“Julie” var en 25-årig, ugift jurastuderende, der kom for at se mig efter at have fundet mit navn på internettet. Hun rapporterede at have konsulteret adskillige medicinske fagfolk og flere alternative medicinske specialister uden nogen lettelse for hendes tilbagevendende dyspareuni. Hendes psykosociale og seksuelle udvikling var ikke bemærkelsesværdig, og hun syntes at have oplevet en relativt normativ række seksuelle oplevelser og forhold indtil 23 år. Selvom hun lejlighedsvis rapporterede, at hun oplevede smerter eller ubehag under samleje, gentog dette sig ikke og forsvandt typisk hurtigt, hvis hun skiftede position eller blev mere ophidset. I en alder af 23, mens hun brød op med en kæreste, rapporterede hun at have oplevet en række vaginale/gærinfektioner, som hun selv behandlede med over-the-counter medicin. Hun diagnosticerede disse infektioner, både fordi samleje blev smertefuldt, og hun bemærkede noget vaginal udflod.

Julie havde ikke samleje igen i flere måneder. I mellemtiden bemærkede hun, at tamponindsættelse var meget mere ubehagelig end normalt, men stadig mulig. Næste gang hun havde samleje, oplevede Julie en alvorlig brændende og skærende smerte under penetration, selvom hun var meget vækket. På trods af denne smerte fortsatte hun samleje og oplevede brænding under vandladning i de næste 36 timer. Fra dette tidspunkt rapporterede Julie alvorlige smerter under forsøg på penetration på 100% af efterfølgende samlejeforsøg. Denne smerte fortsatte ofte i et par timer efter samleje og blev forværret af vandladning. Smerter forekom ikke, medmindre der var pres på vulvarområdet, f.eks. samleje, gynækologisk undersøgelse, tamponindsættelse, cykelridning, stramme jeans. Julie begyndte at foregribe smerten og rapporterede at undgå seksuelle muligheder og forholdsmuligheder; hun rapporterede også et markant fald i seksuel lyst. Ifølge hendes familie læge rapport, Julie var i fremragende helbred og tog ingen medicin. Hun gav mig også et omfattende sæt testresultater og lægerapporter, der tyder på, at hun var fri for infektion, human papillomavirus (HPV), vulvovaginal abnormitet eller sygdom eller enhver kronisk sygdom.

klassificering/vurdering

selvom det ikke er nævnt i DSM-IV, blev VVS klart beskrevet i det 19.århundrede som “hyperesthesi af vulva” (Skene, 1898). Hvorfor dette syndrom ser ud til at være glemt indtil for nylig, er ikke klart, men er sandsynligvis resultatet af det faktum, at VVS og dyspareunia generelt ikke let passede ind i de fremherskende konceptuelle diagnostiske modeller inden for hverken gynækologi eller psykiatri. I gynækologi har den traditionelle diagnostiske strategi for kronisk dyspareuni været at lede efter organiske årsager og i deres fravær antage en psykogen etiologi. Desværre er der ingen pålidelige organisk baserede diagnostiske markører for VVS. Desuden undersøger den rutinemæssige gynækologiske undersøgelse ikke omhyggeligt vulvar vestibulen, hvor smerten ved VVS antages at være lokaliseret.

det er interessant, at psykiatriske nosologier ligner gynækologiske og også definerer dyspareuni med hensyn til den organiske / psykogene dikotomi. Mærkeligt nok ignorerer disse nosologier placeringen af smerten. Som et resultat defineres dyspareuni uden organisk årsag af den aktivitet, som den interfererer med, dvs.samleje. Formelt klassificering af en smertetilstand efter den aktivitet, som den interfererer med, er en usædvanlig nosologisk strategi, da den resulterer i følgende diagnostiske anomali: både en dyb smerte, der føltes tæt på højre æggestok under tryk og en overfladisk smerte, der føltes i vulvovaginalområdet under penetration, klassificeres under den samme kategori af “seksuel smerte” (dyspareunia ikke på grund af en generel medicinsk tilstand, 302.76). Hvad der bestemmer den seksuelle karakter af denne smerte, eller hvorfor det er en seksuel dysfunktion helt, er ikke klart, da smerten let kan induceres i ikke-seksuelle situationer.

