Definition/beskrivelse

degenerativ disc disease (DDD) repræsenterer en bred kategori af rygsmerter som følge af eller forbundet med degeneration af intervertebrale diske. Det involverer en proces, hvor de intervertebrale skiver mister højde og hydrering. Når dette sker, er diskene ikke i stand til at udføre deres primære funktioner med dæmpning og tilvejebringelse af mobilitet mellem ryghvirvlerne. Selvom den nøjagtige årsag er ukendt, menes det at være forbundet med aldringsprocessen, hvor de intervertebrale skiver dehydrerer, mister elasticitet og kollapser. På trods af sit navn er degenerativ disksygdom ikke så meget af en sygdom, men en naturlig forekomst, der følger med aldring. Degenerativ disksygdom kan udvikle sig på ethvert niveau af rygsøjlen, men er mest almindelig i cervikale og nedre lændeområder.

klinisk Relevant anatomi

lumbal DDD er en tilstand, der måske er en årsag til lændesmerter, som skyldes sameksistensen af to forskellige tidsskalaer, den langsomme dynamik i diskdegeneration og den hurtige dynamik i smerte gentagelse.

lumbal DDD kan også indebære udstrålende smerter fra beskadigede diske i rygsøjlen. En lændehvirvelsøjle fungerer som en støddæmper mellem to hvirvler og gør det muligt for leddene og rygsøjlen at bevæge sig let. Den ydre region af disken, ringfibrose, omgiver den bløde indre kerne af disken, nucleus pulposus. Spinal diske gennemgår degenerative ændringer som vi alder, men ikke alle vil have symptomer som følge af disse ændringer. Neural inflammation er en sådan mulig årsag til smerte. Når den ydre del af disken brister, kan den indre kerne lække ud og frigive proteiner, der irriterer det neurale væv. En anden årsag er, når diske ikke længere kan absorbere stress, hvilket fører til unormal bevægelse omkring rygsøjlen og får rygmusklerne til at krampe, når de forsøger at stabilisere rygsøjlen. I nogle tilfælde kan segmentet falde sammen, hvilket forårsager nerverotkomprimering og radiculopati. Smerter reduceres ofte med tiden, når de inflammatoriske proteiner forsvinder, og diskens sammenbrud sætter sig i en stabil position.

Degenerative Disc Disease menes at begynde med ændringer i annulus fibrose, intervertebral disc og subchondral knogle. Degenerationsprocessen er opdelt i tre klassifikationer: tidlig dysfunktion, mellemliggende ustabilitet og endelig stabilisering.

• tidlig dysfunktion er starten på degenerative ændringer, der kan forekomme så tidligt som 20 år gammel.
• mellemliggende ustabilitet klassificeres ved en løsnelse af ringfibrose, som kan forårsage lændesmerter.
• endelig stabilisering er, hvor fibrose udvikler sig i de bageste strukturer og osteofytter dannes. Smerter og bevægelse falder begge.

Epidemiologi/etiologi

degenerativ disc disease er ret almindelig, og det anslås, at mindst 30% af mennesker i alderen 30-50 år gamle vil være i stand til at har en vis grad af diskplads degeneration, selvom ikke alle vil have smerter eller nogensinde modtage en formel diagnose. Smerten er ofte forårsaget af simpel slitage som en del af den generelle aldringsproces. Det kan også være som følge af en vridningsskade på nedre ryg.

processen, der fører til DDD, begynder med strukturelle ændringer. Annulus fibrose mister vandindhold over tid, hvilket gør det mere og mere ubøjeligt mod de daglige belastninger og stammer placeret på rygsøjlen. Tabet af overholdelse i skiverne bidrager til, at kræfter omdirigeres fra de forreste og midterste dele af facetterne til det bageste aspekt, hvilket forårsager facetartritis. Hypertrofi af hvirvellegemerne ved siden af den degenererende skive resulterer også. Disse overvækst er kendt som benede sporer eller osteofytter.

