Hvad er en dyb venetrombose (DVT)?

en dyb venetrombose er en blodprop, der dannes i kroppens dybe vener, oftest i benene, men de kan også forekomme i de øvre ekstremiteter. Disse blodpropper kan blive løsnet, hvilket fører til en lungeemboli. Bemærk, at” thrombus “forårsagede” embolien.”En blodprop er blodproppen, som den findes i karret; når den først løsner sig og begynder at rejse gennem blodstrømmen, kaldes den derefter en embolus. Tænk på en embolus som en trombose på farten! Faktisk kan en embolus være alt, hvad der rejser gennem blodstrømmen (der er luftemboli, fedtemboli og endda fremmedlegemeemboli), men til denne diskussion taler vi om blodpropper. Disse emboli rejser sammen i blodstrømmen, indtil de kommer til et fartøj, der er for lille til, at de kan fortsætte, og det er her embolien opstår…hvilket fører til alle mulige problemer for din patient. Men med de rigtige DVT-sygeplejeinterventioner kan du hjælpe med at beskytte dine patienter (plus, det vil hjælpe dig med at rocke dine plejeskoleplejeplaner!)

Hvem er i fare for en DVT?

når vi ser på DVT risikofaktorer, henviser vi til noget, der hedder Virchovs triade. Dette er en samling af tre faktorer, der sætter patienten i fare for udvikling af en DVT. Jo flere risikofaktorer de har, jo større er chancen for, at din patient kan have en DVT. De tre komponenter i Virchovs triade er:

1) ændret vaskulær integritet
2) immobilitet eller venøs stasis
3) betingelser for hyperkoagulerbarhed

ændret vaskulær integritet kan opstå af forskellige årsager. Disse inkluderer betændelse (disse karvægge bliver utætte!), vaskulær skade (tænk kirurgi!) og mekaniske anordninger såsom vaskulære transplantater, PICC-linjer og mekaniske ventiler. Ortopædiske operationer (især i bækkenet og underekstremiteterne) kan typisk placere patienter i højere risiko, men bemærk, at enhver kirurgisk patient kan være i fare af forskellige årsager.

venøs stasis / immobilitet opstår normalt, fordi patientens ikke er så aktive som normalt, når de indlægges. Nogle er på sengeleje, og nogle føler sig for svage eller syge til at komme ud af sengen. Hypoperfusion, chok og hjertesvigt kan alle bidrage til venøs stasis, så har et højt indeks for mistanke hos disse patienter!

hyperkoagulerbarhed sætter også patienten i fare for DVT. Dette ville være enhver patient med koagulaopatier såsom vævsfaktorabnormiteter, trombocytose eller endda en person, der blev administreret et antikoagulerende reverseringsmiddel. Nogle kræftbetingelser kan disponere patienten for hyperkoagulerbare tilstande, ligesom hormonbehandling kan. Rygning påvirker også blodkoagulation (endnu en grund til ikke at ryge!)

fedme, men ikke teknisk en del af triaden, kan prædisponere en patient for at have en højere risiko for DVT. En undersøgelse udført i 2012 siger, at overvægtige patienter har mere end dobbelt så stor risiko for at udvikle en trombose…det er enormt! Sammenhængen mellem fedme og de faktorer, der bidrager til DVT, er kompleks, men hvis du er i den slags ting, kan du læse det her.

så … lad os tænke på denne triade i aktion. Lad os sige, at du har en overvægtig kvindelig patient på hormonbehandling, nuværende ryger, havde hofteudskiftningskirurgi for tre dage siden. Hun har nu en aktiv infektion og nægter at komme ud af sengen. Hvis du tror, at denne patient er i meget høj risiko for en DVT, har du ret, min ven!

Hvad er tegnene & symptomer på en DVT?

