introduktion

søvnløshed er meget udbredt blandt gravide kvinder og påvirker deres livskvalitet, men dens betydning undervurderes ofte i klinisk praksis. En nylig metaanalyse af søvnkvalitet blandt gravide antydede, at et gennemsnit på 45,7% gravide kvinder lider af dårlig søvnkvalitet.1 rapporter tyder på, at søvnvarigheden falder med svangerskabsalderen under graviditeten og når minimumsværdier i tredje trimester.1,2 søvnløshed under graviditet ser ud til at have forskellige risikofaktorer sammenlignet med den ikke-gravide tilstand, for eksempel gastroøsofageal refluks, øget størrelse af livmoderen og anatomisk forstyrrelse samt hormonel ændring, der fører til søvnløshed.2,3

det er påvist, at nedsat søvnvarighed under graviditet er forbundet med øget risiko for for tidlig fødsel og postnatal depression.4 i øjeblikket er der en mangel på viden om de nøjagtige virkninger af moderens søvnløshed på fostrets udvikling; en nylig gennemgangsartikel antyder imidlertid, at søvnforstyrrelser under graviditet kan påvirke fostervækst og svangerskabslængde negativt.5 endvidere har det i dyreforsøg vist sig, at moderens søvnmangel negativt påvirker neurogenese i fosterhjernen, hvilket resulterer i efterfølgende kognitive svækkelser.6,7 Derfor synes hurtig behandling af søvnløshed hos gravide kvinder afgørende for at forbedre både maternelle og føtal/neonatale resultater.i den nuværende kliniske praksis er hypnotika og ikke-hypnotika blandt de mest almindeligt anvendte lægemidler til forbedring af søvnkvaliteten hos gravide kvinder.8,9 selvom der ikke er fundet nogen direkte teratogenicitet hos kvinder,der bruger cesarean,8 Det anbefales at undgå rutinemæssigt at ordinere disse lægemidler på grund af højere forekomst af ugunstige perinatale resultater,såsom for tidlig fødsel,10 lav fødselsvægt, 10 kejsersnit, 11 og neonatal abstinenssyndrom (især med cesarean).12

akupunktur er blandt de populære alternative terapeutiske modaliteter til behandling af søvnløshed.13,15 interessant nok viste en nylig undersøgelse i USA, at søvnløshed er en af de top 10 indikationer blandt patienter, der besøger en akupunkturklinik.16 i en systematisk gennemgang af effektiviteten af akupunktur for søvnløshed i en ikke-gravid befolkning synes akupunktur at være en sikker og effektiv metode til forbedring af søvnkvaliteten.13 på grund af uoverensstemmelser i kvaliteten af undersøgelserne er det imidlertid for tidligt at drage nogen faste konklusioner.

nylige rapporter tyder på, at akupunktur kan øge serumkoncentrationen af melatonin.17,18 Da nedsatte niveauer af melatonin er forbundet med søvnforstyrrelser under graviditeten,kan 19 akupunktur være en lovende kandidat til at lindre graviditetsrelateret søvnløshed ved at opregulere melatoninniveauet. Så vidt vi ved, har der kun været en undersøgelse, der vurderer effektiviteten af akupunktur til behandling af graviditetsrelateret søvnløshed.14 den nævnte undersøgelse blev udført på 12 gravide kvinder i akupunkturgruppen og 10 i kontrolgruppen, der kun modtog uddannelse i søvnhygiejne (svangerskabsalder fra 15-30 uger) i 8-12 akupunktursessioner i en 8-ugers periode. Resultaterne antydede, at akupunktur kan forbedre søvnkvaliteten under graviditeten; det var dog begrænset af metodologisk utilstrækkelighed og det lille antal deltagere.

Vi designede et randomiseret kontrolleret forsøg for at undersøge effektiviteten og sikkerheden af akupunktur på søvnkvalitet og urin 6-sulfatoksymelatonin for første gang blandt gravide kvinder, der lider af søvnløshed.