Characteristics/Clinical Presentation

DDD commonly occurs with other diagnoses such as:

• idiopathic low-back pain
• lumbar radiculopathy
• myelopathy
• lumbar stenosis
• spondylosis
• osteoarthritis
• zygapophydeal joint degeneration

Activities that typically increase pain include:

• siddende i længere perioder
• roterende, bøjning eller løft

aktiviteter, der typisk mindsker smerter, inkluderer:

• hyppige ændringer i positioner
• liggende
• forbliver aktive

differentialdiagnose

mennesker med DDD vil ofte have lændesmerter med forskellige sværhedsgrader mellem individer. Smerter er ofte kroniske, men kan også være akutte ved kroniske med forskellige episoder af forværring

der er forskellige grader af ringformet forstyrrelse, der klassificeres i 5 karakterer. Disse kvaliteter differentieres ved hjælp af en kontrastmediuminjektion.

• grad 0: ingen forstyrrelse
• grad 1: kontrastmediet passerer ind i bruskendepladen gennem en tåre
• grad 2: kontrastmediet strømmer ind i den benede endeplade
• grad 3: kontrastmediet kommer ind i den cancelløse knogle af ryghvirvel under endepladen
• Grad 4: kontrastmediet lækker fuldstændigt i den cancelløse knogle.

diagnostiske procedurer

Provokationsdiskografi er en diagnostisk test for at identificere en smertefuld disk. For at evaluere graden af forstyrrelse anvendes en kombination af diskogram og CT-scanning efter Diskografi. Røntgenfund kan også bruges til at diagnosticere DDD. Anterior-Posterior og lateral udsigt tages, hvor der er tilstedeværelse af osteofytter, indsnævring af diskens ledrum eller et “vakuumskilt”.

Outcome Measures

ingen af litteraturen har rapporteret et ensartet system af outcome measures. Den mest almindelige form for resultatmål for DDD er Osvestry Disabilty indeks (ODI) i kombination med andre former for resultatmål, såsom: Kort formular 36 (eller sf-12) spørgeskema, selv-tempo gåtur, tidsindstillet up-and-go test (slæbebåd), visuel analog skala (VAS) og Roland-Morris handicapindeks (RMDI) .

Carreon fandt ud af, at Osvestry-Handicapindekset er et godt primært resultatmål for lumbal fusion og ikke-kirurgiske indgreb for forskellige symptomatiske degenerative rygsygdomme, selvom der er behov for yderligere forskning.

undersøgelse

patientens historie er et værdifuldt værktøj til at identificere den intervertebrale skive som den nociceptive kilde. Patienter kan have en historie med kroniske lændesmerter såvel som symptomer i glutealområdet og stivhed i rygsøjlen, som forværres med aktivitet og ømhed ved palpation over det involverede område.

humør-og angstlidelser er forbundet med neurologiske underskud og ses mere almindeligt hos patienter med lændehvirvel eller cervikal skiveherniation end hos dem uden herniation. Der blev dog ikke påvist noget forhold mellem smertens sværhedsgrad og humør-eller angstlidelser. Disse lidelser kan diagnosticeres ved hjælp af den strukturerede kliniske samtale i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

MR er den mest almindeligt anvendte metode til specifikt at vurdere degeneration af intervertebral disk. Baseret på protontæthed, vandindhold og kemisk miljø viser MR diskhydrering og morfologi. Pfirrmann et al udtænkt et klassificeringssystem til diskdegeneration baseret på MR-signalintensitet, skivestruktur, skelnen mellem kerne og ring, og skivehøjde. Dette nyttige klassificeringssystem er blevet accepteret og anvendt klinisk.

det modificerede system består af 8 grader til degenerering af lændeskiven. Sagittale T2-vægtede billeder blev brugt til klassificering, da de giver en omfattende opfattelse af skivestruktur og god vævsdifferentiering. De 8 karakterer repræsenterer en progression fra normal disk til svær diskdegeneration med Grad 1 svarende til ingen diskdegeneration og Grad 8 svarende til degeneration i slutstadiet. Ud over 8-klassetabellen er der også et billedreferencepanel.

medicinsk behandling

den foretrukne behandlingsprotokol for patienter med kroniske lændesmerter som et resultat af diskdegeneration er konservativ styring af fysioterapi og medicin.