Friedrich (1987), en gynækolog, hjalp med at systematisere diagnosen VVS ved at foreslå tre kriterier, der er blevet den accepterede gynækologiske standard: 1) alvorlig smerte ved vestibulær berøring eller forsøg på vaginal indgang; 2) ømhed over for tryk lokaliseret i vulvar vestibulen; og 3) fysiske fund begrænset til vestibulær erytem i forskellige grader. Diagnosen er typisk baseret på kvindens rapport om smerter under penile penetration og bekræftet af vatpind palpation af vulvar vestibule. 90% af kvinderne, der i sidste ende er diagnosticeret med VVS, beskriver deres smerte med adjektiver som “brændende” eller “skæring” (Bergeron et al., 2001a). De beskriver også typisk deres smerte som startende fra det øjeblik, penile penetration. Denne smerte kan reproduceres af en gynækolog, der let palperer vulvar-vestibulen med en vatpind. Sådan palpation opleves typisk som let tryk af den gennemsnitlige kvinde, men er udsøgt smertefuldt for kvinder, der lider af VVS. Bomuldspindel palpation af områder uden for vulvar vestibule resulterer i minimal smerte. Indtil videre har visuelle eller kolposkopiske inspektioner af vulva ikke vist sig at være nyttige eller pålidelige diagnostiske metoder til VVS.

selvom disse data antyder, at VVS kan være et tydeligt diagnosticerbart syndrom, er der stadig en lang række uløste praktiske og teoretiske spørgsmål relateret til vurdering. For eksempel er der adskillige urogenitale infektioner og dermatologiske tilstande med symptomer, der overlapper hinanden med VVS (Foster, 2002; Stuart, 2002; Vesselmann et al., 1997). Der er også akkumulerende data for at indikere, at VVS undertiden er svært at skelne fra vaginismus (de Kruiff et al., 2000; E. D. Reissing, M. D., et al., ikke offentliggjorte data, 2003). Endelig er der en række kroniske vulvar-eller urogenitale smertesyndromer, der kaldes essentiel eller dysæstetisk vulvodyni, hvis syge også vil opleve smerter under samleje og en positiv vatpind-test. Normalt kan disse vulvodyni-syge let differentieres fra kvinder med VVS ved, at deres smerte ikke er begrænset til ekstern stimulering, men forekommer spontant i lange perioder og ofte dagligt. Det vil ofte tage omhyggelig og gentagen tværfaglig vurdering for pålideligt at afgøre, om en kvinde lider af VVS. Selvom kvinder med VVS ofte er ængstelige, deprimerede eller vrede over deres smerte, når denne nød sjældent kliniske niveauer (Meana et al., 1997). Aktuelt tilgængelige beviser tyder på, at disse følelser er normale reaktioner på en foruroligende og tilbagevendende smerteoplevelse, der alvorligt truer kvaliteten og eksistensen af intime forhold. Denne nød skal ofte anerkendes og håndteres, før problemfokuserede forsøg på at håndtere smerten indledes. En omhyggelig vurdering kan kræve en detaljeret samtale (vedrørende smerte, seksuel funktion, interpersonelle forhold, håndteringsforsøg), en gynækologisk undersøgelse inklusive bomuldspindetest, udelukkelse af andre mulige problemer og en vurdering af bækkenbundens muskulatur.

etiologi

der er en meget lang liste over foreslåede etiologier for VVS. Desværre er denne lange liste ikke parallel med en lige så lang liste over kontrollerede etiologiske undersøgelser. De fleste af de etiologiske undersøgelser er biologiske i vægt; imidlertid, hverken de biologiske eller de få psykosociale studier nærmer sig etiologiske spørgsmål fra et tværfagligt biopsykosocialt perspektiv. Som et resultat er vores viden på dette område begrænset (Bergeron et al., 1997; Binik et al., 1999).

blandt de biologiske faktorer, der er blevet foreslået eller testet, er følgende: En historie med gentagne gærinfektioner eller deres tilknyttede behandlinger, tidlig prævention, HPV-infektion, tidligt vulvartraume, nedsat immunfunktion, allergiske reaktioner, øget vestibulær betændelse/blodgennemstrømning, genetiske faktorer og calciumoksylat. I øjeblikket er der flere lovende fund:

• VVS ser ud til at være forbundet med den tidlige brug af orale svangerskabsforebyggende midler (Bouchard et al., 2002);

• der kan være lokale vestibulære ændringer, der afspejler øget betændelse eller øget neural innervering (Bohm-Starke et al., 2001a);

