advarsler

Hvis nogen af nedenstående tilstande/risikofaktorer er til stede, bør Evra ‘ s egnethed drøftes med kvinden.

i tilfælde af forværring eller første forekomst af en af betingelserne eller risikofaktorerne, skal kvinden rådes til at kontakte sin læge for at afgøre, om brugen af EVRA skal seponeres.

der er ingen klinisk evidens for, at et depotplaster på nogen måde er sikrere end kombinerede orale svangerskabsforebyggende midler.

EVRA er ikke indiceret under graviditet (se pkt.4.6).

risiko for venøs tromboemboli (VTE)

brug af ethvert kombineret hormonelt antikonceptionsmiddel (CHC) øger risikoen for venøs tromboemboli (VTE) sammenlignet med ingen brug. Produkter, der indeholder levonorgestrel, norgestimat eller norethisteron, er forbundet med den laveste risiko for VTE. Andre produkter såsom EVRA kan have op til det dobbelte af dette risikoniveau. Beslutningen om at anvende et andet produkt end et med den laveste VTE-risiko bør kun træffes efter en diskussion med kvinden for at sikre, at hun forstår risikoen for VTE med EVRA, hvordan hendes nuværende risikofaktorer påvirker denne risiko, og at hendes VTE-risiko er højest i det første anvendelsesår nogensinde. Der er også nogle tegn på, at risikoen øges, når en CHC genoptages efter en pause i brug på 4 uger eller mere.

hos kvinder, der ikke bruger en CHC og ikke er gravid, vil omkring 2 ud af 10.000 udvikle en VTE i løbet af et år. Hos enhver individuel kvinde kan risikoen dog være langt højere afhængigt af hendes underliggende risikofaktorer (se nedenfor).

Det anslås, at ud af 10.000 kvinder, der bruger en lavdosis CHC, der indeholder levonorgestrel, vil omkring 61 udvikle en VTE om et år. Undersøgelser har antydet, at forekomsten af VTE hos kvinder, der brugte EVRA, er op til 2 gange højere end hos brugere af Chc ‘ er, der indeholder levonorgestrel. 6 og 12 VTE ‘ er om et år ud af 10.000 kvinder, der bruger EVRA.

i begge tilfælde er antallet af VTE ‘ er om året mindre end det forventede antal hos kvinder under graviditet eller i postpartumperioden.

VTE kan være dødelig i 1-2% af tilfældene.

Antal VTE-hændelser pr.10. 000 kvinder på et år

ekstremt sjældent er der rapporteret trombose hos CHC-brugere i andre blodkar, f. eks. lever -, mesenteriske, nyre-eller retinale vener og arterier.

risikofaktorer for VTE

risikoen for venøse tromboemboliske komplikationer hos CHC-brugere kan øges væsentligt hos en kvinde med yderligere risikofaktorer, især hvis der er flere risikofaktorer (se tabel).

EVRA er kontraindiceret, hvis en kvinde har flere risikofaktorer, der sætter hende i høj risiko for venøs trombose (se pkt.4.3). Hvis en kvinde har mere end en risikofaktor, er det muligt, at stigningen i risiko er større end summen af de enkelte faktorer – i dette tilfælde bør hendes samlede risiko for VTE overvejes. Hvis benefit / risk-forholdet anses for at være negativt, bør CHC ikke ordineres (se pkt.4.3).

Der er ingen konsensus om den mulige rolle åreknuder og overfladisk tromboflebitis i begyndelsen eller progressionen af venøs trombose.

den øgede risiko for tromboemboli under graviditet, og især puerperiums periode på 6 uger, skal overvejes (for information om “graviditet og amning” se pkt.4.6).

symptomer på VTE (dyb venetrombose og lungeemboli)

i tilfælde af symptomer bør kvinder rådes til at søge akut lægehjælp og informere sundhedspersonalet om, at hun tager et CHC.

symptomer på dyb venetrombose (DVT) kan omfatte:

– ensidig hævelse af benet og/eller foden eller langs en vene i benet;