konservativ behandling omfatter hvile, tilstrækkelig stimulering til motoraktivitet, regelmæssig fysisk aktivitet, muskelforstærkning, smertestillende medicin, fysioterapi, rehabiliteringsprogrammer og livsstilsjusteringer, såsom vægttab.
medicin såsom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) og acetaminophen (f. eks. Tylenol) hjælpe patienter til at føle sig trygge nok til at engagere sig i deres regelmæssige aktiviteter. Stærkere receptpligtig medicin såsom orale steroider, muskelafslappende midler eller narkotiske smertestillende medicin kan også bruges til at håndtere intense smerteepisoder på kort sigt, og nogle patienter kan drage fordel af en epidural steroidinjektion. Epidural steroid injektioner kan give lændesmerter lindring ved at levere medicin direkte til det smertefulde område for at mindske inflammation.

succesfulde resultater er blevet demonstreret ved dyreforsøg med mesenkymale stamceller. Kirurgisk indgreb inkluderer skiveartroplastik og lændehvirvelsøjlefusion for at reducere de kroniske lændesmerter.

enheden til Intervertebral assisteret bevægelse (DIAM) er en anden mulighed for kirurgisk behandling til behandling af DDD. DIAM er en polyester indkapslet silikone interspinøs dynamisk stabiliseringsindretning, der kan aflæse den forreste søjle og genoprette den bageste søjles funktionelle integritet. Denne enhed er designet til bevarelse af den funktionelle spinal enhed.

i tilfælde, hvor patienter ikke reagerer på ikke-kirurgisk behandling, er en lumbal Total disc replacement (TDR) en mulighed. Patienter, der præsenterede med symptomatisk lumbal DDD på et niveau, der har svigtet mindst 6 måneders ikke-kirurgisk behandling, blev tilfældigt allokeret til behandling med en undersøgende TDR-enhed (også kaldet: TDR activL-enhed) eller FDA-godkendte kontrolenheder. Efter 2 års forskning anses disse enheder for at være sikre og effektive til behandling af symptomatisk lumbal DDD.

fysioterapi ledelse

et af hovedmålene med fysioterapi er at reducere smerte. Der anvendes forskellige fysiske modaliteter, herunder varme-og koldapplikation, trækkraft, rygmarvsmanipulationer , træningsprogrammer og elektrisk stimulering såsom ‘TENS’ og ‘pulserende radiofrekvens (PRF)’ behandling og livsstilsændringer (f.eks. vægttab, rygestop). Blandt træningsmetoder er ubelastede bevægelsesfacilitationsøvelser af Mckencie, kerneforstærkning og kernestabiliseringsøvelser alle effektive til smertereduktion for degenerativ skivesygdom.Spinal manipulationer er traditionelt blevet brugt til at lindre lændesmerter, men virkningerne er generelt kun midlertidige. HVLA (høj hastighed, lav amplitude) er en manipulation, der inkluderer mange forskellige teknikker og kan involvere foreløbig forberedelse af leddet og dets omgivende væv ved hjælp af strækning, assisteret bevægelse og andre metoder. Belastninger, både kræfter og øjeblikke, påføres leddet, og det flyttes til sin ende af frivillig bevægelse. En impuls påføres derefter, den effektive belastning er summen af kræfter, der påføres af terapeuten, med de inertielle kræfter, der genereres af bevægelsen af kropssegmenter, og de internt genererede spændinger fra klientmuskelreaktioner.

denne teknik kan straks forbedre selvopfattet smerte, spinal mobilitet i bøjning og hoftefleksion under den passive SPEJLREFLEKSTEST, men Paige et al rapporterede kun moderate forbedringer i smerte og med (forbigående) mindre muskuloskeletale skader før Spinal Manipulationsterapi (SMT) kan betragtes som en behandlingsmulighed, patienter med LBP skal screenes for mulig alvorlig patologi. Der er to grunde til dette: nogle forhold, såsom en brud, påvirker rygsøjlens mekaniske integritet og ville gøre SMT klart farlig. Under andre forhold, manglende anerkendelse af tilstanden forsinker påbegyndelsen af mere passende pleje. For eksempel er tidlig påvisning og behandling af spinal malignitet vigtig for at forhindre spredning af metastatisk sygdom og udvikling af yderligere komplikationer såsom rygmarvskomprimering. Anvendelse af SMT med tilstedeværelsen af eventuelle røde flag betragtes som kontraindikationer for SMT, indtil yderligere undersøgelse har udelukket andre patologier.

kernestabilitet
styrketræning sigter mod at forbedre kernestabiliteten ved at styrke og forbedre koordinationen mellem mave-og rygmusklerne. Stabiliseringsøvelser øger patientens evne til at modstå højere belastninger i degenerative diske. Dette er et nøgleelement til forebyggelse og behandling af skade, da muskelvæv reduceres med en hastighed på 1 kg/år efter 40 år. Et posterior dynamisk stabiliseringsprogram vil have resulteret i en signifikant forbedring af smerte og handicap. Træningsøvelser udført 1-3 gange om ugen reducerer smerter og bør fortsættes, når smerten er aftaget, og patienter er i stand til at vende tilbage til deres job og hobbyer/aktiviteter og er i stand til at ophøre med brugen af smertestillende midler.

