beskrivelse

skader på håndens fleksor sener kan være særligt udfordrende. Uden fingerfleksion vil patienter have vanskeligheder med mange daglige opgaver. Udfordringen for kirurgen er at fastgøre muskelen igen til knoglen på en måde, der glider glat inden i håndens remskivesystem. Fleksor seneskader på indekset og langfingeren har tendens til at hindre opgaver, der kræver fine motoriske færdigheder; skader på ringens bøjningssener eller små fingre har normalt større indflydelse på grebstyrken.

struktur og funktion

fingerbøjning forekommer ved tre led: det distale interphalangeale led (DIP); det proksimale interphalangeale led (PIP); og det metacarpophalangeale led (MCP).

bøjning ved hvert af disse led drives af en særskilt muskelgruppe:

• fleksoren digitorum profundus bøjer det distale interphalangeale led;
• fleksoren digitorum superficialis bøjer det proksimale interphalangeale led ; og
• intrinsics (lumbricals og interossei) bøjer metacarpophalangeal leddene

fleksoren digitorum profundus og fleksoren digitorum superficialis fastgøres direkte til henholdsvis den distale og midterste falanks. Disse sener holdes tæt på knoglen af et system af ringformede (ringlignende) og korsbånd (tværdannende) ledbånd eller remskiver.

de lumbriske muskler fastgøres ikke direkte til den proksimale falanks, men forbinder snarere senerne i fleksor digitorum profundus (nedenfor, dvs.volar) til ekstensorsenerne (ovenfor, dvs. dorsal) og producerer bøjning ved at trække i ekstensorsenerne, når de passerer over den proksimale falanks.det er en af de mest almindelige årsager til, at en person er i stand til at blive gravid. De rejser sammen med fleksor pollicis longus (FPL) og mediannerven gennem karpaltunnelen ved håndleddet og går ind i palmaroverfladen på hånden. Derefter sender FDS og FDP individuelle sener til indekset, lange, ring og små fingre.

hvert par FDS-og FDP-sener løber sammen gennem en seneskede ind i fibro-osseøs kanal af hvert ciffer. Denne kanal er dannet af metacarpals/phalanges og af remskivesystemet og seneskeden. Remskivesystemet holder bøjningssenerne tæt på knoglen, hvilket forhindrer “buestreng” under aktiv bøjning og omdanner en lineær kraft til rotation og drejningsmoment ved fingerledene. Seneskeden giver både smøring såvel som en vigtig ernæringskilde til de stort set avaskulære sener.

superficialis ligger, som navnet antyder, overfladisk til profundus (dvs. “dyb”) i hele løbet, indtil den når den første ringformede remskive (“A1”) i nærheden af det metakarpale hoved. På det tidspunkt fremkommer profundus gennem en splittelse i superficialis (kendt som Campers chiasm); dette gør det muligt for profundus at fortsætte til sin fastgørelse på den Volare overflade af den distale falanks, hvor den bøjer det distale interphalangeale (DIP) LED. Superficialis fastgøres på bunden af den midterste falanks og bøjer således det proksimale interphalangeale (PIP) LED.

Bemærk, at mens profundus tydeligt bøjer det distale interphalangeale (DIP) LED, bøjer det også indirekte det proksimale interphalangeale (PIP) led også. (Dette har vigtige konsekvenser for fysisk undersøgelse, da den blotte evne til at bøje det proksimale interphalangeale (PIP) led ikke beviser, at superficialis er intakt; snarere kan en sådan bevægelse afspejle profundus indirekte handling.)

figur. Fleksor sener indsætter på fingeren. FDS er i rødt, FDP i gult.

innervering til FDS og de radialsidede to FDP-sener (for eksempel dem til indekset og lange fingre) tilvejebringes af mediannerven, mens innervering af ulnar to FDP-sener (ring og lillefinger) tilvejebringes af ulnarnerven.

hvert ciffer har også et neurovaskulært bundt, der løber langs både dets radiale og ulnar grænser. Selvom disse ikke i sig selv er involveret i fingerbøjning på grund af deres nærhed til bøjningssenen, kan de også blive såret, når bøjningssenen er lacereret.

skader på bøjningssene kan klassificeres efter den generelle placering af skaden. Der er således identificeret fem områder. Det første område er distalt til FDS-indsættelsen. Dette er typisk en avulsion af profundus, kendt som en” Jersey finger”, da det kan forekomme, når en rugbyspiller griber en modstanders trøje og trækker for hårdt. Område II spænder over PIP-leddet til den distale palmar-krølle nær det metakarpale hoved. I område II bevæger FDP og FDS sig i samme seneskede og er typisk skadet sammen. Område III er inden for selve håndfladen og er ofte forbundet med neurovaskulær skade. Område IV er selve karpaltunnelen, og område V er et hvilket som helst område tæt på håndleddet.

