ependymomer repræsenterer en relativt bred gruppe af glialtumorer, der oftest opstår som følge af foring af hjernens ventrikler eller rygmarvets centrale kanal. De tegner sig for ~5% af alle neuroepiteliale neoplasmer, ~10% af alle pædiatriske hjernetumorer og op til 33% af hjernetumorer, der forekommer hos dem under 3 år.

ependymomer kan forekomme hvor som helst inden for neuraksen, men fordelingen er ikke engang, hvor den bageste fossa er mest almindelig, efterfulgt af supratentorium og til sidst rygmarv. Denne fordeling korrelerer med molekylært forskellige tumorer, som igen har forskellig epidemiologi og prognose 11,13:

• posterior fossa: 60%
  • molekylære undergrupper: Posterior Fossa A og Posterior Fossa B
• supratentorial ependymoma: 30%
  • molekylære undergrupper: RELA fusion og YAP1 fusion
• spinal cord/Canal: 10%
  • spinal cord ependymoma: diskuteret separat
  • myksopapillary ependymoma: diskuteret separat

resten af denne artikel vedrører intrakranielle ependymomer.

Epidemiologi

selvom der ikke er nogen generelt anerkendt kønsfornemmelse, når alle ependymomer behandles som en gruppe 3, har hver undergruppe forskellig køns-og aldersfornemmelse 13.

igen, hvis de behandles som en gruppe, kan ependymomer forekomme i alle aldre, de bageste fossa-tumorer har tendens til at præsentere mere almindeligt i den pædiatriske aldersgruppe (gennemsnitsalder ved diagnosen er 6 år), med en mindre anden top for supratentoriale tumorer omkring 3.årti 7.

Molekylær undergruppepidemiologi

hver molekylær undergruppe har forskellig epidemiologisk profil 13:

klinisk præsentation

klinisk præsentation kan variere afhængigt af placering. Indledende præsentation med tegn og symptomer på forhøjet intrakranielt tryk er almindeligt, især med tumorer i den fjerde ventrikel. Andre posterior fossa-symptomer, herunder ataksi, opstår også 7. Supratentoriale ependymomer kan også forekomme med anfald eller fokale neurologiske underskud 2,5.

i det sjældne blødningsscenarie vil præsentationen være hyperakut.

foreninger

• neurofibromatosis type 2 (NF2)

patologi

ependymomer er glialtumorer med ependymal differentiering, som har tendens til at opstå inden for eller støder op til det ventrikulære system i hjernen eller rygmarvets centrale kanal 7,11. Selvom ependymomer i mange år blev antaget at være tumorer, der stammer fra dedifferentierede ependymocytter, forekommer det nu ret sikkert, at de faktisk stammer fra radiale glialstamceller 9-11.

makroskopisk udseende

makroskopisk har ependymomer tendens til at være veldefinerede lobulerede grå eller solbrune bløde og frondlignende tumorer, der er moderat cellulære. De kan have fokusområder for forkalkning.

mikroskopisk udseende

mikroskopisk er disse tumorer karakteriseret ved veldifferentierede celler. Karakteristiske træk inkluderer ependymale rosetter, som er ualmindelige, men patognomoniske og perivaskulære pseudorosetter, som er langt mere almindelige og ses i de fleste af ependymomer 8,11.

dystrofisk forkalkning, blødning, myksoid degeneration og endda sjældent metaplasi (knogle eller brusk) forekommer undertiden 11.

immunhistokemi

et antal immunhistokemiske markører er nyttige, herunder 11,12:

• glial fibrillær syreprotein (GFAP)
  • næsten altid positiv i den cytoplasmatiske proces omkring de perivaskulære pseudorosetter
  • variabel andetsteds
• epitelmembranantigen (EMA)
  • positiv i luminaloverfladen af de ependymale rosetter
  • positiv prik eller ringlignende perinuclear intracytoplasmisk struktur (intracytoplasmisk struktur) microrosette)
• S100: positiv
• vimentin: positiv
• olig2: negativ

klassificering

ependymomer er hvem grad II tumorer, med mere histologisk aggressive tumorer betegnet hvem III (anaplastisk ependymom), skønt pålideligheden af histologiske træk ved klassificering af disse tumorer og den prognostiske betydning er noget kontroversiel, og for nylig har der været et skift mod molekylære markører for at opdele ependymomer 11.

i den nuværende (2016-opdatering) hvem klassificering af CNS-tumorer accepteres følgende enheder som tilhørende ependymomafamilien af tumorer 11:

• hvem grade i
  • subependymoma (diskuteret separat)
• hvem grade II
  • ependymoma – 9391/3
    • papillær ependymoma clear cell ependymoma tanycytic ependymoma rela fusion-positiv (den nye enhed i 2016-opdateringen)
      
• hvem klasse III
  • anaplastisk ependymoma

bemærk: opdateringen fra 2016 til hvem klassificering af CNS-tumorer har slettet varianten cellulær ependymom, da det blev følt, at det overlappede det for et standard ependymom for tæt 11.