øvelser udføres for at reducere smerte og for at sikre stabilitet ved at styrke hofteforlængere, hoftefleksorer, abdominale muskler og sacrospinalis muskler. Andre vigtige øvelser inkluderer indgreb i bækkenmuskulaturen for at gendanne kropssymmetri, såsom rygforlængere og mavemuskler. Vilhelms-metoden antyder strækning af rygforlængerne og styrkelse af mavemusklerne for at lindre noget af det tryk, der er placeret på lændehvirvelskiverne.

prøveeksempler på Vilhelms bøjningsøvelsesplan er:

• bækkenhældning – liggende på ryggen med bøjede knæ, ryggen presses ned i gulvet og holdes i denne position i op til 10 sekunder.

• enkelt eller dobbelt knæ til bryst – liggende på ryggen med bøjede knæ, man trækkes op til brystet og holdes i op til 10 sekunder. Dette kan gøres med et eller to knæ ad gangen.

• delvis sit-up – startende i en bækkenhældningsposition løftes skuldrene derefter fra gulvet. Dette holdes i 2-10 sekunder for hver gentagelse

• knebøj – udført korrektlt, dette er en god samlet øvelse for hele kroppen og bagagerummet kontrol rekruttering og lavere ryg styrke.

In combination with these exercises core stability exercises are recommended. Exercises to facilitate and engage the transversus abdominis are key to creating a stable base for performing other exercises, including strength exercises.

Exercises can be progressed onto: curl ups, side plank, prone plank, bridging and performing alternated leg and arm raises in a four point kneeling position. Dette kan udvikles til at hæve modsatte arm og ben på samme tid. Under disse øvelser skal rygsøjlen holdes i en neutral position uden kompenserende bevægelser, og bækkenet bør ikke vippe. Balance-og koordinationsøvelser, der er relevante for en persons sport, kan også tilføjes i programmet.

hos patienter med degenerativ disksygdom anbefales det også at tilføje adfærdsterapi til behandlingsprogrammet på grund af sygdommens psykologiske virkninger, da patienter kan forbinde den konstante smerte og Term degeneration med ryggen bliver stadig svagere, denne yderligere terapi har vist sig at give bedre resultater. Disse fejlagtige tanker fremkalder ofte en frygt for bevægelse og kan føre til undgåelse af bevægelser i rygsøjlen. Uddannelse og rådgivning kan også forbedre patientens overholdelse, hjælpe dem med at overvinde deres frygt og være tilpasningsdygtige med deres mestringsstrategier. At forblive aktiv og fysisk træning vil ikke have negative virkninger på deres rygsøjler, og at udføre aerobe øvelser med lav påvirkning er faktisk gavnligt for rygsøjlen, hvilket øger strømmen af næringsstoffer og blod til rygmarvsstrukturer og mindsker trykket på de intervertebrale skiver. Langvarige enkeltstillinger bør også undgås, hvor det er muligt. Rygpleje er en livslang proces, og patienter bør opfordres til at forblive regelmæssigt aktive.

forlængelsesøvelser gives for at fortrænge trykket på diskene anteriorly. Nogle øvelser er:

• udhulning af ryggen
• oprettelse af en Sfinksstilling
• Gymnastikboldøvelser

fysiske terapier bør sigte mod at fremme heling i diskens periferi ved at stimulere celler, øge metabolittetransport og forhindre vedhæftning og genskade. En sådan tilgang har potentialet til at fremskynde smertelindring i skiveperiferien, selvom den ikke kan vende aldersrelaterede degenerative ændringer i kernen.