patientpræsentation

patienter vil oftest præsentere med en laceration til palmar-aspektet af hånden og en manglende evne til at bøje et eller flere cifre. Det er vigtigt at fastslå mekanismen for skade, da det kan påvirke behandlingen. For eksempel bør dyr eller menneskelige bid bede antibiotika, og enhver gennemtrængende skade på hånden skal bede om en undersøgelse af, om patientens stivkrampe er opdateret.

identifikation af hvilke sener der er skadet kræver en nøjagtig og fuldstændig fysisk undersøgelse, der dokumenterer tilstedeværelsen eller fraværet af FDS og FDP-funktion i hvert ciffer.

for at evaluere superficialis skal du begynde med at lade patienten udvide alle cifre. Immobiliser derefter alle andre fingre (udover den, der testes) i denne position med fuld forlængelse. (Dette holder profundus ud i længden via “kvadrigia-fænomenet” (se Miscellany nedenfor) og forhindrer således profundus i indirekte at bøje det proksimale interphalangeale (PIP) LED.) Instruer patienten om at forsøge at bøje fingeren. Hvis FDS er intakt, bøjes patienten ved PIP-leddet.

figur. FDS til langfingeren testes ved at holde de andre 3 fingre i fuld forlængelse og derved immobilisere FDP (vist i sort). Fordi de 4 FDP sener er forbundet, holder 3 fingre ud i forlængelse forhindrer FDP i at forkorte. FDP, ved at krydse PIP-leddet, ville have tendens til at bøje det såvel som DIP (det led, som det har ensom kontrol for). I betragtning af at emnet her faktisk kan bøje PIP-leddet, er integriteten af FDS (handling vist i blåt) sikret

for at evaluere profundus, få patienten til at udvide cifferet. Tag fat i fingeren for at immobilisere PIP-og MCP-leddene. Bed patienten om at forsøge at bøje fingeren. Hvis profundus er intakt, bøjes patienten ved DYPPELEDDET.

figur: Evnen til at bøje DIP-leddet som vist her demonstrerer integriteten af FDP

derudover skal du sikre integriteten af de digitale neurovaskulære bundter (dette kursus nær bøjningssene og kan blive såret samtidigt) ved at teste to-punktsdiskrimination. Dopplerundersøgelse af de digitale arterier kan også være nyttigt.

klinisk evidens

mens bøjningsseneskader ikke kan diagnosticeres via røntgen, skal både AP og sidebillede af hånden opnås for at udelukke brud eller fremmedlegeme. CT og MR har begrænset anvendelse i denne diagnose, selvom MR ville være den bedre af de to til at evaluere bløddelsskader og relativ placering i hånden eller underarmen på senestubberne. Afhængig af operatørens erfaring kan ultralyd også bruges til at evaluere seneintegriteten i kappen.

Epidemiologi

håndskader udgør en af de mest almindelige klager behandlet i akutafdelingen (14-30%). Af disse udgør seneskader cirka 30% af præsentationerne, kun anden i hyppighed for patienter, der præsenterer med brud (40%).

differentialdiagnose

en direkte bøjningsseneskade skal mistænkes hos alle patienter, der har en manglende evne til at bøje et eller flere cifre. Afhængig af mekanismen og omfanget af skaden kan der dog også være andre skader. Vigtige overvejelser inkluderer brud på metacarpals eller phalanges, der kan fange bøjningssenen, hvilket begrænser dens bevægelse. Andre overvejelser inkluderer skader på bøjningskappen eller remskivesystemet, neurovaskulære skader, der forringer eller fuldstændigt eliminerer neurologisk eller vaskulær forsyning til senen eller den tilknyttede muskelkrop, eller, som anført i afsnittet “røde flag”, infektion i seneskeden, der begrænser bevægelse af senen.

Hvis flere cifre påvirkes uden tegn på infektion eller laceration i hånden, ligger årsagen sandsynligvis proksimal, det er op ad armen mod nakken. Selv uden en direkte skade på bøjningssenerne kan skade på median-eller ulnarnerverne, der er proksimale for deres innerveringer af FDS-og FDP-musklerne i underarmen, resultere i nedsat fingerbøjning (dette kan variere fra perifer kompression eller skade i armen eller underarmen, patologi i brachialpleksen til cervikal stenose på niveau med rygsøjlen).

røde flag

• en manglende evne til at bøje fingrene efter et traume er i sig selv et “rødt flag”. Fleksor seneskader kræver hurtig behandling fra en kirurg, der specialiserer sig i håndforstyrrelser.
• nedsat bøjning af et ciffer fra hævelse antyder infektion.
• nedsat passiv bevægelse af et ciffer på grund af bevogtning (det vil sige at spænde musklerne for at begrænse passiv bevægelse og smerte) kan antyde et underarmsrumsyndrom.