patienter og metoder

forsøgsdesign og forsøgspersoner

den aktuelle undersøgelse var et enkeltblindet (deltager), parallelt, randomiseret kontrolleret forsøg udført på 72 gravide kvinder med søvnløshed med henvisning til Motahari og hafes klinikker, tilknyttet Shiras University of Medical Sciences, fra December 2017 til August 2018. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen, og protokollen blev godkendt af det etiske udvalg for Medicinsk Videnskab (ir.SUM.MIDDELHAVS.REC.1396.77) og alle deltagere underskrev det skriftlige informerede samtykke inden deltagelse i retssagen. Dette forsøg blev registreret på Iranian Registry of Clinical Trials som IRCT20140525017827N3. Denne undersøgelse var i overensstemmelse med de konsoliderede standarder for Rapporteringsforsøg (CONSORT) og standarder for rapportering af interventioner i kliniske forsøg med akupunktur (STRICTA) retningslinjer for design og rapportering af kontrollerede forsøg.20,21

inklusions – /eksklusionskriterier

inklusionskriterier for undersøgelsen var følgende: 1) moderens alder 20-45 år; 2) at være i anden eller tredje trimester af graviditeten, men har mindst 4 uger tilbage til leveringsdatoen; 3) dokumentation af kortvarig søvnløshed i henhold til International Classification of Sleep Disorders, tredje udgave (ICSD-3);22 4) Baseline Pittsburgh Søvnkvalitetsindeks (PSKI) score mere end fem; og 5) at have nattesøvnforstyrrelse i mindst 4 uger før undersøgelse, men ikke før graviditet. Eksklusionskriterier var følgende: 1) eventuelle kroniske medicinske sygdomme; 2) historie om psykiatriske lidelser; 3) historie om enhver søvnforstyrrelse før graviditet; 4) Brug af hypnotiske stoffer; 5) historie med alkohol-eller stofmisbrug; 6) blødningstendens og tegn på infektion ved akupunkterne; 7) søvnapnø; og 8) komplicerede graviditeter med høj risiko, såsom multipel drægtighed, svangerskabsdiabetes mellitus, præeklampsi, fostervækstbegrænsning osv. Derudover blev gravide kvinder med et natskiftjob (dvs.sygeplejersker) udelukket fra undersøgelsen på grund af det ændrede melatoninsekretionsmønster på grund af lyseksponering om natten.23

randomisering, allokering og blændende

blok randomisering blev udført ved hjælp af en computergenereret tilfældig talliste med en blokstørrelse på fire (tilfældig liste genereret med SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)), leveret af en efterforsker uden klinisk involvering i forsøget. Den forseglede konvolut, der indeholder et tildelingssekvensnummer for hver patient, betragtes som et middel til tildeling af skjul.

outcome assessor, statistiker og forsøgspersoner blev blindet i hele undersøgelsesperioden. Dette betyder, at de deltagere, der tidligere havde haft akupunkturbehandling og erkendte virkningerne af akupunkter, blev udelukket. Akupunktøren brugte en neutral tilgang, når han kommunikerede med deltagerne og undgik at afsløre signaler, der kunne indikere, om akupunktur med ægte eller falske nåle udføres. Akupunktøren blev imidlertid ikke blindet på grund af interventionens Art. Denne metode til blinding er blevet brugt i tidligere akupunkturundersøgelser og vist sig at være en metode af høj kvalitet til blændende deltagere.24,25

interventioner

i interventionsgruppen blev standardakupunktur udført i 10 sessioner i en 3-ugers periode (4 gange i den første uge og 3 gange om ugen i de følgende uger). Steriliserede rustfrit stål nåle (0,3*40 og 0,3*25 mm) blev indsat, der danner en 90 graders vinkel med hudoverfladen og drejes mod uret. De akupunkter, der blev brugt i denne undersøgelse, inkluderer KI-3 (Taiksi), HT-7 (Shenmen), ST-36 (Shenmenli), PC-6 (Neiguan), du-20 (Baihui), GB-20 (Fengchi) og eks-8 (Anmian 1). Detaljerne om den anatomiske placering af disse punkter er angivet i tabel 1.

tabel 1 Beskrivelse af akupunkter anvendt i den aktuelle undersøgelse

akupunkterne blev opnået fra en dybdegående gennemgang af litteratur til at finde akupunkter, der blev brugt til at lindre søvnløshed, som betragtes som sikre under graviditet.13,26,27 den ekspert akupunktur praktiserende læge med > 15 års erfaring udført nål manipulation (manuel) indtil undersøgelsen emne opnået ordentlig needling sensation” de Chi”, derefter nåle blev efterladt på plads i cirka 30 minutter.