anvendelsen af laserterapi på lavt niveau er en yderligere mulig mulighed i den konservative behandling af diskogene rygsmerter med positive kliniske resultater med mere end 90% effektivitet, ikke kun på kort sigt, men også på lang sigt med varige fordele. I deres forskning gennemførte Ip og Fu tre behandlingssessioner om ugen over en 12 ugers periode. 49 af de 50 patienter havde signifikant forbedring i deres Handicapindeks score , men dette kræver mere forskning.

klinisk bundlinje

DDD er en er en tilstand, hvor de intervertebrale skiver mister højde og hydrering, og som et resultat er diskene ikke i stand til at udføre deres primære funktioner. Selvom den nøjagtige årsag til DDD er ukendt, menes det primært at være forbundet med aldringsprocessen. Den mest almindelige placering af denne proces er beliggende i de cervikale og nedre lændeområder i rygsøjlen.

diagnose er Via røntgen og for nøjagtigt at identificere den smertefulde disk anvendes en provokationsdiskografitest. Fælles resultatmål er Handicapindekset i kombination med spørgeskemaer som VAS og SF-36.

flere begreber medicinsk ledelse anvendes til behandling af DDD. Når smerter vedvarer på trods af indsats fra konservativ ledelse, kan kirurgiske teknikker overvejes. Et par eksempler på kirurgisk behandling er:

• diam interspinøs spacer
• Disc arthroplasty
• lumbal spinal fusion
• Total disc replacement

den foretrukne behandlingsprotokol er imidlertid konservativ ledelse, der består af fysioterapi og smertestillende medicin. Formålet med fysioterapi er at reducere smerte, at forbedre den samlede styrke og kernestabilitet og at informere og rådgive patienten om sygdommen, så det effektivt kan klare sig selv på lang sigt.