– smerter eller ømhed i benet, som kun kan mærkes, når man står eller går;

– øget varme i det berørte ben; rød eller misfarvet hud på benet.

symptomer på lungeemboli (PE) kan omfatte:

– pludselig indtræden af uforklarlig åndenød eller hurtig vejrtrækning;

– pludselig hoste, der kan være forbundet med hæmoptyse;

– skarpe brystsmerter;

– svær svimmelhed eller svimmelhed;

– hurtig eller uregelmæssig hjerterytme.

nogle af disse symptomer (f.eks. “åndenød”, “hoste”) er uspecifikke og kan misforstås som mere almindelige eller mindre alvorlige hændelser (f. eks. luftvejsinfektioner).

andre tegn på vaskulær okklusion kan omfatte: pludselig smerte, hævelse og let blå misfarvning af en ekstremitet.

Hvis okklusionen forekommer i øjet, kan symptomerne variere fra smertefri sløring af synet, som kan udvikle sig til tab af syn. Nogle gange kan tab af syn forekomme næsten øjeblikkeligt.

risiko for arteriel tromboemboli (ATE)

epidemiologiske undersøgelser har forbundet brugen af CHCs med en øget risiko for arteriel tromboemboli (myokardieinfarkt) eller for cerebrovaskulær hændelse (f.eks. transitorisk iskæmisk anfald, slagtilfælde). Arterielle tromboemboliske hændelser kan være dødelige.

risikofaktorer for ATE

risikoen for arterielle tromboemboliske komplikationer eller for en cerebrovaskulær ulykke hos CHC-brugere øges hos kvinder med risikofaktorer (se tabel). EVRA er kontraindiceret, hvis en kvinde har en alvorlig eller flere risikofaktorer for ATE, der sætter hende i høj risiko for arteriel trombose (se pkt.4.3). Hvis en kvinde har mere end en risikofaktor, er det muligt, at stigningen i risiko er større end summen af de enkelte faktorer – i dette tilfælde skal hendes samlede risiko overvejes. Hvis benefit / risk-forholdet anses for at være negativt, bør CHC ikke ordineres (se pkt.4.3).

symptomer på ATE

i tilfælde af symptomer bør kvinder rådes til at søge akut lægehjælp og informere sundhedspersonalet om, at hun tager et CHC.

symptomer på en cerebrovaskulær ulykke kan omfatte:

– pludselig følelsesløshed eller svaghed i ansigt, arm eller ben, især på den ene side af kroppen;

– pludselige problemer med at gå, svimmelhed, tab af balance eller koordination;

– pludselig forvirring, problemer med at tale eller forstå;

– pludselige problemer med at se i et eller begge øjne;

– pludselig, alvorlig eller langvarig hovedpine uden kendt årsag;

– bevidsthedstab eller besvimelse med eller uden anfald.

midlertidige symptomer tyder på, at hændelsen er et transitorisk iskæmisk anfald (TIA).

symptomer på myokardieinfarkt (MI) kan omfatte:

– smerte, ubehag, tryk, tyngde, følelse af klemning eller fylde i brystet, armen eller under brystbenet;

– ubehag udstrålende til ryggen, kæben, halsen, armen, maven;

– følelse af at være fuld, have fordøjelsesbesvær eller kvælning

– svedtendens, kvalme, opkastning eller svimmelhed

– ekstrem svaghed, angst eller åndenød

– hurtige eller uregelmæssige hjerteslag.

kvinder, der bruger kombinerede præventionsmidler, bør eftertrykkeligt rådes til at kontakte Deres læge i tilfælde af mulige symptomer på trombose. I tilfælde af mistanke om eller bekræftet trombose bør hormonel antikonception seponeres. Tilstrækkelig prævention bør initieres på grund af teratogeniciteten af antikoagulantbehandling (coumariner).