• Der er tegn på en mulig genetisk disposition for VVS forbundet med interleukin-1 receptorantagonist (IL-1ra*2) gen, som er involveret i inflammatoriske processer (Vitkin et al., 2002); og

• hypertonicitet i bækkenbundsmuskulaturen er forbundet med urogenitale smerter (Glarmester et al., 1995).

følgende er blandt de psykosociale faktorer, der er blevet foreslået eller undersøgt: øgede niveauer af psykopatologi; øget ægteskabelig nød; en historie med seksuelt misbrug; og øgede niveauer af forskellige personlighedstræk / kognitive stilarter såsom katastrofisering, hypervigilance, erotofobi, neurotisme og generthed. Det eneste konsistente fund til dato er øget trækangst (Granot et al., 2002; Payne et al., 2002; Van Lankveld et al., 1996).

derudover er der nu flere undersøgelser, der tyder på, at smertetærskler hos kvinder med VVS er lavere end dem i matchede kontroller (Bohm-Starke et al., 2001b; Granot et al., 2002; Pukall et al., 2002). En spændende undersøgelse påpegede, at disse ændrede tærskler ikke er begrænset til smerte, men omfatter nedsat berøringsopfattelse i vulvar og ikke-vulvarområder (Pukall et al., 2002). Disse fund såvel som epidemiologiske data, der antyder, at kvinder med VVS oplever en højere forekomst af andre kroniske smertesyndromer, antyder, at det muligvis ikke er nøjagtigt at definere VVS som et meget lokaliseret problem med en specifik vulvaretiologi (Danielsson et al., 2000).

da alle de nuværende etiologiske undersøgelser er tværsnit, er det ikke klart, om de konsistente eller lovende fund med den mulige undtagelse af de genetiske er årsag eller virkning. Diagnostiske og prøveudtagningsforskelle begrænser også generaliserbarheden af de fleste af resultaterne. Til dato er der kun lidt brug for klinikeren i disse undersøgelser undtagen for at undgå for tidlige antagelser om passende interventionsmål baseret på utilstrækkelig etiologisk information.

• behandling

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (1997) har skitseret en hierarkisk behandlingsstrategi for VVS (figur). Denne behandlingsalgoritme ser ud til at følge en traditionel medicinsk strategi for at starte med konservative behandlinger og gradvist udvikle sig til mere invasive indgreb. Det er interessant, at der ikke er kontrollerede beviser til støtte for nogen af de første fire niveauer af intervention. Faktisk har der været tre randomiserede, kontrollerede forsøg, der undersøger medicinske interventioner, herunder cromolyn cream (Nyirjesy et al., 2001), Diflucan (Bornstein et al., 2000) og topisk østrogen (S. Basin, M. D., upublicerede data, 1995), som ikke har vist sig at være bedre end placebo. Der er sandsynligvis andre talrige upublicerede medicinske forsøg, der ikke har dokumenteret behandlingseffektivitet for VVS. I øjeblikket er der flere forsøg i gang finansieret af National Institutes of Health, der undersøger andre interventioner såsom topisk lidokain, antidepressiv medicin og lav oksalatdiæt.

der er faktisk to randomiserede, kontrollerede forsøg, der dokumenterede effekten af ikke-medicinske tilgange såsom kognitiv adfærdsterapi, biofeedback/fysioterapi i bækkenbunden og vestibulektomi (Bergeron et al., 2001b; Jørgen Jørgensen et al., 1996). Disse undersøgelser ser ud til at have haft ringe effekt på den igangværende nordamerikanske praksis, selvom dataene er slående. Grundlæggende resulterer alle tre typer intervention i klinisk signifikante smertereduktionseffekter, der spænder fra cirka 40% til kognitiv adfærdsterapi, biofeedback og fysioterapi til 70% til vestibulektomi. Hvorfor vestibulektomi er så vellykket er ikke godt forstået. På trods af disse fremragende smertereduktionsresultater, Bergeron et al. (2001b) påpegede, at smertereduktion ikke svarer til en tilbagevenden af seksuel funktion. Når seksuel frekvens eller tilfredshed, i modsætning til smertereduktion, bruges som den største afhængige variabel, er der ingen forskel i resultatet mellem disse behandlinger. Dette antyder, at selvom smertereduktion kan være nødvendig for et vellykket resultat, er det ikke tilstrækkeligt til en tilbagevenden af seksuel funktion; dette kan kræve yderligere intervention, især for at lette tilbagevenden af seksuel lyst.