i kontrolgruppen blev kun søvnhygiejneuddannelse og falsk akupunktur med stumpe og ikke-penetrerende nåle udført ved overfladisk kontakt af nåle i de samme akupunkter som ægte akupunktur. Målet var således ikke at udføre manuel manipulation eller opnå “de Chi” sensation. Denne placebo-metode er blevet anvendt i tidligere undersøgelser af akupunktur og vist sig at være en gyldig teknik til blinding af deltagere i kontrolgruppen.24 i begge grupper blev søvnhygiejneuddannelse givet til hver deltager af en af efterforskerne baseret på “søvnhygiejne” – anbefalinger, der blev diskuteret tidligere.28 disse uddannelsespunkter blev gentaget og diskuteret med patienterne ved hvert besøg under opfølgningen for at forbedre deres overholdelse af de anbefalede punkter.

resultatvurdering

Pittsburgh Søvnkvalitetsindeks

hovedundersøgelsesresultatet var søvnkvaliteten målt efter pski-skala, som blev udfyldt for begge grupper før og efter studieperioden i den tredje uge. Et spørgeskema designet af Buysse et al29 som en selvrapporteret flerdimensionel metode til evaluering af søvnkvalitet hos patienter. Dette spørgeskema består af 19 spørgsmål, der undersøger emnerne vedrørende syv domæner af søvnkvalitet: subjektiv søvnkvalitet, søvnforsinkelse, søvnvarighed, sædvanlig søvneffektivitet, søvnforstyrrelse, brug af sovemedicin og dysfunktion i dagtimerne i løbet af den sidste måned. En højere PSKI-score er forbundet med dårligere søvnkvalitet hos patienter. Derfor er det almindeligt accepteret, at en patient med en PSKI-score højere end 5 lider af et forstyrret søvnmønster.30 i den aktuelle undersøgelse blev den persiske version af pski-spørgeskemaet brugt til at indsamle dataene. Undersøgelsen af Moghadam et al31 afslørede, at cronbachs alfakoefficient for den persiske version af PSKI var 0,77.

urin 6-Sulfatoksymelatoninmåling

patienter blev instrueret i at indsamle urinprøver på første sted om morgenen kl 6-8. Urinprøven blev opbevaret i en mørk urinprøvebeholder for at forhindre lyseksponering. Urinprøver blev centrifugeret (ved 2.500 omdr. / min.) i ca. 20 minutter og holdt ved -20 liter C indtil analyse. Laboratoriepersonale, der analyserede urinprøver og rapporteringsresultater, blev blindet for behandlingsgrupper. Urin 6-sulfatoksymelatonin blev målt ved kommercielle immunosorbentassay (ELISA) kits (IBL International, Hamburg, Tyskland). Det er godt belyst, at morgen urin 6-sulfatoksymelatonin, den vigtigste metabolit af melatonin, er et nyttigt mål for den samlede mængde melatonin produceret natten over.32 forholdet mellem urin 6-sulfatoksymelatonin divideret med urinkreatinin (Cr) – niveau blev udtrykt som ng/mg for at tage højde for forskellene i glomerulær filtreringshastighed blandt deltagerne.

prøvestørrelse

strategien for beregning af stikprøvestørrelse var baseret på gennemsnitlig reduktion af PSKI-score (-0,70 liter 0,95) for pilotprøven og forventningen om yderligere to gange reduktion i akupunkturgruppe (gennemsnit=-1,4). Ved at tage hensyn til krop=0,05, effekt=80% og en frafaldsrate på ca.20% blev 72 patienter undersøgt og ligeledes tildelt hver gruppe (n=36).

statistisk analyse

alle statistiske analyser blev udført med SPSS version 17.0 for vinduer (SPSS Inc., Chicago, IL). På passende vis blev data præsenteret som gennemsnitlig standardafvigelse eller-frekvens (procent). Uafhængig prøve t-test eller Mann Hvidney U-test blev brugt til sammenligning mellem grupper. Parrede t-test eller signerede rangtest blev brugt til sammenligninger inden for gruppen. De standardiserede gennemsnitlige forskelle (SMD ‘ er) med 95% konfidensintervaller (CIs) blev brugt til at estimere effektstørrelsen af intervention. En effektstørrelse på d=0,2 betragtes som en lille effektstørrelse, d=0,5 repræsenterer en medium effektstørrelse og 0,8 eller derover en stor effektstørrelse. En P-værdi mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

resultater

tooghalvfjerds gravide kvinder med søvnløshed blev tilfældigt tildelt interventionsgrupperne (n=36) og kontrolgrupperne (n=36). Som vist i Figur 1 afsluttede 55 af 72 undersøgelsesdeltagere forsøget.

