diagnostisk Dilemma hos en ung kvinde med akut hovedpine: forsinket diagnose af tredje ventrikulær Kolloidcyst med Hydrocephalus
abstrakt
mål. At fremhæve betydningen af tidlig diagnose af kolloidcyst i den tredje ventrikel og dens tidlige ledelse. Klinisk præsentation og Intervention. Dette er en ung dame, der præsenterede pludselig hovedpine. Hun deltog i en lokal klinik og også hendes område hospital. Hendes diagnose blev forsinket flere timer på grund af et diagnostisk dilemma oprindeligt. Ingen kirurgisk indgreb blev forsøgt, da patienten udviklede tidlige tegn på hjernestamme coning, da hun blev set af neurokirurg. Patienten døde efter få dage på trods af intensive ICU-foranstaltninger. Konklusion. Pludselig begyndende hovedpine hos unge voksne bør undersøges nøje. Tidlig billeddannelse er obligatorisk for at forhindre dødelighed.
1. Introduktion
kolloidcyster i den tredje ventrikel er godartede cyster, men kan undertiden være livstruende. Hovedpine er det mest almindelige symptom hos 75% af patienterne. Hovedpine kan være konstant, intermitterende eller migræne . Den konkrete årsag til dette dødelige fænomen er stadig et spørgsmål om debat. Akut blokering af CSF-væsken kan forårsage hydrocephalus, der fører til rostrocaudal herniation af hjernestammen og forårsager hjernedød . Her rapporterer vi en ung kvinde med svær hovedpine og tilbagevendende opkast siden tidligt om morgenen. Hun blev diagnosticeret med kolloid cyste med hydrocephalus ved billeddannelse (CT/MR) på det tidspunkt, hvor hendes generelle tilstand forværredes og til sidst resulterede i hendes død desværre.
2. Klinisk præsentation og Intervention
22-årig sund dame, 5 dage før hendes optagelse, udviklede global, bitemporal hovedpine, der er forbundet med kvalme og opkastning. Hun blev set i en lokal klinik og derefter i hendes område hospital. Hun blev behandlet med enkle smertestillende lægemidler, men hovedpinen aftog ikke, men faktisk steg den i intensitet. Fem dage gik hun til et andet hospital i hovedområdet, fordi hovedpinen var utålelig.
hun blev behandlet med analgetika, antiemetiske og beroligende injektioner. Patienten blev døsig, men stadig ophidselse. Der blev anmodet om en øjeblikkelig neurologisk konsultation. I de sidste 5 dage blev der ikke anmodet om hjerneafbildning.
på det tidspunkt, hvor hun blev vurderet af en neurolog, var hun meget døsig, men bevidst, bevægede sine lemmer, holdt hovedet og råbte på grund af smerter. Hendes elever var 3 mm reagerer på lys med spontane fuld øjenbevægelser. Fundi var også normal. Deep senen ryk var meget rask over det hele, og hun havde ekstensor plantageejere. Patienten blev indlagt, og der blev anmodet om akut CT-hjerne. CT-hjernen viste alvorlig obstruktiv hydrocephalus; se figur 1. Neurokirurg indsatte straks ekstern ventrikulær dræning (EVD). Patienten blev overført til ICU for yderligere behandling. Få timer senere forværredes hendes tilstand mere med spontan øjenåbning, og eleverne var 4 mm, men reagerede ikke på lys med kun minimal reaktion på smertefulde stimuli.
to timer senere blev der arrangeret en akut MR-hjerne med kontrast. Der var en veldefineret ikke-forstærket oval læsion ved foramen af Monro med høj signalintensitet ved T2 og FLAIR-undersøgelse. Læsionen er omkring 12,2 liter 14,7 liter 12,3 mm i størrelse med obstruktiv hydrocephalus. Neurokirurgen udsatte ethvert kirurgisk indgreb, da patientens generelle tilstand var dårlig på det tidspunkt; se figur 2 og 3.
den næste dag var patientens GCS 3/10, og hun var bevidstløs. En opfølgende CT-hjerne afslørede hjerneødem med fungerende EVD-rør. Hun blev startet med antiødem med mannitol, hypertonisk saltvand og hyperventilation. På den tredje dag efter optagelse, uden sedation, viste patienten minimal respons på smerter over lemmerne, hvor elever 4 mm ikke reagerede på lys.
en opfølgende CT-hjerne viste stigende hjerneødem. På dag 4 faldt patientens blodtryk, og hun blev opretholdt på inotrop støtte.
på dag 5 udviklede patienten udvidede pupiller, 7 mm i størrelse, ikke reaktive over for lys. En opfølgende CT-hjerne viste mere hjerneødem med tab af hvid og grå mater-differentiering; se figur 4.
på dag 7 blev kalorie-og apnø-test udført efter standsning af sedation. Eleverne var 7 mm, der ikke reagerede på lys med fraværende vestibulookulære og hornhindereflekser. Patient blev erklæret for at være hjernedød desværre 7 dage efter hendes indlæggelse.
