved , bør denne og andre rapporter tilskynde til større undersøgelser med systematisk bronkoskopi for at undersøge hypotesen om, at BAL-cellularitet bærer en prognostisk værdi. Dette er mest relevant, da BAL-TCC ikke korrelerede med nogen anden parameter, der blev overvejet eller rygehistorie, og kan derfor fange et andet fænomen af sygdommen, såsom aktiv betændelse.

den høje dødelighed og den vanskelige forudsigelse af AEs indebærer, at et helt pålideligt system for overlevelsesforudsigelse næsten er umuligt at opnå ved baseline. 3-års forekomst af AE var 18,6%. Selvom det relativt begrænsede antal patienter udelukker enhver endelig konklusion, er dette den første prospektive undersøgelse, der undersøgte forekomsten af AE, som var højest i de første 18 måneder efter diagnosen og havde en høj dødelighed (69% inden for 3 måneder fra AE-forekomsten). Mens AEs er vanskelige at forudsige med de samme parametre, der bruges til at forudsige overlevelse, er det vigtigt at bemærke, at AEs ikke forekommer hos patienter med mild sygdom ved præsentation, klassificeret som lavrisikogruppen. I en stor retrospektiv undersøgelse var forekomsten af AE Analog . Risikofaktorer for AE var en lav DL,CO (afskæringspunkt 47%) og tilstedeværelsen af CE, som muligvis ikke er helt uafhængige af hinanden, da patienter med CPFE generelt har en meget lav DL,CO . Risikofaktorer blev væsentligt bekræftet i den retrospektive kohorte. Denne observation er spændende, da den kan identificere en bestemt fænotype af patienter. Vi viste tidligere et højere udtryk for metalloproteinaser i lungerne hos CPFE-patienter sammenlignet med dem uden CE, idet vi antog, at dette kunne bestemme en mere aggressiv aktivering af fibroblaster, ombygning og vævsødelæggelse og, følgelig, et mere brat forløb . Hvorvidt dette fænomen afspejles af den alvorligt nedsatte gasudveksling, der almindeligvis observeres i CPFE, og om dette er impliceret i forekomsten af AE, skal belyses yderligere.

analysen af denne retrospektive kohorte bekræftede, at ROSE forudsagde 3-års overlevelse med høj specificitet (91%) og endda forbedret følsomhed (67%). Forekomsten og forudsigerne af AE var også ens.

denne undersøgelse har nogle begrænsninger. For det første var den uafhængige bekræftelseskohorte retrospektiv, hvilket kan begrænse pålideligheden af resultaterne. På trods af nogle demografiske forskelle blev de vigtigste resultater imidlertid bekræftet. For det andet var vurderingen af pulmonal hypertension, en vigtig determinant for overlevelse, ikke tilgængelig. For det tredje mangler de diagnostiske kriterier for AE stadig specificitet, hvilket også er fælles for andre undersøgelser. Endelig var antallet af inkluderede forsøgspersoner relativt lille, skønt befolkningen var homogen og omhyggeligt udvalgt.

Som konklusion er de tre hovedfaktorer, der bestemmer høj risiko for dødelighed i nydiagnosticeret IPF, avanceret sygdom ved præsentation, hurtig progression og forekomst af AE. AE ‘ er er hyppigere i de første 18 måneder efter diagnosen og hos patienter med CE. På grund af deres multifaktorielle karakter er MRCD ‘ er, 6MVD og CPI i stand til at fange klinisk vigtige domæner af IPF, herunder ventilations-og gasudvekslingsnedsættelse, øget dødrumsventilation, perifer muskeldysfunktion og tilhørende pulmonal hypertension. Derfor kunne den multifaktorielle ROSE bruges til at risiko-stratificere patienter på diagnosetidspunktet og opdage hurtig sygdomsprogression, der giver vejledning til håndtering af denne livstruende tilstand. Prospektive undersøgelser af større populationer af nydiagnosticerede patienter er nødvendige for at bekræfte eller tilbagevise disse fund og kunne potentielt definere et omfattende, flerdimensionalt prognostisk indeks.