Figur 1 CONSORT rutediagram for udformningen af denne kliniske retssag.

ifølge tabel 2 var gennemsnitsalderen for deltagere 31,7 liter 5,7 år for interventionsgruppen og 30,2 liter 3,4 år for kontrolgruppen (P=0,267). Gestationsalder, dokumenteret ved obstetrisk sonografi og rapporteret efter uger, var i begyndelsen af undersøgelsen ens på tværs af studiegrupperne (P=0,157). Der var ingen signifikante forskelle mellem studiegrupperne med hensyn til kropsmasseindeks (BMI), uddannelsesniveau, erhvervsstatus og graviditet (P>0,05).

tabel 2 demografiske karakteristika for studiegrupper

baseline pski-score for interventions-og kontrolgrupperne var henholdsvis 12,7 kilogram 1,8 og 12,2 kilogram 1,8, hvilket ikke viste nogen signifikant forskel (p=0.169). Med hensyn til mellemgruppeanalyse opnåede forsøgspersonerne signifikant lavere PSKI-score i interventionsgruppen (6,0 g1,1) sammenlignet med kontrolgruppen (12,1 g 2,0) ved afslutningen af interventionen (P<0,001). Denne lavere PSKI-score i interventionsgruppen indikerer en bedre søvnkvalitet for dem, der modtager ægte akupunktur. Disse resultater er opsummeret i tabel 3.

tabel 3 sammenligning af de samlede to grupper før og efter intervention

data vedrørende akupunktur og urinniveau af 6-sulfatoksymelatonin er anført i tabel 4. Ved baseline var niveauet af 6-Sulfatoksymelatonin i urinen 19,8 g 5,0 ng/mg i interventionsgruppen og 20,7 g 4,9 g / mg i kontrolgruppen, hvilket ikke viste nogen signifikant forskel (P=0,496). Imidlertid afslørede mellemgruppeanalysen en signifikant forskel mellem akupunktur-og kontrolgrupperne efter interventionen i 6-Sulfatoksymelatonin-niveauet (27,4 liter 6,5 ng/mg vs 22,8 liter 7,6 ng/mg, P=0,020).

Tabel 4 sammenligning af urin 6-forholdet mellem de to grupper før og efter intervention

effektstørrelsen af intervention på søvnkvalitet og 6-sulfatoksymelatonin niveau blev rapporteret at være 3,7 (ci=2,8–4,6) og 0,6 (ci=0.1–1.2), som afslørede en stor (>0.8) og medium (>0.5) effekt størrelse, henholdsvis.

der blev ikke registreret alvorlige akupunkturrelaterede bivirkninger (AEs) under undersøgelsen. Den eneste rapporterede AE var nålesmerter. Ingen deltagere i begge grupper blev rapporteret at tage hypnotisk medicin mod søvnløshed i undersøgelsesperioden. Neonatale AEs blev også evalueret. En nyfødt blev indlagt på neonatal intensivafdeling (NICU) fra interventionsgruppen på grund af forbigående takypnø og to nyfødte fra kontrolgruppen på grund af neonatal sepsis og hyperbilirubinæmi. Disse Ae ‘ er synes således ikke at kunne henføres til brugen af akupunktur.

Diskussion

der er en stigende interesse for at bruge akupunktur til behandling af søvnløshed i den generelle befolkning.13 data om dets effektivitet hos gravide kvinder med søvnløshed er imidlertid sparsomme. Udtrykket” graviditetsrelateret søvnløshed ” adskiller sig fra søvnløshed i andre livsfaser på grund af forskellige patologiske eller fysiologiske tilstande, der fører til en forstyrrelse i søvnmønsteret hos gravide kvinder.33 så vidt vi ved, er dette det første randomiserede placebokontrollerede forsøg, der evaluerer akupunktureffektivitet og sikkerhed for graviditetsrelateret søvnløshed gennem både subjektive og laboratoriemålinger (melatonin).i vores undersøgelse resulterede akupunkturbehandlingen i en signifikant forbedring på 6,7 point i den samlede PSKI-score blandt gravide kvinder. Dette fund er i overensstemmelse med resultaterne af en tidligere undersøgelse, der fandt akupunktur i 8-12 sessioner forbedret søvnkvalitet hos gravide kvinder.14 anvendelse af et valideret måleværktøj (f.eks. valideret spørgeskema) såvel som en placebo (sham)-kontrolleret gruppe blev imidlertid ikke nævnt.