• Sagsopfølgning

Julie blev samtidig henvist til fysioterapi i bækkenbunden og kognitiv adfærdsmæssig gruppeterapi. Bækkenbundens fysioterapi er i overensstemmelse med håndteringen af mange kroniske smertesyndromer, hvor lokale ændringer i muskeltonen antages at bidrage til smerteoplevelsen (Mense et al., 2001). Det er også i overensstemmelse med vores observation, at kvinder, der oplever tilbagevendende smerter under penetration, forventer sådan smerte og helt naturligt “spændes op” i bækkenområdet. Bækkenbundens fysioterapi tager normalt cirka seks sessioner og involverer manuelle teknikker, biofeedback og lektieøvelser, der er designet til at strække og lindre muskelspændinger, øge muskelstyrken og frivillig kontrol og desensibilisere frygt for vulvovaginal berøring og penetration.

den kognitive adfærdsmæssige gruppeterapi varer typisk 10 til 12 sessioner og fokuserer på psykoundervisningsinterventioner relateret til smerte og seksualitet; smertehåndteringsstrategier (f. eks. afslapning); kognitive interventioner (f. eks. reframing) for at forhindre katastrofalisering; genoptagelse eller initiering af ikke-penetrerende seksuelle aktiviteter); og gruppestøtte for at give følelsesmæssig beroligelse.i slutningen af disse terapier rapporterede Julie, at hendes smerte var meget reduceret, og at hun var i stand til at opleve noget behageligt samleje med sin partner. Hendes seksuelle lyst, imidlertid, var stadig ikke vendt tilbage til tæt på tidligere niveauer. Jeg diskuterede med hende muligheden for at forfølge mere køn terapi for at genoprette hendes ønske eller overveje en vestibulektomi for yderligere at reducere hendes smerte, men hun afviste begge muligheder, hvilket indikerer, at hun i øjeblikket var tilfreds med resultatet. Ved et års opfølgning rapporterede Julie, at situationen var forblevet stabil, og at hun stadig oplevede smerter under penetration og samleje, men “havde lært at leve med det.”Hun var for nylig blevet forlovet og rapporterede, at hun og hendes forlovede, nød mange ikke-penetrerende seksuelle aktiviteter. Hun afviste forslaget om yderligere indgreb, hvilket indikerer, at hun havde for travlt med skole-og bryllupsforberedelser.

• Resume

Dyspareunia som følge af VVS er et meget hyppigt og ofte fejldiagnosticeret problem. Det er ikke klart, at de tidligere nævnte kategoriske klassificeringssystemer fanger det komplekse samspil mellem kønssmerter, interferens med seksualitet og forhold, frygt for penetration, bækken muskelspænding og følelsesmæssig nød. Manglende vurdering og behandling af dette problem tilstrækkeligt har enorme konsekvenser for livskvaliteten for kvinder og deres partnere. Det kan være bedre at konceptualisere problemet som en kronisk smerteforstyrrelse snarere end som en seksuel dysfunktion (dvs.smerten er ikke seksuel, kødet er smertefuldt), da dette fokuserer klinisk og forsknings opmærksomhed på det centrale symptom-smerte.