tumorer

der er rapporteret om en øget risiko for livmoderhalskræft hos langtidsbrugere af COC ‘ er i nogle epidemiologiske undersøgelser, men der er fortsat kontroverser om, i hvilket omfang dette fund kan tilskrives de forvirrende virkninger af seksuel adfærd og andre faktorer såsom human papillomavirus (HPV).

en metaanalyse af 54 epidemiologiske undersøgelser rapporterede, at der er en let øget risiko (RR = 1, 24) for at få diagnosticeret brystkræft hos kvinder, der i øjeblikket bruger COC ‘ er. Den overskydende risiko forsvinder gradvist i løbet af de 10 år efter ophør af COC-brug. Da brystkræft er sjælden hos kvinder Under 40 år, er det overskydende antal brystkræftdiagnoser hos nuværende og nylige COC-brugere lille i forhold til den samlede risiko for brystkræft. Brystkræft diagnosticeret hos nogensinde brugere har en tendens til at være mindre avanceret klinisk end kræft diagnosticeret hos aldrig-brugere. Det observerede mønster af øget risiko kan skyldes en tidligere diagnose af brystkræft hos COC-brugere, de biologiske virkninger af COC ‘ er eller en kombination af begge.

i sjældne tilfælde er der rapporteret godartede levertumorer og endnu sjældnere maligne levertumorer hos brugere af COC ‘ er. I enkelte tilfælde har disse tumorer ført til livstruende intraabdominale blødninger. Derfor bør en levertumor overvejes i differentialdiagnosen, når der opstår svære smerter i øvre del af maven, leverforstørrelse eller tegn på intra-abdominal blødning hos kvinder, der bruger EVRA.

alat-forhøjelser

under kliniske studier med patienter, der blev behandlet for hepatitis C-virusinfektioner (HCV) med lægemidler indeholdende ombitasvir/paritaprevir / ritonavir og dasabuvir med eller uden ribavirin, forekom TRANSAMINASEFORHØJELSER (alat), der var højere end 5 gange den øvre normalgrænse (ULN), signifikant hyppigere hos kvinder, der brugte ethinyløstradiolholdige lægemidler, såsom kombinerede hormonelle præventionsmidler (CHCs) (se pkt.4.3 og 4.5).

psykiske lidelser

nedtrykthed og depression er velkendte bivirkninger ved brug af hormonel prævention (se pkt.4.8). Depression kan være alvorlig og er en velkendt risikofaktor for selvmordsadfærd og selvmord. Kvinder bør rådes til at kontakte Deres læge i tilfælde af humørsvingninger og depressive symptomer, herunder kort efter behandlingsstart.

andre tilstande

– antikonceptionsvirkningen kan være nedsat hos kvinder, der vejer mindst 90 kg (se pkt.4.2 og 5.1).

– kvinder med hypertriglyceridæmi eller en familiehistorie deraf kan have en øget risiko for pancreatitis, når de bruger kombinerede hormonelle svangerskabsforebyggende midler.

– selvom der er rapporteret om små stigninger i blodtrykket hos mange kvinder, der bruger hormonelle svangerskabsforebyggende midler, er klinisk relevante stigninger sjældne. En endelig sammenhæng mellem hormonel antikonception og klinisk hypertension er ikke fastlagt. Hvis der under brug af kombinerede hormonelle præventionsmidler i allerede eksisterende hypertension konstant forhøjede blodtryksværdier eller en signifikant stigning i blodtrykket ikke reagerer tilstrækkeligt på antihypertensiv behandling, skal det kombinerede hormonelle antikonceptionsmiddel trækkes tilbage. Kombineret hormonel antikonception kan genoptages, hvis normotensive værdier kan opnås ved antihypertensiv behandling.

– følgende tilstande er rapporteret at forekomme eller forværres ved både graviditet og COC-brug, men beviset for en sammenhæng med COC-brug er ikke afgørende: Gulsot og / eller pruritus relateret til kolestase; galdeblæresygdom inklusive cholecystitis og kolelithiasis; porfyri; systemisk lupus erythematosus; hæmolytisk ureamisk syndrom; Sydenhams chorea; herpes gestationis; otosklerose-relateret høretab.