1. Goel, A. P., Vang, E. J. og Bicket, M. C., 2020. Degenerativ Disc Sygdom. I Rygsmerterpleje (s.181-188). Springer, Cham.
2. medicinske nyheder i dag. Alt om degenerative disc sygdom. Tilgængelig fra: https://www.medicalnewstoday.com/articles/266630#diagnosis(adgang til 19. maj 2020)
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Peng B., Patofysiologi, diagnose og behandling af diskogene lændesmerter, verden J Orthop 2013 April 18; 4(2): 42-52
4. Dr. Vanaclocha V., Et al., Degeneratieve seekte van het disc, Clinica Neuros Neurochirurgie, 2010fcklr (http://neuros.net/nl/algemene_degenerative_ziekte_van_disc.php)
5. 5.0 5.1 McCormack BM, Viinstein PR. Cervikal spondylose. Opdatering. Vestj Med 1996; 165 (1-2): 43-51
6. Chang-jiang et al.; Disc degeneration indebærer lændesmerter; teoretisk biologi og medicinsk modellering (2015)
7. Spine-health, Degenerative Disc Disease Health Center, http://www.spine-health.com/conditions/degenerative-disc-disease (adgang til 18-05-2016)
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Dutton M. ortopædisk undersøgelse, evaluering og Intervention. 2. udgave. København, Danmark: København; 2008.
9. Ullrich, P. F. (2006 11 6). Lumbal Degenerative Disc Sygdom. Hentet 06 02, 2009, fra degenerativ disksygdom: http://www.spine-health.com/conditions/degenerative-disc-disease/lumbal-degenerativ-disc-sygdom
10. 10.0 10.1 O ‘ Halloran DM, Pandit AS. Tissue-engineering tilgang til regenerering af intervertebral disc. Væv Eng 2007; 13 (8):1927-1954.
11. 7SecretsMedical. Degenerativ Disc Sygdom. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=UTBrVj7F6kI
12. 12.0 12.1 Thompson, J. C. MD. Netters koncise Atlas over ortopædisk anatomi. (2002) Saunders Elsevier. s.36-7
13. Bono, C. M., & Lee, C. K.; kritisk analyse af tendenser inden for Fusion for degenerativ Skivesygdom i løbet af de sidste 20 år: indflydelse af teknik på Fusionshastighed og klinisk resultat; Rygsøjlevolumen; 2004; vol. 29; p455-463.
14. Malhar N. Kumar, F. J. (2001); langsigtet opfølgning af funktionelle resultater og radiografiske ændringer på tilstødende niveauer efter Lumbal spine fusion for degenerativ disc disease; European Spine Journal volume 10; p309-313.
15. LY Carreon, S. G.; Fusion og ikke-kirurgisk behandling af symptomatisk lumbal degenerativ sygdom: en systematisk gennemgang af Osvestry Handicapindeks og MOS Short Form-36 resultater; the spine journal; 2007
16. Kayhan F, Albayrak Geser I, Kayhan a, Kiti Karrus S, G Karsten M. Humør – og angstlidelser hos patienter med kronisk lændesmerter og nakkesmerter forårsaget af skiveudbrud. Int J Psykiatri Clin Pract. 2015 November 2: 1-5.
17. Pfirrmann, Metsdorf A, Janetti M, et al. Magnetisk resonans klassificering af lumbal intervertebral disc degeneration. Spine 2001;26: 1873-8
18. 18.0 18.1 Griffith JF et al; modificeret pfirrmann-klassificeringssystem til degeneration af lumbal intervertebral skive; rygsøjle (Phila Pa 1976). 2007 Nov 15;32(24):E708-12.
19. O ‘ Halloran DM, Pandit AS. Tissue-engineering tilgang til regenerering af intervertebral disc. Tissue Eng 2007; 13(8):1927-1954.
20. 20.0 20.1 20.2 Drasin D., Rosner J., Avalos P., Acosta F., stamcelleterapi til degenerativ disksygdom, fremskridt inden for ortopæd, volumen 2012, 8PG
21. uvandloo. Dr. Spine, Stuart McGill. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=033ogPH6NNE
22. Phillips F. M., Slosar P. J., Youssef J. A., Andersson G., Papatheofanis F., Lumbal spine fusion for kroniske lændesmerter på grund af degenerativ skivesygdom, SPINE Volume 38, Nr 7, Pp. E409-E422, 2013
23. Jean Taylor, M., Patrick Pupin, M., Stephane Delajou, M., & Sylvain Palmer, M.; enhed til Intervertebral assisteret bevægelse: teknik og indledende resultater; Neurosurg fokus; 2007; p1-22.
24. Garcia R, Yue JJ, Blumenthal S, Coric D, Patel VV, Leary SP, Dinh DH,Fcklrbuttermann GR, Deutsch H, Girardi F, Billys J, Miller LE. Lumbal Total Discfcklrerstatning for diskogene lændesmerter: to-årige resultater af Activl multicenter randomiseret kontrolleret IDE klinisk forsøg. Rygsøjlen (Phila Pa 1976). 2015 Nov 27 (2b)
25. Beattie P. nuværende forståelse af lumbal intervertebral disc degeneration: en gennemgang med vægt på ætiologi, patofysiologi, og lumbal magnetisk resonans billeddannelse fund. fckLRJOSPT 2008; 38 (6):329-340 (bevisniveau 1b)
26. Jang Y. biologisk behandling af degenerativ disksygdom: implikationer for området Fysisk Medicin og rehabilitering. Am J Phys med Rehabil 2008, fckLR87(9): s.694-702