Vi observerede en stigning i endogen melatoninsekretion (målt i morgenpleturin) efter akupunkturbehandling, som blev efterfulgt af forbedring af søvnkvaliteten hos deltagere, vurderet af PSKI, i den aktuelle undersøgelse. Det er dog for tidligt at hævde en årsagssammenhæng mellem stigende melatonin efter akupunktur og forbedring af søvnkvaliteten på dette stadium. Spence et al17 opnåede lignende resultater, viser en signifikant stigning i urin melatonin udskillelse efter at have udført akupunktur på 18 voksne forsøgspersoner med angstlidelse, der lider af søvnløshed.

Akupunktureffektivitet kan tilskrives dens regulerende virkning på forskellige neuroendokrinologiske veje. Det har vist sig, at stimulering af visse akupunkter resulterede i en ændring i en bred vifte af neuroendokrinologiske mediatorer, såsom norepinephrin, melatonin, gamma-aminosmørsyre og larendorfin.34 i en dyreforsøg blev manuel stimulering af Baihui, Shenman og Sanyinjiao acupoints derfor vist at forbedre søvnvarigheden hos søvnløse rotter. Denne lovende effekt af akupunktur skyldtes dens virkning på at øge ekspressionsniveauet for melatoninprotein såvel som melatonin-1 og melatonin-2 mRNA ‘ er i rottemodeller.18

Melatonin krydser placenta frit og spiller en vigtig rolle i fostrets udvikling. Maternal serum melatonin er vist at regulere føtal hurtig øjenbevægelse (REM) og ikke-REM søvncyklus i tredje trimester af graviditeten,35 som er direkte forbundet med føtal hjerne neuronal vækst og aktivering i denne tidsperiode.36 Derfor kan øget melatoninsekretion efter akupunktur ikke kun forbedre moderens søvnkvalitet, men har også potentialet til at påvirke fostrets hjerneudvikling positivt.

en tidligere undersøgelse har vist, at kvinder har et øget ønske og bevidsthed om at opleve akupunktur som en alternativ behandling i både antenatale og postnatale perioder, og dem, der modtog akupunkturbehandling under graviditeten, rapporterede positiv feedback vedrørende effektiviteten af denne terapi.37 akupunktur betragtes generelt som sikker under graviditet.27 et bevis for denne påstand er, at flere undersøgelser udført til behandling af lændesmerter og bækkensmerter, spændingshovedpine, dyspepsi, kvalme og opkastning, angst og depression under graviditet ikke har vist nogen alvorlige bivirkninger relateret til akupunktur.38,42

ud over moderne medicin er traditionel kinesisk medicin (TCM) teorier blevet brugt til at forklare, at akupunkturbehandling kan regulere yin og yang for at styrke forbedring af søvnkvaliteten.13 diagnosen stillet i henhold til TCM-teorier er blevet foreslået at være relateret til akupunkturrespons hos patienter. For eksempel var særlige træk ved TCM-diagnoser forudsigere for behandlingsrespons på akupunktur anvendt til hedeture hos patienter, der lider af kræft.43 Derfor kan det være logisk at vælge patienter til akupunktur baseret på en individualiseret proces for at optimere responsen opnået ved behandling.

denne undersøgelse har nogle begrænsninger: 1) forsøgspersoner blev ikke fulgt op i en længere periode for at se, om effektiviteten af behandlingen var vedvarende i længere perioder. 2) akupunktør kunne ikke blændes for de tildelte grupper på grund af interventionens Art. 3) det relativt lille antal deltagere analyseret i slutningen af undersøgelsen (n=55), hvilket begrænser generaliserbarheden af resultaterne. 4) spørgeskemaet er et subjektivt værktøj og afspejler muligvis ikke nøjagtigt søvnkvaliteten, så yderligere forsøg med objektive måleværktøjer anbefales.

konklusion

resultaterne af det aktuelle forsøg antyder, at akupunkturbehandling signifikant forbedrer søvnkvaliteten hos gravide kvinder, muligvis gennem øget melatoninsekretion. Yderligere randomiserede kliniske forsøg med større prøvestørrelser og længere opfølgningsperioder er nødvendige for at bekræfte disse resultater.