• referencer 1.ACOG (1997), Vulvar nonneoplastic epithelial disorders. ACOG pædagogisk Bulletin 241:1-7.
  2 .Bergeron S, Binik YM, Khalif Kristian s, Pagidas K (1997), vulvar vestibulitis syndrom: en kritisk gennemgang. Clin J Smerte 13 (1): 27-42.
  3.Bergeron S, Binik YM, Khalif Kurt s et al. (2001A), Vulvar vestibulitis syndrom: pålidelighed og evaluering af den aktuelle diagnose. Obstet Gynecol 98 (1): 45-51.
  4.Bergeron S, Binik YM, Khalif Kurt s et al. (2001b), en randomiseret sammenligning af gruppe kognitiv adfærdsterapi, overflade elektromyografisk biofeedback og vestibulektomi i behandlingen af dyspareunia som følge af vulvar vestibulitis. Smerter 91 (3): 297-306.
  5.Binik YM, Bergeron S, Khalif Kurt s (2000), Dyspareunia. I: principper og praksis for Kønsterapi, 3. udgave., Leiblum SR, Rosen RC, eds. Guilford Press.
  6.Binik YM, Meana M, Berkley K, Khalif Kris s (1999), de seksuelle smerteforstyrrelser: er smerten seksuel eller er køn smertefuldt? Annu Rev Køn Res 10: 210-235.
  7.Bohm-Starke N, Hilliges M, Blomgren B et al. (2001A), øget blodgennemstrømning og erytem i den bageste vestibulære slimhinde i vulvar vestibulitis (1). Obstet Gynecol 98 (6): 1067-1074.
  8.Bohm-Starke N, Hilliges M, Brodda-Jansen G et al. (2001b), psykofysisk bevis for nociceptor sensibilisering i vulvar vestibulitis syndrom. Smerter 94 (2): 177-183.
  9.Bornstein J, Livnat G, Stolar Z, Abramovici H (2000), Pure versus complicated vulvar vestibulitis: a randomized trial of fluconazole treatment. Gynecol Obstet Invest 50(3):194-197.
  10.Bouchard C, Brisson J, Fortier M et al. (2002), Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study. Am J Epidemiol 156(3):254-261.
  11.Danielsson I, Sjoberg I, Wikman M (2000), Vulvar vestibulitis: medical, psychosexual and psychosocial aspects, a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 79(10):872-878.
  12.de Kruiff ME, ter Kuile MM, Viijenborg P, van Lankveld JJ (2000), Vaginismus og dyspareu-nia: er der en forskel i klinisk præsentation? J Psykosom Obstet Gynaecol 21 (3): 149-155.
  13.Foster DC (2002), Vulvar sygdom. Obstet Gynecol 100 (1): 145-163.
  .Friedrich EG Jr (1987), Vulvar vestibulitis syndrom. J Reprod Med 32 (2): 110-114.
  14.Glarmester Hej, Rodke G, Svencionis C et al. (1995), behandling af vulvar vestibulitis syndrom ved elektromyografisk biofeedback af bækkenbundsmuskulatur. J Reprod Med 40 (4): 283-290.
  15.Granot M, Friedman M, Yarnitsky D, simmer es (2002), forbedring af opfattelsen af systemisk smerte hos kvinder med vulvar vestibulitis. BJOG 109 (8): 863-66.
  16.(2001), prævalens og forudsigere for kronisk ubehag i nedre kønsorganer. Am J Obstet Gynecol 185 (3): 545-550.
  17.Meana M, Binik YM, Khalif Kris s, Cohen Dr (1997), biopsykosocial profil af kvinder med dyspareuni. Obstet Gynecol 90 (4 Pt 1): 583-589.
  18.Mense s, Simons DJ, Russell IJ (2001), muskelsmerter: forståelse af dens natur, diagnose og behandling. Philadelphia: Lippincott.
  19.Nyirjesy P, Sobel JD, MV Et Al. (2001), Cromolyn creme til recalcitrant idiopatisk vulvar vestibulitis: resultater af en placebokontrolleret undersøgelse. Køn Transm Inficere 77 (1): 53-57.
  20.Payne K, Binik YM, Amsel R et al. (2002), en undersøgelse af frygtmedieret hypervigilance hos kvinder, der lider af vulvar vestibulitis syndrom.
  21.Pukall CF, Binik YM, Khalif Kurt s et al. (2002), vestibulære taktile og smerte tærskler hos kvinder med VVS. Smerter 96 (1-2): 163-175.
  22.Skene AJC (1898), afhandling om kvinders sygdomme. Til brug for studerende og praktikere. Appleton and Company.
  23.(2002), udvikling inden for vulvovaginal pleje. Curr Opin Obstet Gynecol 14 (5): 483-488.
  24.Van Lankveld J, VEIJENBORG PT, ter Kuile MM (1996), psykologiske profiler af og seksuel funktion hos kvinder med vulvar vestibulitis og deres partnere. Obstet Gynecol 88 (1): 65-69.
  25.Van der meijden et al. (1996), adfærdsmæssig tilgang med eller uden kirurgisk indgreb til vulvar vestibulitis syndrom: En prospektiv randomiseret og ikke-randomiseret undersøgelse. J Psykosom Obstet Gynaecol 17 (3): 143-148.
  26.U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997), de urogenitale og rektale smertesyndromer. Smerter 73 (3): 269-294.
  27.(2002), differentiel karakterisering af kvinder med vulvar vestibulitis syndrom. Am J Obstet Gynecol 187(3):589-594.