– akutte eller kroniske forstyrrelser i leverfunktionen kan nødvendiggøre seponering af kombinerede hormonelle svangerskabsforebyggende midler, indtil markører for leverfunktion vender tilbage til det normale. Gentagelse af kolestatisk relateret kløe, der opstod under en tidligere graviditet eller tidligere brug af kønssteroider, nødvendiggør seponering af kombinerede hormonelle svangerskabsforebyggende midler.

– selvom kombinerede hormonelle svangerskabsforebyggende midler kan have en effekt på perifer insulinresistens og glukosetolerance, er der ingen beviser for et behov for at ændre det terapeutiske regime i diabetes under brug af kombinerede hormonelle svangerskabsforebyggende midler. Imidlertid bør diabetiske kvinder observeres omhyggeligt, især i det tidlige stadium af EVRA-brug.

– forværring af endogen depression, epilepsi, Crohns sygdom og ulcerøs colitis er rapporteret under brug af COC.

– Chloasma kan lejlighedsvis forekomme ved brug af hormonel prævention, især hos brugere med en historie med chloasma gravidarum. Brugere med tendens til chloasma bør undgå udsættelse for sol eller ultraviolet stråling, mens de bruger EVRA. Chloasma er ofte ikke fuldt reversibel.

lægeundersøgelse/konsultation

før påbegyndelse eller genoptagelse af EVRA bør der tages en komplet sygehistorie (inklusive familiehistorie), og graviditet bør udelukkes. Blodtrykket skal måles, og der skal foretages en fysisk undersøgelse baseret på kontraindikationerne (se pkt.4.3) og advarsler (se pkt. 4.4). Det er vigtigt at henlede en kvindes opmærksomhed på oplysningerne om venøs og arteriel trombose, herunder risikoen for EVRA sammenlignet med andre Chc ‘ er, symptomerne på VTE og ATE, de kendte risikofaktorer og hvad man skal gøre i tilfælde af mistanke om trombose.

kvinden skal også instrueres i at læse indlægssedlen omhyggeligt og overholde de givne råd. Hyppigheden og arten af undersøgelser skal baseres på etablerede praksisretningslinjer og tilpasses den enkelte kvinde.

kvinder bør informeres om, at hormonelle præventionsmidler ikke beskytter mod HIV-infektioner (AIDS) og andre seksuelt overførbare sygdomme.

blødningsuregelmæssigheder

med alle kombinerede hormonelle svangerskabsforebyggende midler kan der forekomme uregelmæssigt blodtab (pletblødning eller gennembrudsblødning), især i de første måneder af brugen. Af denne grund vil en medicinsk udtalelse om uregelmæssigt blodtab kun være nyttigt efter en justeringsperiode på cirka tre cyklusser. Hvis gennembrudsblødning vedvarer, eller der opstår gennembrudsblødning efter tidligere regelmæssige cyklusser, mens EVRA er blevet brugt i henhold til det anbefalede regime, skal en anden årsag end EVRA overvejes. Ikke-hormonelle årsager bør overvejes, og om nødvendigt træffes passende diagnostiske foranstaltninger for at udelukke organisk sygdom eller graviditet. Dette kan omfatte curettage. Hos nogle kvinder kan der muligvis ikke forekomme abstinensblødning i denne periode uden depotplaster. 4.2, Er det usandsynligt, at kvinden er gravid. Hvis EVRA ikke er taget i henhold til disse anvisninger før den første glemte abstinensblødning, eller hvis to abstinensblødninger går glip af, skal graviditet udelukkes, før brug af EVRA fortsættes.

Nogle brugere kan opleve amenorrhoea eller oligomenorrhoea efter ophør med hormonel prævention, især når en sådan tilstand eksisterede.

1 midtpunkt i intervallet 5-7 pr. 10. 000 ve, baseret på en relativ risiko for CHC ‘ er indeholdende levonorgestrel versus ikke-brug på ca. 2,3 til 3,6