27. Mira SK, Deyo RA. Systematisk gennemgang af randomiserede forsøg, der sammenligner Lændefusionskirurgi med ikke-operativ pleje til behandling af kroniske rygsmerter. Rygsøjlen 2007; 32(7): 816-823
28. Rohof O., Intradisk pulserende radiofrekvensapplikation efter provokerende Diskografi til håndtering af degenerativ disksygdom og konkordant smerte: en pilotundersøgelse, Smertepraksis, 2012, bind 12, udgave 5, Pg 342-349
29. Hang Y, An HS, Tannoury C, Thonar EJ, Freedman MK, Anderson DG. Biologisk behandling for degenerativ disksygdom: implikationer for området fysisk medicin og rehabilitering. Am J Phys Med Rehabil. 2008 Sep;87
30. lade SC, Keating JL: Ubelastet bevægelsesfacilitationsøvelse sammenlignet med ingen motion eller alternativ terapi på resultater for mennesker med uspecifik kronisk lændesmerter: en systematisk gennemgang. J manipulerende Physiol Ther 2007; 30: 301-11
31. JJ Triano et al, “brug af kiropraktik manipulation i lumbal rehabilitering”, Journal of RehabilitationResearch and Development, 1997. “kortvarig effekt af Rygmarvsmanipulation på smerteopfattelse, Spinal mobilitet og genopretning i fuld højde hos mandlige forsøgspersoner med degenerativ disksygdom: En randomiseret kontrolleret Tria ” l, Amerikansk kongres for rehabiliteringsmedicin, 2014
32. Paige NM, Miake-Lye IM, Booth MS, Beroes JM, Mardian AS, Dougherty P, Branson R, Tang B, Morton SC, Shekelle PG. Forening af Spinal manipulativ terapi med klinisk fordel og skade for akut Lændesmertersystematisk gennemgang og metaanalyse. JAMA. 2017;317(14):1451-1460 randomiseret klinisk forsøg med lumbal instrumenteret Fusion og kognitiv Intervention og øvelser hos patienter med kronisk lændesmerter og diskdegeneration. Rygsøjlen 2003; 28 (17):1913-1921
33. 35.0 35.1 35.2 Beattie P. nuværende forståelse af lumbal intervertebral disc degeneration: en gennemgang med vægt på etiologi, patofysiologi og lumbal magnetisk resonansbilleddannelse fund. 2008; 38(6):329-340
34. Adam g et al., styrketræning i behandlingen af degeneration af lumbal sektion af rygsøjlen, Annaler for landbrugs-og Miljømedicin, bind 20, nr. 2, 203-205, 2013
35. Sagra A., Et al; Prospektiv undersøgelse af et nyt dynamisk stabiliseringssystem til behandling af degenerativ diskopati og ustabilitet i lændehvirvelsøjlen, Eur Spine J, 2012, 21, suppl 1: S83-S89
36. Canbay S., Et al., Posterior dynamisk stabilisering til behandling af patienter med lumbal degenerativ skivesygdom: langsigtede kliniske og radiologiske resultater, Tyrkisk neurokirurgi 2013, vol. 23, nr. 2, 188-197
37. 41.Styrketræning i behandlingen af degeneration af lændesektionen af rygsøjlen, Annaler for landbrugs-og Miljømedicin, bind 20, nr.2, 203-205, 2013
38. Johnson Olubusola E. terapeutiske øvelser i håndteringen af ikke-specifikke lændesmerter, lændesmerter, ISBN: 978-953-51-0599-2, 2012
39. Lee M., virkningerne af kernemuskelfrigivelsesteknik på lændehvirvelsøjlen deformation og lændesmerter.J Phys Ther Sci.;27(5):1519-22, 2015
40. Mircea Moldovisk, terapeutiske overvejelser og genopretning i lændesmerter: Timisoara Physical Education and Rehabilitation Journal. Bind 5, udgave 9, 2012
41. 43.0 43.1 43.2 AKUTHOTA V., Kernestabilitetsøvelsesprincipper Akuthota, Curr. Sport Med. Rep., Vol. 7, No. 1, s.39y44, 2008
42. COSIO-LIMA, effekter af Physioball og konventionelle gulvøvelser på tilpasninger i den tidlige fase i ryg-og Mavekernestabilitet og Balance hos kvinder. J Styrke Cond Res. 17 (4): 721-5. 2003
43. Mira SK, Deyo RA. Systematisk gennemgang af randomiserede forsøg, der sammenligner Lændefusionskirurgi med ikke-operativ pleje til behandling af kroniske rygsmerter. Rygsøjlen 2007; 32(7): 816-823
44. Adams MA, Stefanakis M, Dolan P. helbredelse af en smertefuld intervertebral diskfcklrbør ikke forveksles med reverserende diskdegeneration: implikationer forfcklrfysiske terapier til diskogene rygsmerter. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010fckLRDec; 25 (10): 961-71.
45. Ip D, Fu NY. Kan uhåndterlige diskogene rygsmerter styres ved lavniveau laserterapi uden brug af operativ indgreb? J Pain Res. 2015 26. Maj;8:253-6
46. Hrabalek L, Machac J, Vaverka M. diam spinal stabiliseringssystem til behandling af degenerative sygdomme i lumbosacral rygsøjlen. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca. 2009 oktober; 76 (5): 417-23.
47. Bruneau a, Anderson KM, Lim r, lange EC, Carls T, Trieu HH, opfindere; Orthopedic Inc, erhverver. Interspinøs procesbøjle. USA patent US 8,105,357. 2012 31.Januar.