• smerter i benet, især kalven; hvis i armen, så smerter i den berørte arm. Bemærk, at PICC-linjer er en enorm risikofaktor for DVT i øvre ekstremiteter, så vær opmærksom!
• hævelse i den berørte ekstremitet.
• den berørte ekstremitet kan være rød, varm at røre ved.
• vener kan være hævede, hårde og/eller ømme at røre ved.
• positiv Homans tegn. Dette er noget af en kontroversiel måde at vurdere for DVT. Nogle undersøgelser antyder, at det har lav følsomhed og specificitet for DVT , mens nogle praktiserende læger antyder, at det faktisk kan fjerne DVT, der fører til lungeemboli. Det kan dog være på din sygeplejeskoleeksamen, så bare ved, at Homans tegn testes ved dorsifleksion af foden, mens du bøjer knæet … hvis patienten har smerter, betragtes det som en positiv Homans.

Hvordan diagnosticeres en DVT?

• D-Dimer blodprøve: denne test måler de biprodukter, der opstår, når blodpropper nedbrydes. Hvis det er forhøjet, kan dette være positivt for tilstedeværelsen af en blodprop. Bemærk, at andre forhold kan forårsage en forhøjet D-Dimer, så dit lægehold vil se på hele patientpræsentationen, før du diagnosticerer DVT.
• ultralyd: Dette er en ret almindelig måde at diagnosticere DVT på, og hvordan vi typisk gør det, hvor jeg arbejder, kan du se det bestilt som en “venøs dupleks ultralyd”…når du ser det, ved du hvad det betyder.
• venografi: I denne test injiceres kontrastfarvestof i venen, og det ses på røntgen…blodproppen dukker op på det sted, hvor farvestrømmen er nedsat.CT eller MR: disse tests kan bruges til at diagnosticere en blodprop, men jeg har aldrig set det. Vi bruger typisk mindre intensive tests først, men disse kan bruges i nogle situationer.

Hvordan behandles en DVT?

DVT ‘ er behandles med antikoagulantia for at forhindre dem i at vokse sig større, selvom de ikke bryder blodproppen selv (læs alt om antikoagulantia her). Efter min erfaring vil patienter med en DVT være på heparin eller Enoksaparin på hospitalet og derefter overgå til en oral antikoagulant som f.eks. Nogle patienter går hjem på lang sigt enoksaparin, så behandlingsregimer kan helt sikkert variere.

hvad du behøver at vide om varfarin:

• det tager flere dage for blodniveauer at blive terapeutiske.
• patienten får deres INR testet regelmæssigt. En normal INR er 1,0, men med varfarin vil vi have det lidt højere…typisk 2,0 til 3,0 eller 2,5 til 3,0. Når INR er i dette interval, siger vi” INR er terapeutisk”, fordi selvom det er forhøjet, er det med vilje…et resultat af terapien.
• patienten bliver nødt til at holde deres forbrug af bladgrøntsager konsekvent. Dette skyldes, at varfarin er vendt med Vit K…bladgrøntsager har en masse vitamin K! Du kan høre, at patienter, der tager varfarin, aldrig kan have ting som spinatsalater…dette er faktisk usandt. Imidlertid, de har brug for at holde det konsistent. Hvis disse patienter har nogen greens, skal de have det samme beløb stort set hver dag.K-Vitamin (givet IV) og koagulationsfaktorer, som findes i fersk frosset plasma (FFP), protrombinkomplekskoncentrater (PCC ‘ er) og rekombinant aktiveret faktor VII (rFVIIa).

hvad du behøver at vide om heparin:

• kan gives som en subkutan injektion af en kontinuerlig infusion.
• Lab test at følge er PTT.
• Hold øje med tegn på blødning.
• ingen heparin hvis patienten for nylig har haft en lændepunktur eller har et epiduralt kateter på plads…heparin ville sætte dem i kæmpe risiko for et epidural hæmatom, hvilket kan føre til lammelse.
• se din patients blodpladeniveauer … hvis de er lave, er det nok en god ide at bekræfte med MD, om patienten stadig har brug for heparin. Antag aldrig … altid altid altid spørge.
• reverseringen for heparin er protaminsulfat (givet IV).

fibrinolytika såsom alteplase bruges til at opløse blodproppen. Disse medikamenter kan indlægges via en perifer IV eller central linje eller gennem et specielt kateter placeret lige ved selve blodproppen.

hvad du behøver at vide om alteplase:

• Labs at følge er fibrinogen, aPTT, INR. Du vil også gerne holde øje med blodplader…lave blodplader i kombination med alteplase kan være meget dårlige nyheder for din patient (tænk enorm stor stor risiko for blødning).
• Monitor for tegn på blødning.
• blødning kan forekomme i hjernen, så Overvåg for neuroændringer. Bed patienten om straks at rapportere hovedpine, sløret syn eller andre neurologiske problemer.
• Lyt til podcast episode 53 TPA Administration her!

hvad er komplikationerne ved en DVT?

det største problem, vi bekymrer os om med en DVT, er, at blodproppen vil løsne (gå fra at være en trombose til at være en embolus) og blokere kar i lungen og blive en lungeemboli (også kaldet en PE). IVC-filtre kan bruges til at forhindre en lungeemboli i at forekomme. Disse er filtre placeret i den ringere vena cava, der “fanger” en embolus, før den kommer til lungerne.

posttrombotisk syndrom er en anden komplikation af DVT. Tromboser beskadiger karvæggen og ventilerne, hvilket fører til kronisk venøs insufficiens. Husk, at venøs tilbagevenden (at få blodet tilbage til hjertet) er afhængig af en række faktorer, såsom skeletmuskelbevægelse, åndedræt, ventilernes virkning og indsnævring af den glatte muskel i karvæggene. Hvis disse ventiler og kar ikke fungerer korrekt, resulterer kronisk venøs insufficiens. Patienten kan udvikle en lang række problemer, herunder hævelse i det berørte ben (ødem), mørk pigmentering af huden, dilaterede vener og venøse sår, der er meget vanskelige at behandle.

også, DVT ‘ er er dyre!! En undersøgelse udført i 2015 estimerer, at en DVT kan tilføje cirka $5800 til $7000 til din patients hospitalsregning (og det er uden komplikationer…en PE tilføjer meget, meget mere!). Så den vigtigste afhentning her er, at vi ikke ønsker, at vores patient skal have en DVT. Den gode nyhed er, at du kan gøre meget for at forhindre det!

hvordan forhindres en DVT?

endelig … de gode ting! Hvad vil du gøre ved det? Som sygeplejerske, du kommer til at gøre masser! Nedenfor er nøglekomponenterne i DVT-sygeplejeinterventioner:

• tidlig ambulation. En af de bedste ting, du kan gøre for at forhindre DVT, er at få disse patienter op og gå. Patienter ofte ikke ønsker at gå, fordi de er i smerte (hæve min hånd her…jeg var den værste patient efter min blindtarmsoperation!) så prøv at sikre, at deres smerte er håndterbar før ambulation. Du vil også blive overrasket over, hvor hurtigt patienter mister styrke, mens de er på sengeleje, så de kan være ret svage. Brug vandrere, gangbælter og andre hjælpemidler, du har brug for for at få disse patienter til at bevæge sig sikkert!
• hvis patienten ikke kan gå på dette tidspunkt, kan de stadig mobilisere i sengen eller i stolen…at have dem “træde på gassen” ved at skifte dorsifleksion med plantarfleksion hjælper med at forbedre venøs tilbagevenden.
• sekventielle kompressionsenheder (SCD ‘ er). Du vil ofte høre disse benævnt” scuds”, hvilket er, hvad vi siger i stedet for S-C-Ds det meste af tiden. De klemmer forsigtigt hvert ben igen og fremmer venøs tilbagevenden, når patienter er i seng eller immobile i en hvilken som helst periode.
• Antiemboliske strømper (ofte kaldet Ted-slange…jeg aner ikke hvorfor). En ting at vide om disse strømper er, at de er ret tætte, så de er svære at komme videre. Også, hvis de ruller ned, kan de blive så stramme på rullens placering, at de har en turneringseffekt. Sørg også for, at der ikke er folder eller folder i stoffet, der kan føre til nedbrydning af huden.
• Administrer antikoagulantia som foreskrevet
• dyb vejrtrækning (husk at respiratorisk virkning fremmer venøs tilbagevenden!)

så der har du det…stort set de vigtigste punkter for forebyggelse, spotting og behandling af en DVT. Godt gået, du!