behandlingsmuligheder og resultater

alle seneskader bør undersøges for at bestemme den specifikke anatomi, der er blevet forstyrret. På tidspunktet for den første evaluering skal eventuelle åbne skader vandes grundigt og rengøres. Afhængigt af omfanget af skade kan det berørte ciffer hvile i en mere udvidet position end sine naboer. I dette tilfælde anbefales en dorsal blokerende skinne, der holder håndleddet i neutralt og de metacarpale falangeale led og PIP-led i delvis bøjning.

alle bøjningsskader skal henvises til en kirurg, der har specialiseret sig i håndforstyrrelser. 7 dage efter den første skade) for at sikre de bedste resultater og et funktionelt resultat. Med tiden går den proksimale kant af den lacererede sene længere proksimalt; adhæsioner begynder også at danne sig mellem senen og nærliggende strukturer.

den kirurgiske behandling, der er valgt til en bestemt skade, afhænger af flere faktorer, herunder placering (område) af skade, tid siden skade, tilstand af senestubben og omgivende væv og kirurgens oplevelsesniveau. Det er generelt aftalt, at delvise lacerationer, der involverer <60% af senetværsnitsarealet, skal debrideres uden primær reparation.

Operative behandlinger af komplette sårdannelser og dem, der involverer mere end 60% af senetværsnitsarealet, inkluderer primær reparation og iscenesatte genopbygningsprocedurer med enten donorsen eller siliciumsenimplantater.

vellykket reparation af fleksor sener er ikke kun afhængig af vellykket genmontering på operationstidspunktet, men vellykket rehabilitering. Konsekvent og pålidelig opfølgning kan ikke understreges for meget. Vifte af bevægelse af cifferet er begyndt næsten øjeblikkeligt med både passiv og aktiv fleksion og udvidelse. Dette minimerer adhæsioner og sikrer, at patienten bevarer bevægelsesgraden opnået i OR.

(brugen af regionalbedøvelse under operationen gør det muligt for patienterne med egne øjne at bekræfte, at senen er blevet fastgjort igen. Nogle kirurger mener, at dette giver patienten incitament og motivation til at fortsætte gennem den vanskelige og smertefulde rehabiliteringsproces.)

nøglen til gode resultater efter en vellykket operation er tidlig mobilisering og konsekvent terapi. Tendon trækstyrke forbedres, når reparationsstedet er stresset, vedhæftninger minimeres, og udflugt forbedres med tidligt og hyppigt bevægelsesområde. En dorsalblokerende skinne, der bruges mellem terapisessioner, beskytter cifrene og opretholder reparationen i en let forkortet position (sammenlignet med fuld forlængelse), hvilket lindrer noget af den stress, der er placeret på tværs af genopbygningsstedet, når cifferet holdes i fuld forlængelse. Med passende behandling og beskyttelse af reparationsstedet kan et godt funktionelt resultat ses hos over 75% af patienterne. Mest almindeligt forekommende komplikationer inkluderer vedhæftningsdannelse, stivhed i fingerled og endda senebrud (risikoen for brud er størst på dag 7-10 efter reparation).

forståelse af og overholdelse af terapi og begrænsninger er kritisk efter kirurgisk reparation. Derfor bør børn og voksne med begrænset mental kapacitet immobiliseres i en rollebesætning i en måned efter kirurgisk reparation.

risikofaktorer og forebyggelse

de fleste seneskader er et resultat af utilsigtet traume. Imidlertid kan en historie med tidligere eller nuværende infektion i senerne såvel som nylige kirurgiske procedurer i senerne eller hånden prædisponere for senebrud ved kompromis med integritet på grund af lokal betændelse eller på grund af suturfejl. Forudgående operation kan kompromittere senens integritet og seneudflugt via dannelse af arvæv og adhæsioner i seneskeden. Nogle metaboliske / inflammatoriske lidelser kan også svække senens integritet og placere dem i fare for brud (f.eks.

Miscellany

evnen til at teste FDS styrke og udflugt i isolation af FDP-funktion er muliggjort af kvadriga-fænomenet. En” kvadriga ” er en romersk vogn trukket af fire heste. Dette fænomen er navngivet, fordi de fire FDP-sener er forbundet i underarmen og blev anset for at ligne udseendet af tøjlerne på en kvadriga.

figur: En romersk mønt, der viser den romerske kejser Tiberious ridning på en kvadriga

nøglebegreber

Bøjningssene, seneskade, Senereparation

færdigheder

hvordan man udfører en grundig fysisk undersøgelse af den øvre ekstremitet, herunder hvordan man vurderer individuelle nerver, både sensoriske og motoriske grene, hvordan man vurderer distale digitale impulser med Doppler-eksamen, hvordan man udfører Allens test, hvordan man skelner mellem FDS og FDP-funktion, og hvordan man vurderer individuelle nerver, både sensoriske og motoriske grene, hvordan man vurderer distale digitale impulser med Doppler-eksamen, hvordan man udfører Allens test, hvordan man skelner mellem FDS og FDP-funktion, og hvordan man vurdere to punkt diskrimination.