Molekylær undergruppeklassificering

i stigende grad, som det er tilfældet med mange andre tumorer, viser molekylær klassificering sig at være vigtigere end histologisk klassificering ved forudsigelse af behandlingsrespons og prognose. Intrakranielle ependymomer kan opdeles i fire hovedgrupper, der stort set korrelerer med placering 13:

• infratentorial
  • Posterior Fossa A: H3 K27 trimethylering
  • Posterior Fossa B
• supratentorial
  • RELA fusion (diskuteret separat)
  • YAP1 fusion

radiografiske træk

størstedelen af intrakranielle ependymomer (60%) er placeret i den bageste fossa (infratentorial), normalt som følge af den laterale fordybning af den fjerde ventrikel (molekylær undergruppe: posterior fossa A) og midterlinie inferior gulv af den fjerde ventrikel nær obeks (molekylær undergruppe: posterior fossa B) 5-7,13.

resten (40%) er placeret supratentorielt, og op til halvdelen af disse er intraparenchymale 7.

Posterior fossa ependymomer er tilbøjelige til at strække sig gennem foramina af Luschka og Magendie, deraf udtrykket plastisk ependymom. Dette er et karakteristisk træk og kan ses på både CT og Mr.

ependymomer er typisk heterogene masser med områder med nekrose, forkalkning, cystisk ændring og blødning, der ofte ses. Dette resulterer i et heterogent udseende på alle modaliteter.

Intraparenchymale læsioner (normalt supratentorial) er generelt store og variable i udseende, der spænder fra helt faste, forstærkende masser til cyster med en vægmaleri knude eller mere heterogene masser 7. Det antages, at de stammer fra fangst af embryonale rester af ependymalt væv i det udviklende cerebrale parenchyma 5.

CT

• grov forkalkning er almindelig (50%)
• cystiske områder (50%)
• fast komponent iso – til hypodense
• heterogen forbedring
• variabel blødning

MR

• T1
  • faste dele af ependymom er typisk isointense til hypointense i forhold til hvidt stof 7
• T2
  • hyperintense til hvidt stof
  • mere pålidelig i differentierende tumormargener end ikke-kontrast T1-vægtede billeder (men mindre pålidelige end kontrastforbedret T1)
• T2* (f. eks. Af blødning eller forkalkning

T1 C+ (Gd)

• forbedring til stede, men heterogen
• forbedring med gadolinium er nyttig til differentiering af tumor fra tilstødende vasogent ødem og normal hjerneparenchyma

DVI/ADC

• begrænset diffusion kan ses i faste komponenter, især i anaplastisk tumor
• diffusion skal fortolkes med forsigtighed i masser med signifikant blødning eller forkalkning

Mrs

• cholin Peak elevation ifølge cellulariteten af tumor
• NAA peak reduktion
• forhøjet cho/Cr-forhold
• lipid og lactat stiger, når degeneration forekommer

selvom det er ualmindeligt sammenlignet med tumorer som medulloblastomer, kræves omhyggelig undersøgelse af hele neuraksen for at vurdere for tilstedeværelsen af CSF-såning.

behandling og prognose

en total eller delvis resektion kunne forsøges +/- bestråling.

prognose er imidlertid relativt dårlig, hvilket hovedsageligt skyldes tumorer, der forekommer på kirurgisk udfordrende steder, hvilket gør fuldstændig resektion vanskelig.

dårlige prognostiske faktorer inkluderer en 4. ventrikulær placering, anaplastisk variant og ufuldstændig resektion. Som sådan har børn en dårligere prognose (både 4.ventrikulær placering og anaplastisk variant er mere almindelige hos børn). Samlet set varierer den 5-årige overlevelsesrate hos børn fra 50 til 75% 7.

Når tilbagefald er sket, er prognosen meget dårlig med en dødelighed på 90% 7.

sjældent ekstraneural metastaser kan forekomme, mulige steder omfatter lymfeknuder, mediastinum, lunger, pleura, diafragmatisk muskel, retroperitoneum, lever og knogle 14.

Molekylær undergruppeprognose

den molekylære undergruppe har en betydelig indvirkning på prognosen 13:

• infratentorial
  • Posterior Fossa a: dårlig
  • Posterior Fossa B: god
• supratentorial
  • RELA Fusion: dårlig
  • YAP1 Fusion: god

differentialdiagnose

generelle billeddannelsesdifferentielle overvejelser inkluderer:

• medulloblastoma
  • lignende demografisk, især hvis omkring 4. ventrikel
  • opstår fra vermis
  • mindre ‘plast’, har ikke tendens til at strække sig gennem foramina
  • forbedring mere homogen
  • forkalkning mindre almindelig
• subependymoma
  • har tendens til at forekomme hos ældre individer
  • normalt ikke forbedre
• choroid pleksus papilloma
  • hos børn normalt i trigonen af de laterale ventrikler
  • hos voksne normalt i den fjerde ventrikel (dvs. mere levende og homogent forbedrende
  • mangler tilstødende parenkymalt ødem
  • NB choroid pleksus carcinoma kan være heterogen og invadere hjernen
• choroid pleksus metastase
  • kan forekomme ens
  • ældre individer, normalt med en historie med malignitet
• glioblastom
  • vanskeligt at skelne fra intraparenchymal supratentorial ependymoma
  • normalt ældre patienter
  • epicenter normalt i det hvide stof
• Central neurocytom
  • opstår normalt fra / i kontakt med septum pellucidum
  • mindre levende forbedring
• atypisk teratoid/rhabdoid tumor