3. Diskussion
Colloid cyste blev først beskrevet af Murman i 1858 og derefter af Dandy i 1922. De opdagede disse cyster med ventrikulografi og pneumoventriculografi . Kolloidcyster i den tredje ventrikel er godartede cyster, men nogle gange kan de forårsage pludselig død hos unge voksne. Kolloidcyster i den tredje ventrikel er sjældne. De tegner sig for 0,5-2,0% af alle intrakranielle tumorer og 10-20% af alle intraventrikulære tumorer .
kolloid cyste er den mest almindelige tredje ventrikulære masse hos voksne. Mange kolloidcyster er asymptomatiske og diagnosticeres tilfældigt under rutinemæssig billeddannelse normalt for hovedpine. Hovedpine er det mest almindelige symptom, der ses hos 75% af patienterne. Hovedpine kan være konstant, intermitterende eller migræne. Hovedpine skyldes forbigående obstruktion sekundært til en kugleventil mekanisme ved foramen af Monro . Mekanismen(E) for død i kolloid cyste er stadig et kontroversielt emne. Den akutte forringelse initieres muligvis af stigning i sagittal sinustryk, som initierer akut hævelse i hjernen og i sidste ende en række begivenheder, der fører til døden . Hovedpinen er mere tidligt om morgenen eller kort efter, at patienten vågner op og intensiveres af ændringer i hovedets eller kroppens position. De andre symptomer er svimmelhed, drop angreb og pludselige angreb af ben svaghed. Pludselig død er den mest ekstreme præsentation af sygdommen. Forekomsten af pludselig død forårsaget af hjernetumor varierer fra 0,16% til 3,2%, og størstedelen af tilfældene skyldes kolloidcyst i den tredje ventrikel .
den konkrete årsag til dette dødelige fænomen er stadig et spørgsmål om debat. Akut blokering af CSF-væsken kan forårsage hydrocephalus, hvilket fører til rostrocaudal herniation af hjernestammen, der forårsager hjernedød . 10% af patienterne med kolloidcyst i den tredje ventrikel. Symptomatisk kolloidcyst i 3. ventrikel havde en risiko for akut forringelse i 34% og en dødelighed på 12% . Mange cyster er klinisk tavse; symptomer kan skyldes vedvarende eller intermitterende obstruktion af foramina af Monro . Dette kan føre til akut lateral ventrikeldilatation (hydrocephalus) med manifestationer af intrakraniel hypertension, som kan føre til død. Døden kan også være sekundær til refleks hjerteeffekter, der medieres gennem kompression af hypothalamus af cysten. Humphries et al. rapporterede 98 tilfælde af pludselig død på grund af kolloid cyste i den tredje ventrikel .
en cirkadisk variation i human CSF-produktion er blevet påvist ved hjælp af MR-faseafbildning.
en minimumsproduktion af volumen (21,7 mL/time) ved 18.00 p .m. med en maksimal produktion er to gange dagsproduktionen ved 02.00 a. m. (42,2 mL/time). De fleste af sagerne døde tidligt om morgenen på grund af denne produktionstop. I de fleste af de rapporterede tilfælde af død, da der ikke blev lavet billeder, var dødsmekanismerne flere. Øjeblikkelig herniation på grund af øget intrakranielt tryk fra hydrocephalus og refleks hjerteeffekter medieret gennem hypothalamus er mest plausible .
hjertestop på grund af hypothalamisk stimulering af kolloidcysten kan også resultere i død.
pludselig stigning i det intrakranielle tryk i den tredje ventrikel kan forårsage neurogen hjertestamning sekundær til hyperakut og intens neurogen sympatisk aktivering . Cysten kan fylde ventriklen eller hindre strømmen af CSF, hvilket resulterer i fremtrædende hydrocephalus. Akut ventrikulær hydrocephalus med intrakraniel hypertension og hjerneherniation kan resultere i cerebral kompression, medullær kompression (respiratorisk kompromis) og til sidst død. Pludselig død kan også være relateret til akut cyste hævelse, der forårsager akut obstruktiv hydrocephalus og intrakraniel hypertension. Den akutte hævelse kan skyldes intralesional blødning .
hypothalamiske strukturer, der er involveret i ikke-endokrin og autonom regulering, spiller en nøglerolle i kontrollen af hjertefunktionen. De er placeret tæt på væggen i den tredje ventrikel. Dette kan tyde på, at refleks hjerteeffekter på grund af kompression af de hypotalamiske kardiovaskulære reguleringscentre af cysten kan forklare den pludselige død hos patienter med kolloidcyster . Det er velkendt, at stimulering af hypothalamus kan føre til autonome kardiovaskulære forstyrrelser. Bilateral langvarig stimulering af hypothalamus producerer hjerteændringer svarende til den, der produceres ved catecholamininjektion, der kaldes sammentrækningsbåndnekrose (CBN) .
4. Konklusion
denne sag minder os om vigtigheden af tidlig hjerneafbildning hos børn og unge voksne, når de har hovedpine og opkast, især hvis dette er den første præsentation, og der ikke er nogen tidligere historie med migræne. Hvis en CT-hjerne blev udført tidligt hos denne patient, kan det lette diagnosen og forhåbentlig forhindre dødeligheden af denne unge dame. Denne patient havde typisk historie med svær hovedpine og opkast, der startede tidligt om morgenen; diagnosen blev forsinket på grund af sen billeddannelse og også forsinket henvisning til neurolog for at have taget deres mening. Kolloidcyst i den tredje ventrikel bør være i vores differentielle diagnose hos en patient med akut hovedpine, især når andre ætiologier er udelukket. Hos patienter med tredje ventrikel kolloid cyste, selvom det er asymptomatisk eller lille cyste, er kirurgisk fjernelse af kolloidcysterne i den tredje ventrikel obligatorisk .
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.
anerkendelse
forfatterne takker Dr. Mohammed A. Rudva, Senior neuroradiolog, Ibn Sina Hospital, for gennemgangen af billederne og legenderne.